1、首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科李春盛一、对脓毒症的认识一、对脓毒症的认识l感染 InfectionInfectionl败血症 SepsisSepsis 脓毒症Infection OtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherSIRSBacteremiaSEPSISBone et al Chest 1992An inflammatory process in response to an insult Infection Trauma Burns1. Temperature:38 or 90 bpm3. Tac
2、hypnea: RR20 or PaCO212000/mm3 or 10% bands发热(T38.3C),低温(T90次/分,或大于不同年龄的正常心率的2个标准差,气促30次/分,意识状态改变,明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24h, 高糖血症(血糖110mg%或7.7mmol/L)无糖尿病史.已证明或疑似感染同时含有下列某些征象炎症指标:400010%;C反应蛋白正常2个标准差;降钙素原2个标准差.l定义为合并器官功能障碍的脓毒症.器官功能障碍可以通过Marshall评分系统或通过序贯性器官衰竭评估评分进行诊断.低氧血症(PaO2/FiO2300)急性少尿(尿量1.5或APTT60秒
3、)腹胀(无肠鸣音)血小板减少(PLT4mg/L或70mmol/L)l定义为:其他原因不可解释的,以低血压为特征的急性循环衰竭状态.l诊断标准: 收缩压90mmHg (在儿童40mmHg;平均动脉血压2S, 四肢厥冷或皮肤出花斑, 尿量少.1低血压(收缩压90mmHgMBP40mmHg.或按年龄下降2个标准差)2混合静脉SaO270%3心排指数3.5L/min/ml高乳酸血症(3mmol/L)l毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 脓毒症从病因、病理生理、病程改变、临床表现、器官受累到治疗措施方面都与MODS高度一致，脓毒症即MODS.二、脓毒症产生的困惑二、脓毒症产生的困惑 Sepsis早已有
4、之，过去用败血症或与其它器官感染重叠：明确感染炎症部位：肺炎、腹腔感染等.血培养阳性，但无明确感染灶有明确感染征象，但60血培养阴性明显增加： 美国75万人/年脓毒症，死亡25万人/年，全世界约1800万/年，平均每天死亡1.4万人.l抗生素滥用导致耐药菌株增加l人口老龄化，慢性疾病l免疫抑制药物应用l抗肿瘤药物应用l人工假体以及器官移植l治疗技术现代化：ICU、动静脉置管l免疫缺陷疾病：（AIDS、糖尿病、酒精中毒、营养不良）l难治疾病得到治疗, 次要问题上升为重要问题 “割韭菜”狭义：过去身体健康近期有炎症发应（SIRS）不明确感染灶但肯定是感染SIRS+感染 sepsis 严重sepsi
5、s septic shock MODS各种传染病、流行性出血热、各种传染病、流行性出血热、SARSSARS、肝炎、腮腺炎、寄、肝炎、腮腺炎、寄生虫病生虫病慢性基础性疾病合并感染：慢性基础性疾病合并感染：COPDCOPD、心衰合并肺部感染、心衰合并肺部感染、白血病合并肺部感染白血病合并肺部感染已明确感染疾病：肺炎、泌尿系感染、腹膜炎等已明确感染疾病：肺炎、泌尿系感染、腹膜炎等1.1.重症细菌感染重症细菌感染 继发继发 真菌感染真菌感染 继发继发 病毒感染病毒感染2001200220042008国际脓毒症国际脓毒症定义会议定义会议巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言拯救脓毒症拯救脓毒症脓毒性休克治疗指南脓毒性
6、休克治疗指南第第2版版拯救脓毒症拯救脓毒症严重脓毒症严重脓毒症/脓毒性休克治疗脓毒性休克治疗2008年国际指南年国际指南广义脓毒症病死率极高，因为所有广义脓毒症病死率极高，因为所有疾病最后均是感染：细菌、真菌、疾病最后均是感染：细菌、真菌、病毒或病毒或PCPPCP1.1.狭义脓毒症狭义脓毒症 死亡率？死亡率？三、脓毒症发病机制三、脓毒症发病机制l涉及到一系列全身整体反应涉及到一系列全身整体反应l基因易感性基因易感性l致病微生物作用的超强效应和抗体反应致病微生物作用的超强效应和抗体反应l炎症介质级联效应炎症介质级联效应l凝血机制、微循环状态和缺血凝血机制、微循环状态和缺血/ /再灌注损伤再灌注损
7、伤l机体植物神经机体植物神经- -免疫免疫- -内分泌调控内分泌调控l氧化应激反应氧化应激反应四、我们做的工作四、我们做的工作评分评分总人数总人数死亡人数死亡人数构成比构成比OR (95%CI)P value非非SIRS5477112.981.00SIRS 263810917.081.35(0.98-1.87)0.07SIRS 349613928.022.56(1.86-3.51)0.001SIRS 41386043.485.05(3.32-7.68)0.001 合计 1272 308 王雁王雁 李春盛李春盛 待发表待发表Sepsisn死亡死亡%OR (95%CI)P value否否63263
8、224124138.1338.131是是640640269 269 42.0442.042.32(1.50-3.46)0.001王雁王雁 李春盛李春盛 待发表待发表梅雪梅雪 李春盛李春盛 中国危重病急救医学中国危重病急救医学 2005；李毅贤李毅贤 李春盛李春盛 中华急诊医学中华急诊医学 2006；HRV指标正常对照组(n=30)非SIRS组(n=30)SIRS组(n=100)TF5034.301595.263322.551217.31 2064.561195.29* LF1460.90574.98913.98465.54 487.48290.80 HF1489.30786.62902.603
9、97.12 #894.70558.31 LF/HF1.260.400.940.32 0.590.30 PNN508.704.196.302.707.593.98SDNN144.4820.18119.4424.93 67.1028.37 SDNNI70.5416.0150.8812.93 32.9720.67 SDANN117.9420.5798.2430.15 49.9126.12 RMSSD77.3618.5244.199.03 #47.6727.68 HRV指标生存组（54例）死亡组（46例）t值PTF3122.671612.171452.87893.282.280.006LF740.30
10、298.73326.52171.40*2.580.012HF1315.72530.83608.80307.432.820.006LF/HF0.630.340.540.241.580.117PNN509.314.455.573.821.450.151SDNN78.2931.1755.4023.394.090.000SDNNI39.6321.6225.146.523.710.000SDANN52.5527.2446.8224.671.100.276RMSSD61.4620.8441.4014.252.920.004许丽许丽 李春盛李春盛 中华急诊医学中华急诊医学 2006；SIRS组组 100例例
11、 非非SIRS组组 50例例 对照组对照组 50例例 SIRS组中组中TT、APTT、DD、TM、PAI-1 均高于非均高于非SIRS组组 对照组对照组 （P0.05) PC、PS、TPA、PLT、FBG均低于非均低于非SIRS组及对照组组及对照组 （P0.05P0.05）DD、APTT、PAI-1与预后有显著相关与预后有显著相关 刘禹赓刘禹赓 李春盛李春盛 中华内科杂志中华内科杂志 2004结论：结论： SIRS时存在凝血系统功能紊乱，其表现为促凝时存在凝血系统功能紊乱，其表现为促凝物质增加，抗凝物质减少，纤溶抑制，物质增加，抗凝物质减少，纤溶抑制，DD和和PAI-1与与其预后呈负相关其预后
12、呈负相关 刘禹赓刘禹赓 李春盛李春盛 中华内科杂志中华内科杂志 2004组别组别N NBNPBNP（pg/mlpg/ml）cTNIcTNI（ng/mlng/ml）APACHE APACHE 非非SIRSSIRS36036064.664.6（23.4-228.523.4-228.5）0.050.05（0.01-0.220.01-0.22）9 9（6-146-14）SepsisSepsis327327188188（51.3-65051.3-650）0.070.07（0.03-0.240.03-0.24）1616（12-2012-20）SIRSSIRS313313380380（83.5-117083
13、.5-1170）0.090.09（0.04-0.570.04-0.57）1414（10-1910-19）陈云霞陈云霞 李春盛李春盛 中华内科杂志待发表中华内科杂志待发表lEICU EICU 重症脓毒症重症脓毒症5252例，分为例，分为 A A、B B组组lA A组组 对照组对照组 2828例例lB B组组 血必净治疗组血必净治疗组 2424例例l比较治疗前后凝血指标，比较治疗前后凝血指标，APACHE IIAPACHE II评评分，分，2828天死亡率天死亡率（一）两组患者治疗前后凝血参数的比较 凝血指标凝血指标 治疗前治疗前用药后用药后3天天用药后用药后7天天A组组 B组组A组组 B组组 A
14、组组 B组组 PLT 89.7536.81 97.6142.44 107.0845.37# 157.7220.67# 124.4275.24# 278.5315. 54# PT 17.542.54 16.533.13 15.143.21 13.224.12# 13.24 5.41# 12.34 0.94#TT 25.476.44 22.413.4522.744.5217.751.23#18.474.23#17.412.51Fbg 4.482.41 4.873.01 4.873.01 3.911.48# 3.281.14#3.971.21#APTT 35.515.46 35.214.4130.4
15、84.2531.4711.25#27.343.41#24.566.54#D-D 2.450.56 2.670.893.240.54 2.410.650.840.54#0.540.34# A A、B B组内比较，组内比较，P P 0.05 0.05； # # 与治疗前各组比较与治疗前各组比较, , P P 0.05 0.05（二）患者治疗前后血管内皮相关监测指标的比较 监测监测指标指标 治疗前治疗前用药后用药后3天天用药后用药后7天天A组组 B组组 A组组 B组组 A组组 B组组 VCAM181.7498.75 225.34175.14 230.30201.00 #287.22236.03 *#
16、329.75152.21 #204.06122.00 *ICAM 261.69134.76 236.95131.92 271.16120.35 234.81128.29 339.63105.81 #197.5182.82 *#VWF 234.6881.03 194.1872.47 201.3770.90 216.5599.08 #148.8084.19 225.7477.58 *#PAI-1 38.3417.91 39.9917.99 30.7017.52 39.4318.03* 19.0212.79 #42.2323.02 * A、B组内比较，P 0.05； # 与治疗前各组比较, P 0.
17、05（三）患者治疗前后抗凝血以及纤溶相关监测指标的比较 监测指标监测指标 治疗前治疗前用药后用药后3天天用药后用药后7天天A组组 B组组 A组组 B组组 A组组 B组组 TM4.192.99 4.101.11 3.362.36 5.745.06* 1.931.37# 5.974.30 #*AT-97.2314.73 97.2717.17 83.0318.42 #92.1018.03 #* 64.6114.73 #93.1916.89 #*TPA10.297.40 9.624.92 6.913.86 #9.103.97 #*4.842.87 #10.546.07#* NO 52.4431.55
18、48.6433.75 37.1123.87# 58.4070.15 #*26.4121.25 #72.8963.62 #* A、B组内比较，P 0.05； # 与治疗前各组比较, P 0.05)。在治疗期间，。在治疗期间，两组患者的评分值都逐渐下降。到第两组患者的评分值都逐渐下降。到第7天天B组患者的分值组患者的分值为为(14.84.1)分，而分，而A组患者的分值为组患者的分值为(17.44.4)分。分。B组组患者的分值较患者的分值较A组低，两组患者的病情评分差异有显著性组低，两组患者的病情评分差异有显著性( P0.05) 以以28天为界，天为界，B组患者死亡组患者死亡9例例,存活存活19例，
19、病死率为例，病死率为 32.1%(9/28) ；而；而A组患者死亡组患者死亡15例，存活例，存活9例，病死率为例，病死率为62.5%(15/24) ，为，为B组两倍，两组差异有显著性组两倍，两组差异有显著性( P 0.05) 五、防治面临问题五、防治面临问题l发病机制复杂：多种机制交织在一起：微生物与宿主因素相互作用 A. 细菌因素：内毒素、外毒素、超抗原、 肽聚糖、M-蛋白和细菌DNA B. 宿主因素：促炎介质和抗炎介质l炎症介质级联反应血必净l炎症反应，内皮细胞损伤血必净l凝血功能障碍血必净l免疫功能失常？l微循环障碍血必净l内分泌以及植物神经功能调节？l早期抗生素应用早期抗生素应用l液体
20、复苏液体复苏l血管活性药血管活性药l激素激素l控血糖控血糖l活化蛋白活化蛋白CC抗凝抗凝 BUNDLESBUNDLESl呼吸支持呼吸支持lCRRTCRRTl纠正酸中毒纠正酸中毒l免疫调节免疫调节l营养支持营养支持l脓毒症患者生理学状态，伴随疾病l严重基础疾病，器官功能不全l免疫状态以及营养状态l微生物因素：感染微生物的种类、部位、程度l治疗干预的时机：抗生素有效干预，感染源的控制l器官功能支持，神经内分泌调节等均对预后有影响六、脓毒症治疗新思路六、脓毒症治疗新思路病原微生物作用炎性介质作用炎性介质作用凝血机制及微循环作用凝血机制及微循环作用免疫功能抑制作用免疫功能抑制作用神经内分泌机制神经内分
21、泌机制 炎性因子炎性因子 机体机体 凝血凝血 免疫微循环免疫微循环 微生物微生物 干预因素干预因素死死 亡亡抗炎介抗炎介质释质释放占放占优势优势或拮抗促炎介或拮抗促炎介质质两种两种介介质质均多不恢均多不恢复复平衡平衡促炎介促炎介质释质释放占放占优势优势或持或持续释续释放放恢恢复稳态复稳态机体机体致病因子致病因子抗炎介抗炎介质释质释放占放占优势优势或持或持续释续释放放痊愈痊愈不反不反应应促炎反促炎反应应抗炎反抗炎反应应免疫麻痹免疫麻痹播散播散进进展展痊愈痊愈平衡平衡稳态稳态现在现在未来未来合理性合理性P具有降低短期存活可能性基础疾病、年龄、性别炎症反应成分中的基因多态性（TNF IL-1 CD1
22、4)提高对病原学与疾病特异性的了解患病前状态对发生率及死亡率有较大影响I病原菌培养敏感性,控制病灶检测微生物产物LPS,细菌DNA针对病原进行特异性治疗R其他征象:休克、CRP炎性标记物PCT IL-1、6机体反应HLA-DR对靶目标进行特殊检测:蛋白C TNF PAF特异性介质靶目标治疗是以介质出现和激活作指标,死亡与治疗反应的潜力O器官功能障碍系以衰竭的器官数目和相应评分表达 微生物和早期介质 动态测定细胞对疾病的反应：细胞凋亡、细胞病性缺氧、细胞应激如损害已形成针对微生物和早期介质 治疗不可能有反应 P P 机体 致病因子 I I R R 对SIRS重视：筛查脓毒症以免漏网 O 早期目标
23、治疗重拳猛击 脓毒症 液体复苏 抗感染 激素 呼吸支持呼吸机 严重脓毒症 循环支持：血管活性药、正性肌力药 脏器功能不全 抗凝 MODS 激素 免疫调节治疗 CRRT 休克MOFlP先决条件:第一阶段 受病原微生物侵袭时，有人得病有人不得病-即易感性，预防，不得病，“正气存内，邪不可干”lI 病因:第二阶段 SIRS早期发现致病因子，根据致病因子特征，早期筛查避免脓毒症逃逸监视，早期治疗，其在”表者清之”lR R 反应反应: : 第三阶段第三阶段 机体反应阶段，机体反应阶段，应为分阶段救治，用捆绑式治疗，中应为分阶段救治，用捆绑式治疗，中医则为医则为”实则泻之实则泻之”lO O 第四阶段第四阶
24、段 脏器受损脏器受损 即免疫失调，即免疫失调，脏器功能支持，营养支持，免疫调脏器功能支持，营养支持，免疫调理：理：”扶正祛邪，补气益血扶正祛邪，补气益血”l君药：君药： 针对主病主症起主要作用药针对主病主症起主要作用药l臣药：臣药： 辅助君或加强君药，并针对辅助君或加强君药，并针对兼病兼症药兼病兼症药l佐药：佐药： 辅佐前二者起作用，或制约辅佐前二者起作用，或制约前二者毒性前二者毒性l使药：引经药，调和之用使药：引经药，调和之用 “ “急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本”，对有基础疾病合并脓毒症者，要抓对有基础疾病合并脓毒症者，要抓主要矛盾，兼顾一般矛盾主要矛盾，兼顾一般矛盾l早期筛查，尽早目标治疗l多靶点、多途径早期目标干预，鸡尾酒疗法l扶正祛邪，防重于治 脓毒症救治脓毒症救治任重道远！任重道远！l有时去治愈有时去治愈l常常去帮助常常去帮助l 总是去安慰总是去安慰
