1、危重患者病情评估信息的获取 安医大一附院重症医学科 徐凤玲主要内容一、相关概述二、危重患者病情评估信息的获取一、相关概述（一）“危重病人” 生命体征不稳定、病情变化快、两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭，机体内任何微小的变化均可导致器官功能不可逆的损害，甚至死亡。 物理效应：能量的叠加，依次推倒，势不可挡！ 多米诺骨牌效应（二）“危重病人护理” 为有生命危险或潜在生命危险的患者提供高水平的密切监测和连续性的治疗及护理。（三）危重病人特点 1、病情变化隐匿、渐进致快速发展，病情危重发病急、预 后难预料 2、主要矛盾与次要矛盾随时转换 3、局部病变到全身病变 4、单脏器到多脏器功能障碍一、相
2、关概述没有突然的病情变化只有突然发现的病情变化危重病人？病情的观察、病情的观察、监测和评估监测和评估抢救的配合与实施抢救的配合与实施治疗方案的执行治疗方案的执行专科护理和专科护理和基础护理的实施基础护理的实施病人和家属的健康病人和家属的健康宣教与沟通宣教与沟通护理文书的书写护理文书的书写 危重患者病情观察与评估的意义： 1、是保证护理质量和护理安全的重要方面 2、护士职责所在 3、优质护理的体现 4、护理专业专科化发展的需要l病情的观察和监测对护士的要求： 1、要有主动观察、监测、判断、评估的意识 2、要有观察、监测、判断、评估危重患者病情变化的能力 （扎实的专业知识和获取专业知识的能力） 3
3、、掌握危重患者病情监测、判断、评估的方法 4、要有持续、动态观察、评估患者病情的观念和全面、系统体现“整体护理”的理念 危重患者病情评估信息如何获取？二、危重患者病情评估信息的获取 可以从以下几个方面获取信息：（一）对危重病人各系统进行全面的观察（二）对危重患者实施快速评估获得信息（三）从医疗评估来获取危重患者的评估信息（一）对危重病人各系统进行全面的观察如何对危重患者实施全面系统的评估：系统评估 “ABCDE”法u气道(airway)u呼吸(breathing)u循环(circulation)u神经损伤(disability)u全身评估(包括内环境)(exposure )A 气道(airwa
4、y)的评估：1、自然气道：气道梗阻的体征：u 打鼾u 喘鸣u 吸气性呼吸困难u 辅助呼吸肌参与运动异常呼吸音：u 鼾声呼吸u 蝉鸣样呼吸（喉头水肿、异物）发绀的表现2、人工气道：u 深度u 位置u 固定的情况u 气囊充盈情况u 通畅度u 痰液量及颜色、性状u呼吸音：u是否对称u异常呼吸音u强弱改变B B 呼吸 (breathing)的评估：1、自主呼吸：频率异常：u过速u过缓节律异常：u潮式呼吸u间断呼吸u点头样呼吸（呼吸中枢衰竭）u叹息样呼吸幅度异常：u深度呼吸u浅快呼吸呼吸音异常：u增强、减弱u干、湿性啰音形态异常：u胸式呼吸改变（胸、肋骨骨折）u腹式呼吸改变（腹腔内巨大肿瘤）2、机械通气
5、（有创、无创）：呼吸音：u 是否对称u 强弱u 异常呼吸音人机协调性：呼吸机模式及参数的设置：氧合的情况：3、动脉血气监测指标：u PH： 7.35-7.45u PaO2： 80-100mmHgu PCO2： 35-45mmHgu SO2： 95-99%u HCO3-：243mmol/Lu BE： 03mmol/LuLAC: 1.5mmol/L C 循环(circulation)的评估 1、动脉血压（1）无创血压监测：u血压的高低u血压高低与基础血压的对比：低于基础血压的20%应考虑患者存在低血压，特别是高血压患者、老年患者。u没有监测的情况下，有效而迅速地判读血压方法： 触及桡动脉搏动SBP
6、 80mmHg 触及股动脉搏动SBP 70mmHg 触及颈动脉搏动SBP 60mmHguMAP（平均动脉压） 是一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值 约等于舒张压加1/3脉压: MAP=DBP（舒张压）+1/3 PP（脉压） 监测平均动脉压（MAP）的临床意义： 反应血管的阻力、弹性及组织灌注水平（2）有创血压监测u直接动脉压监测（ABP）:直接、连续、动态、准确u肺动脉漂浮导管（Swan- Ganz 导管）：曾经是临床血流动力学监测的金标准。 优势可以监测PCWP(肺毛细血管嵌压)LAP ( 左房压) LVEDP( 左室舒张末压) LVEDV(左室舒张末容量)=前负荷来通过压力指标来反映容
7、量状态。 PICCO-脉搏指示连续心输出量 是一种简便，微创，高效率的，对重症病人主要血流动力学参数进行检测的工具。利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，进一步的测量血液动力监测和容量管理，PICCO实现了从压力监测到容量监测的革命性转变！ PICCO（脉搏指示连续心输出量）监测：S心输出量 COS全心舒张末期容积 GEDVS胸腔内血容量 ITBVS血管外肺水EVLWS肺血管通透性指数 PVPIS心功能指数 CFIS全心射血分数 GEFS连续心输出量 PCCOS 动脉压 APS 心率 HRS 每搏量 SVS 每搏量变异 SVVS 脉压变异 PPVS 系统血管阻力 SVRS 左心室收缩力指数
8、 dPmaxu PICCO（脉搏指示连续心输出量）监测：可以监测以下参数：正常值正常值ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10 %GEF25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mmHgSVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m * not available in the USA (p 63)2、中心静脉压（CVP）：5-10cmH2Ou低于5cmH2O: 提示
9、右心房充盈不佳或血容量不足（结合尿量、血压等综合判断）u高于10cmH2O： 提示右心功能不良或血容量超负荷（结合尿量、血压等综合判断）3、周围循环评估：u末梢温度u末梢颜色（苍白、紫绀）u毛细血管再充盈时间：23秒u尿量（少于17ml/h即为少尿）u红外线下微循环监测4、失血量（根据生命体征、末梢循环、引流液等进行 综合判断）u失血量在400ml以下，无自觉症状。u失血量在400ml以上；头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状u失血量在1200ml以上；四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，可伴有晕厥u失血达2000ml以上：晕厥、无尿、气短用休克指数来估计失血量:u休克指数=脉率/收缩压。u正常值为0.
10、58，表示血容量正常；u指数=1，大约失血8001200ml（占总血量20%30%；u指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）5、是否使用血管活性药物：u血管扩张剂： 硝酸甘油、 硝普钠、酚妥拉明等u血管收缩剂： 去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、阿拉明等 D 神经损伤(disability)的评估1、意识 嗜睡、意识模糊、 昏睡、 昏迷（浅昏迷、深昏迷）2、瞳孔 大小、对光反应、是否等大等3、颅内压4、GCS评分GCSGCS评分睁眼反应睁眼反应 得分得分 语言反应语言反应 得分得分 运动反应运动反应 得分得分自动睁眼自动睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 吩咐动作吩咐动作
11、6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错误回答错误 4 4 刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 只能说话只能说话 3 3 刺痛躲避刺痛躲避 4 4不睁眼不睁眼 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3 无语言无语言 1 1 刺痛强直刺痛强直 2 2 无反应无反应 1 1 轻度昏迷：轻度昏迷：13-14分；中度昏迷：分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：分；重度昏迷：3-8分分E 全身检查(包括内环境)(exposure )1、表情与面容：急性面容、贫血面容、二尖瓣面容2、皮肤粘膜：颜色、温 度、有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、弹性等3、饮食与营养：皮肤、毛发、皮下脂
12、肪、肌肉、食欲食量、进食后反应等4、姿势与体位：主动体位、 被动体位、 强迫体位、 端坐卧位等5、呕吐物与排泄物： 呕吐物的量、 性状、 气味、 伴随症状等6、睡眠： 睡眠的形态、时间， 有无难以入睡、 失眠、梦游等7、内环境：血、尿、粪常规、 电解质、 肝肾功能、 血糖血脂、 酸碱平衡等（二）对危重患者实施快速评估获得信息1、从以下方面实施快速评估： 体温(T) 脉搏(P) 呼吸(R) 血压(BP) 心率(HR) 血氧饱和度(SPO2) 血糖(GLU) 神志、瞳孔从以下方面实施快速评估：体温：低于35 或突然升高达39 脉搏： 60次/分或 140次/分，出现间歇脉或脉搏短绌等 呼吸：出现点
13、头样呼吸或叹息样呼吸血压：舒张压持续95mmHg以上或收缩压持续3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案u评分9分： 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。l呼吸频率l心率l氧饱和度（标注FiO2）l收缩压（标注舒张压）l体温l神经系统评估-GCS评分l尿量l毛细血管再灌注时间l皮肤颜色l血糖l指尖测血红蛋白l瞳孔l止痛药 Yes/Nol出汗Yes/Nol伤口渗出Yes/Nol足背动脉Yes/Nol静脉治疗Yes/Nol急性病容Yes/No（三）从医疗评估来获取危重患者的评估信息1、危重病人的各种病情评估表：l APACHE -评分系统l 其他病情危重程度判断和评分表APACHEAPA
14、CHE评估系统uAPACHE评估系统 急性生理学及慢性健康状况评分系统 (acute physiology and chronic health evaluation scoring system 即 APACHE) u是临床对危重患者进行病情严重程度及预后进行评估的重要工具APACHE评估系统 1981年由华盛顿大学研究中心年由华盛顿大学研究中心Knaus提出了提出了APACHE的原型，即的原型，即APACHE-评分，因其数据复杂，且受治疗因素影响较多，评分，因其数据复杂，且受治疗因素影响较多， 故不宜推广故不宜推广 Knaus1985修改提出了修改提出了APACHE- 评分评分（操作简单、
15、准确率较高，临床（操作简单、准确率较高，临床使用最为广泛）使用最为广泛） 1991年又提出了年又提出了APACHE- 评分（评分项目和参数、分值更加细化）评分（评分项目和参数、分值更加细化） APACHE- 刚提出不久，尚未广泛使用刚提出不久，尚未广泛使用发展过程：发展经历了 四个阶段：APACHE评估系统l APACHE- 评分：急性生理学及慢性健康状况评分系统:l由A、B、C三项评分组成，理论最高分71分，分值越高病情越重：lA项：急性生理学评分（APS），包含12项生理参数：直肠温度直肠温度血清钠血清钠平均动脉压平均动脉压血清钾血清钾心率心率血清肌酐血清肌酐呼吸频率呼吸频率红细胞比容红细
16、胞比容氧合作用氧合作用白细胞计数白细胞计数动脉血动脉血PHPH或或HCOHCOGCSGCS昏迷评分昏迷评分APACHE评估系统APACHE- 评分：B项：年龄评分：l44岁 0分；l45-54岁 2分；l55-64岁 3分；l65-74岁 5分；l75岁 6分APACHE评估系统APACHE- 评分：C项：慢性健康状况（CHS）：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍（肝、心血管、呼吸系统、肾长期透析）：l采用非手术或急诊手术者记5分l采用择期手术者记2分： APACHE-评分临床应用的方法：l采集危重患者入ICU或抢救开始后24小时内的相关参数（急性生理学参数、慢性健康状况参数、年龄）l利用AP
17、ACHE-评分系统软件将采集的参数信息输入至件内，自动计算得分并自动预测病死率5/19/2022APACHE -评分意义（分值与死亡风险关系）：l评分在15-20分以上属于高危患者l评分每增加5分，病死率呈显著增加l0-4分病死率约1.9%，5-9分，病死率上升至3.9%， 30-40分死亡率高达73%，35分以上病死率高达84%APACHE评估系统APACHE -评分的意义：l判断患者的预后l患者治疗过程中的动态评分有助于临床医生决定治疗的手段，强调及评价新疗法的价值及结果l评估患者需要继续治疗的时间其他危重病评分系统：lPSS 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测lSOFA 序贯器官衰
18、竭估计评分lCPIS 临床肺部感染评分lMODS评分系统2、病史、体格检查及各项专科的检查与检验 预见性思维是护士必备的护理理念，危重病人病情观察与评估是预见性思维在工作中的具体体现，扎实的基础和专科理论知识是对危重患者进行评估和实施护理措施的理论基础，准确、及时地观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供了依据，也为抢救危重病人赢得了宝贵的时间！参考文献1许秀娟 ,孟建标, 张庚. PICCO监测下的感染性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响.J.实用医学杂志,2012,28(7):1110-1112 2王博.英国早期预警评分（MEWS）评估急重症的临床应用研究进展.J中国急救医学,20
19、14(10)3任艺,邵旦兵,刘红梅. MEWS 评分 SCS 评分和 APACHE-评分在评估急诊危重患者预后中的作用,J中国急救医学 ,2013,33(8):711-7134李小寒,尚少梅. M基础护理学人民卫生出版社,第五版:229-2345毕清泉,李惠萍.M重症监护学.第二军医大学出版社,2007,66王春亭,王可富.M现代重症抢救技术.人民卫生出版社,2007,87Una Kyriacos, Jennifer Jelsma, Sue Jordan. Record Review to Explore the Adequacy of Post-Operative Vital Signs Monitoring Using a Local Modified Early Warning Score (Mews) Chart to Evaluate Outcomes. Plos One, 2014,9(1):e87320.
