1、2022-5-191第20章 利尿药Diuretics2022-5-192利尿药定义v是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。的排泄，从而使尿量增多的药物。2022-5-193v一一.常用的药物按它们的效能和作用部位分为三类：常用的药物按它们的效能和作用部位分为三类：v 1.高效利尿药高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。，如呋塞米等。v 2.中效利尿药中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠主要作用于远曲小管
2、近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。，如噻嗪类等。v 3.低效利尿药低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 充血性充血性心衰心衰药物药物中毒中毒高血压高血压各种各种水肿水肿利尿药利尿药 利尿药临床用途利尿药临床用途学习药物之前，学习药物之前，先复习生理内容，先复习生理内容，了解尿液生成的过程。了解尿液生成的过程。2022-5-196第一节第一节 肾的功能解剖肾的功能解剖( (一一) )肾单位的构成肾单位的构成2022-5-197(
3、(二二.).)滤过膜的构成滤过膜的构成基基膜膜白蛋白机械屏障：机械屏障：由滤过膜的三层组织各种网孔构成。由滤过膜的三层组织各种网孔构成。电学屏障：电学屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。肾小囊脏层足肾小囊脏层足细胞的足突细胞的足突毛细血毛细血管内皮管内皮细胞细胞2022-5-198 肾小球滤过：肾小球滤过： 血液流过肾小球时血液流过肾小球时, ,血浆中水分和小分子物血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成超滤液的过程。质通过滤过膜进入肾小囊形成超滤液的过程。第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能2022-5-199入球端：入球端：有效滤过压有效滤
4、过压=45(25+10) =10mmHg)0有滤液生成有滤液生成有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压= =（肾小球毛细血管血压（肾小球毛细血管血压囊内液胶体渗囊内液胶体渗 透压）透压）- -（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+ +肾小囊内压）肾小囊内压）2022-5-19102022-5-1911 肾小管和集合管的物质转运功能肾小管和集合管的物质转运功能一、肾小管和集合管中物质转运的方式一、肾小管和集合管中物质转运的方式分泌分泌重吸收重吸收1.1.肾小管和集合管的物质转运功能肾小管和集合管的物质转运功能2022-5-19121.1.近端小管近端小管 Na+、 Cl-、 H2O 70 在近端小
5、管重吸收在近端小管重吸收（1 1）近端小管前半段重吸收）近端小管前半段重吸收Na+、 Cl-机制机制 2022-5-1913近曲小管碳酸氢根离子的重吸收碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺2022-5-19141.1.部位部位: :仅限于近曲小管仅限于近曲小管( (尤其前半段尤其前半段) )2.2.机制机制: :继发性主动转运继发性主动转运 葡萄糖和氨基酸的重吸收葡萄糖和氨基酸的重吸收葡萄糖葡萄糖小小管管上上皮皮细细胞胞内内K+Na+管管周周膜膜泵泵载载体体2022-5-1915葡萄糖葡萄糖肾糖阈肾糖阈: :不出现尿糖的最高血糖浓度。不出现尿糖的最高血糖浓度。 正常值：正常值：1601
6、80mg/100ml葡萄糖的最大转运率葡萄糖的最大转运率: : 全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限。全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限。 正常值正常值：成人男性为成人男性为375mg/min 成人女性为成人女性为300mg/min渗透性利尿：葡萄糖和甘露醇为代表渗透性利尿：葡萄糖和甘露醇为代表2022-5-1916 升支粗段是升支粗段是NaCl在髓袢的主要部位，在髓袢的主要部位，且是主动转运：且是主动转运： Na+K+ 2 Cl-同向转运体同向转运体。呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸抑制抑制2.2.髓袢髓袢2022-5-19173.3.远端小管和集合管远端小管和集合管 约约12的的Na+和和Cl-
7、 以及不同量的水在远以及不同量的水在远曲小管和集合管重吸收，可随机体状况调节曲小管和集合管重吸收，可随机体状况调节其重吸收的量。其重吸收的量。 （1）远曲小管始段）远曲小管始段主动转运主动转运 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂抑制抑制2022-5-19182022-5-1919 第三节第三节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释 尿渗压血渗压尿渗压血渗压高渗尿高渗尿尿浓缩尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水 尿渗压血渗压尿渗压血渗压低渗尿低渗尿尿稀释尿稀释 如：大量输液、饮水如：大量输液、饮水多水多水正常尿液的渗透压：正常尿液的渗透压：501200mOsm/(KgH2O)202
8、2-5-1920一、尿液的稀释一、尿液的稀释1.1.稀释部位：髓袢升支粗段稀释部位：髓袢升支粗段2022-5-1921 尿浓缩决定于：尿浓缩决定于： 血液血液ADH的浓度的浓度 肾髓质渗透浓度梯度必备条件肾髓质渗透浓度梯度必备条件 髓袢的形态和功能特点髓袢的形态和功能特点 形成渗透浓度梯度的重要条件形成渗透浓度梯度的重要条件二、尿液的浓缩二、尿液的浓缩浓缩部位：远端小管和集合管浓缩部位：远端小管和集合管2022-5-19222022-5-1923肾髓质高渗透梯度形成及维持示意图肾髓质高渗透梯度形成及维持示意图2022-5-1924必备条件：肾必备条件：肾髓质渗透浓度梯度髓质渗透浓度梯度尿浓缩的
9、机制：尿浓缩的机制：小结：小结： 肾髓质组织高渗的形成：肾髓质组织高渗的形成： 外髓部外髓部是由是由NaClNaCl的主动重吸收形成的；的主动重吸收形成的； 内髓部内髓部是由是由尿素尿素和和NaClNaCl的被动重吸收形成的。的被动重吸收形成的。远端小管和集合管对水通透性远端小管和集合管对水通透性远端小管和集合管对水重吸收远端小管和集合管对水重吸收高渗尿高渗尿( (尿浓缩尿浓缩) )ADHADH机体缺水机体缺水/ /失水失水2022-5-1925 ADHADH作用机制作用机制V2A2022-5-1926v利尿药按照其作用部位分为： 1.1.碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药: :乙酰唑胺乙酰唑胺（低
10、效）（低效）2.2.渗透性利尿药渗透性利尿药:20%:20%甘露醇甘露醇、50%葡萄糖葡萄糖3.3.袢利尿药袢利尿药: :呋塞米、布美他尼、依他尼酸呋塞米、布美他尼、依他尼酸（高效）（高效）4.4.噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺（中效）（中效）5.5.留钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶等留钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶等（低效）（低效）2022-5-19272022-5-1928作用机制：作用机制： 1. 抑制抑制 CA 近曲小管上皮细胞近曲小管上皮细胞 H + 的产生减少的产生减少 H + - Na +交换减少交换减少 Na + 、水水重吸收减少。重吸收减少。 2.
11、抑制抑制眼睫状体上皮眼睫状体上皮细胞细胞和和CNS细胞中的细胞中的CA 减少减少房房水和脑脊液的产生。水和脑脊液的产生。碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺 2022-5-1929乙酰唑胺乙酰唑胺（抑制）（抑制）2022-5-1930乙酰唑胺临床用途：乙酰唑胺临床用途： 1. 1. 青光眼青光眼 2. 2. 高山反应脑水肿、肺水肿高山反应脑水肿、肺水肿3. 3. 癫痫小发作癫痫小发作 呋塞米 (速尿) furosemide 药理作用：1 .扩张全身静脉, 增加心衰病人全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。 2 .利尿作用迅速、强大、短暂（2小时）。 3 .扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)
12、。袢利尿药 loop diuretics2022-5-1932代谢特点：代谢特点：1.以原型经肾排泄，不在肾脏蓄积。以原型经肾排泄，不在肾脏蓄积。 2.静脉给药维持静脉给药维持6-8小时，静脉注射维持小时，静脉注射维持2小时。小时。2022-5-1933呋塞米呋塞米抑制抑制作用机制：作用机制：临床用途: 1. 各类严重水肿严重水肿（心、肝、肾、急性 肺水肿和脑水肿，口服或iv）2. 急慢性肾功能不全3. 加速毒物 排泄4. 急性高血钙、高血钾 不良反应1.1.水电解质紊乱水电解质紊乱 低血容量、低血钾、钠、镁。低血容量、低血钾、钠、镁。2. 2. 耳毒性耳毒性，合并使用氨基糖苷类更易发生，合并
13、使用氨基糖苷类更易发生，且可致永久性耳聋。且可致永久性耳聋。3. 3. 高尿酸血症高尿酸血症。2022-5-1936氢氯噻嗪 作用和机制： 1. 利尿：温和、持久 成人常用量：口服治疗水肿性疾病，每次 2550mg，每日12次，噻嗪类 thiazide 2022-5-1938噻嗪类作用部位噻嗪类作用部位和利尿机制和利尿机制噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂抑制抑制1. 各种原因引起的轻、中度水肿2. 高血压3. 尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者。 (PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 尿钙的排出)。 用途 抑制远曲小管和集合管细胞内的抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内磷酸二酯酶
14、活性，增加胞内 cAMP的含量，提高对水的通透的含量，提高对水的通透性。性。 不良反应 1. 水电解质紊乱2. 高尿酸血症 3. 高血糖 :抑制胰岛素分泌 4. 高血脂：升高LDL, 甘油三脂、胆固醇。5. 过敏反应 2022-5-1941留钾利尿药vA 螺内酯(安体舒通)vB 氨苯蝶啶2022-5-1942A.抗醛固酮利尿药螺内酯 spironolactone (安体舒通) Effect 1 . 利尿作用弱、慢、久2 . 体内Ald水平时，作用明显保钾利尿药 potassium-retaining diuretics 2022-5-1944机制： 与Ald竞争远曲小管和集合管上皮细胞内Ald
15、受体 Ald受体复合物的形成 产生Ald 相反的作用 排Na+ 、水，保K+。2022-5-1946螺内酯作用机制v Antisteron + ADS-R AIP(Aldosteron-induced-protein) Na+通透性 K+分泌 保钾排钠2022-5-1947螺内酯特点及用途v特点：留钾利尿，弱效、慢效弱效、慢效（口服后1天起效）、长效长效（2-4天达最大效果）。v用途：适用于醛固酮水平增高的水肿及 合用。 对肝硬化及肾病综合症水肿对肝硬化及肾病综合症水肿较好。 充血性心力衰竭充血性心力衰竭。2022-5-1948螺内酯不良反应v头痛、精神紊乱。v低钠血症、高钾血症（肾功能不全禁
16、用）v胃肠道反应。v性激素样作用。v二药化学结构不同,但Effect相似。 v Potassium sparing diuretics, 但并非通过对抗Ald，切除肾上腺的动物仍有效。抑制远曲和集合管Na+重吸收。vAmiloride 高浓度尚可抑制Na+ -H+交换和Na+ -Ca2+交换（antiporters) 。氨苯喋啶 triamterene阿米洛利 amiloride 2022-5-1950氨苯蝶啶氨苯蝶啶抑抑 制制2022-5-1951氨苯蝶啶作用作用特点：作用特点：1.1.抑制钠钾交换抑制钠钾交换，保钾排钠。，保钾排钠。2.2.弱效。弱效。3.3.可以使尿酸水平增高可以使尿酸水
17、平增高，与噻嗪类药合用时，需，与噻嗪类药合用时，需加用治疗痛风药物。加用治疗痛风药物。应用应用: :和高效、中效利尿药合用。和高效、中效利尿药合用。用法用量：用法用量： 口服：口服：1 1日日3 3次，次，1 1次次5050100mg100mg， 饭后服。饭后服。 不良反应：高钾血症、胃肠道反应等。不良反应：高钾血症、胃肠道反应等。2022-5-1952利尿药小结v利尿药：（Diuretics） 能作用于肾脏，增加电解质和水分的排出，使尿量增多的药物。作用机制：离子转运抑制剂。作用环节：抑制肾小管和集合管的重吸收。临床用途：水肿、高血压、尿崩症、高钙 血症等。 2022-5-1953利尿药的临
18、床应用v1、对因治疗，去除病因。v2、减少钠盐摄入:低盐或无盐饮食。v3、采用利尿药v4、补充蛋白质，升高血浆胶体渗透压。v一、心脏性水肿：强心苷为主要治疗药物，氢氯噻嗪辅助治疗。急性左心衰所致肺水肿使用呋塞米与留钾利尿药。2022-5-1954二、肾性水肿：肾炎、慢性肾炎、肾病综合症。v限盐、限水。v噻嗪类加留钾利尿药。v急性肾衰早期用高效利尿药。2022-5-1955三、肝性水肿：肝硬化v高效利尿剂容易引起水电解质紊乱，加重肝昏迷。 进食少、醛固酮分泌增多、利尿剂引起低钾，细胞进食少、醛固酮分泌增多、利尿剂引起低钾，细胞内钾外流补充，钾离子与外液钠离子、氢离子交换，内钾外流补充，钾离子与外液钠离子、氢离子交换，外液氢离子减少，促进氨进入血脑屏障，引起肝昏外液氢离子减少，促进氨进入血脑屏障，引起肝昏迷。迷。v一般先使用留钾利尿药加上氢氯噻嗪类。又称 脱水药 ，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。 iv后，1.不易通过毛细血管进入组织； 2.易经肾小球滤过； 3.不易被肾小管重吸收。 甘露醇（脑水肿、青光眼，预防急性肾功能衰竭等）。山梨醇 高渗葡萄糖 (脑水肿，急肺水肿）渗透性利尿药osmotic diuretics 2022-5-1957
