1、 2 前言1 1第一节 概述2 2第二节 社区常见健康问题3 3第二章 以问题为导向的健康照顾 3 魏文王问名医扁鹊说：魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？” 扁鹊答：扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。长兄最好，中兄次之，我最差。” 文王再问：文王再问：“那么为什么你最出名呢？那么为什么你最出名呢？” 扁鹊答：扁鹊答：“长兄治病，于病情发作之前。一般人不知他事先能铲除病因，所以他长兄治病，于病情发作之前。一般人不知他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去；中兄治病于病情初起之时，一般人以为他只能治轻微的小病，的名
2、气无法传出去；中兄治病于病情初起之时，一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及于本乡里；而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我下针所以他的名气只及于本乡里；而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我下针放血、用药，以为我医术高明，名气因此响遍全国。放血、用药，以为我医术高明，名气因此响遍全国。”前言 说明：说明： 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，全科医生需要在疾患早期大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，全科医生需要在疾患早期将严重的、威胁生命的疾病从一过性、轻微的疾患中鉴别出来。将严重的、威胁生命的疾病从一过性、轻微的疾患中鉴别出来。 4 前言 以问题为导向的健康照顾的定义：以问题为
3、导向的健康照顾的定义： 以问题为导向的健康照顾（Problem-oriented health care ）：是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学和社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。前言 以问题为导向的健康照顾，以问题为导向的健康照顾，是一种以问题的发现、分析、诊是一种以问题的发现、分析、诊断和处理为主线断和处理为主线的疾病诊疗和健康照顾过程。的疾病诊疗和健康照顾过程。 出发点：出发点：强调以疾病与健康问题的发现和诊断强调以疾病
4、与健康问题的发现和诊断 落脚点：落脚点：以问题的妥善处理，以及个体和群体的健康维护和以问题的妥善处理，以及个体和群体的健康维护和健康促进目标的实现，健康促进目标的实现， 并将以问题为导向的工作思维贯穿于整个服务过程中。并将以问题为导向的工作思维贯穿于整个服务过程中。5 6 1第一节 概述一、以问题为导向的临床思维模式二、以问题为导向的健康照顾及其意义 7 一一、以问题为导向的临床思维模式（一）全科医生的诊断思维模式（二）全科医生的诊疗流程（三）基于以问题为导向的疾病症状与疾病本质（四）以问题为导向的个体健康照顾（五）以问题为导向的群体健康照顾一、以问题为导向的临床思维模式医生的基本任务之一：判
5、断患者的疾病和问题 与专科医生主要以分解、还原论为主导的思维模式不同，全科医生更多地从系统的思维模式出发，更好地践行现代医学模式的要求。 全科医学要求运用辩证思维，全面地认识、处理各种疾病和健康问题，运用动态、发展的眼光来看待各种疾病现象。不仅如此，要求全科医生的诊疗必须将个体与其健康密切相关的工作环境、生活环境、社会环境等因素联系起来。 8(一一) 全科医生的诊断思维模式全科医生的诊断思维模式 思维是指在表象和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的全过程。全科医生应具有的临床诊断思维是以患者为中心的系统思维，是以问题为导向、以证据为基础的临床思维。 全科医学提出的医疗照顾是为个人、
6、家庭、社区提供全面、综合、连续的照顾和服务。特别值得注意的是由于全科医生往往缺乏先进的高技术辅助诊疗设备和手段的支撑，因此，全科医生需要更强的临床思维与判断能力。 9全科医疗临床思维的基本特征：全科医疗临床思维的基本特征：1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策临床问题。临床问题。10全科医
7、生与专科医生的不同全科医生与专科医生的不同全科医生比专科医生：全科医生比专科医生：涉及范围更广泛；涉及范围更广泛；工作独立性更强；工作独立性更强；缺少高技术辅助手段。缺少高技术辅助手段。全科医生必须比专科医生有更强的：全科医生必须比专科医生有更强的：病史采集的能力；病史采集的能力；物理诊断的能力；物理诊断的能力；临床思维与判断的能力；临床思维与判断的能力；跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。11 12 （二）全科医生的诊疗流程（二）全科医生的诊疗流程是是 否否是是 否否 否否 是是病人临床表现病人临床表现评价评价/诊断检查诊断
8、检查是危重病人吗是危重病人吗开始治疗开始治疗需要进一步检查吗需要进一步检查吗进一步处理进一步处理再评价再评价恢复了吗恢复了吗 转诊给专科医生转诊给专科医生已康复已康复 在卫生服务中，如何维护病人的安在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，临床症状，首先要及时识别或排除少见首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。功。 （二）全科医生的诊疗流程（二）全科医生的诊疗流程 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产
9、生症状的最可能的病因作出全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因作出初步诊断初步诊断, ,并在同时排除严重的疾病。并在同时排除严重的疾病。 全科医生的诊疗工作流程应注意以下内容全科医生的诊疗工作流程应注意以下内容: : 1.1.注意识别或排除可能威胁患者生命的关键问题注意识别或排除可能威胁患者生命的关键问题 2.2.诊断鉴别分类诊断鉴别分类 3.3.其他问题的相关要求其他问题的相关要求 对于已明确或怀疑有危险问题的患者应该及时进行转诊；对于留下来需要继续对于已明确或怀疑有危险问题的患者应该及时进行转诊；对于留下来需要继续观察和治疗的患者需要告知患者可能的结果。观察和治疗的患
10、者需要告知患者可能的结果。 13（三）（三）基于以问题为导向的疾病症状与疾病本质基于以问题为导向的疾病症状与疾病本质 “本质本质”与与“现象现象”是事物存在的两个方面。有本质的存在才有现象的显示，世界上没有无源之水，无本之木，既有表现一定有其根源。在临床医疗工作中，强调的是“治病必求其本”、“没有正确的诊断就没有正确的治疗”。这些原则对于临床医疗来说自然是极其重要的。14 15 1.疾病症状与疾病本质症状症状是身体因发生是身体因发生病变而表现出来的病变而表现出来的，比如：，比如：发发热热、咳嗽、恶心、咳嗽、恶心、呕吐、疼痛、搔痒呕吐、疼痛、搔痒等等，都是症状表等等，都是症状表现。现。疾病疾病本
11、质是指导致疾本质是指导致疾病出现的病出现的。如导致各种传染病发如导致各种传染病发生的特异性病原体。生的特异性病原体。 在全科医生的诊疗过程中，首先接触的是疾病症状问题，一般来说症状在全科医生的诊疗过程中，首先接触的是疾病症状问题，一般来说症状反映出的是疾病问题的反映出的是疾病问题的表象表象，而不是疾病问题的，而不是疾病问题的实质实质，症状是外显的，是，症状是外显的，是可以直接感知的；而病因是疾病内在的，是深刻的疾病可以直接感知的；而病因是疾病内在的，是深刻的疾病本质本质，需要借助于，需要借助于一定的方法和手段才能把握一定的方法和手段才能把握 16 表象表象: :外显性外显性本质：内隐性本质：内
12、隐性标本复杂多变相对稳定疾病发展过程中：从属地位疾病发展过程中：支配地位一种症状可由多个疾病引起一种疾病可引起多个症状治标：缓解问题治本：根除问题治疗原则：灵活、动态性原则；急则治标、缓则治本、标本兼治症状症状 病因病因必然联系必然联系偶然联系偶然联系症状与病因的区别与联系 症状与疾病的区别不是绝对的，而是相对的。症状与疾病的区别不是绝对的，而是相对的。当一种当一种慢性临床症状长期严重地威胁了患者的生活质量和工慢性临床症状长期严重地威胁了患者的生活质量和工作能力时，人们就会逐渐将其当做一种疾病来看待。作能力时，人们就会逐渐将其当做一种疾病来看待。如原发性三叉神经痛、外伤后损伤性神经病理性疼痛如
13、原发性三叉神经痛、外伤后损伤性神经病理性疼痛、中枢性神经痛、偏头痛等，目前临床教科书中已经、中枢性神经痛、偏头痛等，目前临床教科书中已经将它们作为疾病来描述。将它们作为疾病来描述。17 18 2.症状在疾病诊断中的意义某医生先后收治16位以慢性顽固性咳嗽为主要症状的老年病人，病程3个月至27个月不等，双肺无哮鸣音。长期误诊为呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性咽炎、 气管内膜结核等，经多种抗生素治疗无效。案例1追问病史，多数因气候变化感冒而诱发， 病人有哮喘家族史，或过敏性鼻炎、荨麻疹、药物过敏史，少数患者问不出任何相关病史，其中13例测定最大呼气流速（PEFR），变异率均在21%-24%，10例P
14、EFR值低于正常，12例斑贴试验，7例阳性。 19 2.症状在疾病诊断中的意义后来经过全面系统的检查，最终16例病人均确诊为咳嗽变异型哮喘，经合理用药，2-3天咳嗽明显减轻，7-10天症状几乎全部消失。案例1 分析误诊原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部症状与疾病整体的相互辨证关系。临床不能仅局限于以咳喘、双肺哮鸣音来作为哮喘的诊断依据。哮喘的诊断要点（补充）哮喘的诊断要点（补充）1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽5.临床表现不典型者至少有下列一项：支
15、气管激发或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异20%。（至少具有以上三项中的一项，并除外其它疾病）符合上述14条或4、5条者，可以诊断。20 21 3.实施症状治疗的意义与方法“头痛医头，脚痛医脚”全科医生所面临的众多健康问题并不一定必然转化为疾病，而且在疾病的早期，很多症状是不稳定的，其中相当一部分症状的转归具有高度不确定性。同样，由于缺乏对这个阶段疾病和健康问题敏感特异诊断方法，使得相当一部分疾病难以得到明确诊断。针对主要症状进行治疗也是临床医疗的一个重要组成部分，特别是当有些疾病的症状严重危及健康和生命时，治标便成为具有优先意义的事情了。 22 3.实施症状治疗的意义与方法 当人
16、类对有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者虽然病因已经清楚，但限于人类医疗技术水平的局限性，尚未找到有效的针对病因的治疗办法，有效而及时的对症治疗则成为医学的必要选择了。 但是，并不是所有针对症状的治疗都是有益无害的。 23 4.病因在问题诊断和治疗中的意义治标不是全科医生的最终目标，若想最终消除疾病症状，必须以治本为目标和手段。当危及患者健康的急性症状得到有效控制后，应及时将病因治疗放在首位。减轻和消除疾病症状的最根本的手段是标本兼治。 24 （四）以问题为导向的个体健康照顾 全科医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解决病全科医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解决病
17、人的健康问题为其诊疗目标，人的健康问题为其诊疗目标，即实施以问题为导向的健康照即实施以问题为导向的健康照顾，顾，而非机械地追求确切的生物学诊断以及在明确诊断基础而非机械地追求确切的生物学诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗。上才开始治疗。 25 （四）以问题为导向的个体健康照顾基因和生物因素行为因素医疗服务因素社会特征因素人群健康的影响因素 26 （四）以问题为导向的个体健康照顾案例2 男性，55岁，出版社主任编辑，因觉头痛就诊。据患者称其经常头痛，痛时需服止痛片方能缓解，并伴有失眠及疲劳等症状。检查时见患者略显焦虑，血压140/80mmHg，心肺检查正常，腹部未见异常体征，神经系统检查阴性。
18、27 （四）以问题为导向的个体健康照顾案例2 眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，远视眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现。由于检查发现轻度动脉硬化及脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。 28 （四）以问题为导向的个体健康照顾案例2 患者问题是头痛，患者问题是头痛，在检查中发现了轻度的动脉硬化及脑血供不足，便针对动脉硬化脑血供不足进行治疗。 然而，病人的头痛与之并无必然的因果关系，而是由于工作过于紧张、劳累所致，而且病人头痛症状的轻重也与其工作紧张的节奏相关。 属于心理、社会层面
19、的属于心理、社会层面的 健康问题，是丹参片等健康问题，是丹参片等药物无法有效解决的问题药物无法有效解决的问题。 29 实施以问题为导向的个体健康照顾，不仅要了解各种症实施以问题为导向的个体健康照顾，不仅要了解各种症状问题产生的生物学原因，还应了解其产生的心理社会状问题产生的生物学原因，还应了解其产生的心理社会学原因。学原因。结论结论 30 （四）以问题为导向的个体健康照顾案例3男性，52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊下面是就诊时与医师的对话及诊疗的过程。病人：医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。医生：那您有过胃病吗？病人：有过。医生：常犯么？ 31 （四）以问题为导向的个体健康照顾案例3病人：不常犯
20、。（医生按压病人上腹部，未发现明确的压痛部位）医生：大便正常吗？病人：还正常。医生：粪便的颜色发黑吗？病人：好象有点发黑。医生：最近做过胃镜检查吗？病人：没有。 32 （四）以问题为导向的个体健康照顾案例3医生：那么您应该做一次胃镜检查，不过您得先验一次血， 检查是否有乙肝携带的情况，然后在为您安排做胃镜检查。病人：医生，我上腹痛。医生：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。 次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为 急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。 33 （四）以问题为导向的个体健康照顾案例3其上腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛之故。这个病例事实上被误诊了，被误诊的原因固有体格检査不仔细，未检査
21、右下腹麦氏点部位有无压痛之故，也是因为一种思维定势的结果，对中上腹痛的病例往往容易被考虑为疡病等胃部疾病。医师考虑的是病人的溃疡可能有了癌变，至少也是溃疡病活动，所以便劝吿病人应做胃镜检査。医师对病人是认真负责的，并无可非议。不过接下来的诊疗过程是病人再次向医师提到腹痛的事（这是病人的关键健康问题，也是病人来就诊的目的），然而医师却不重视，只是强调需要检查清楚，表明医师只重视生物学的诊断、而漠视了病人的问题，以致引起误诊。 34 （五）以问题为导向的群体健康照顾家庭对于健康的影响是双向的家庭对于健康的影响是双向的。每个社区都有自己的特征和健康问题。每个社区都有自己的特征和健康问题。像对每一个人
22、的健康照顾一样，像对每一个人的健康照顾一样，对社区人群的健康照顾，也应以问题，对社区人群的健康照顾，也应以问题，即以社区人群主要健康问题为导向即以社区人群主要健康问题为导向。以问题为导向的健康照顾不仅适用于发生健康问题的个人，也适用于家庭和社区的人群。所不同的是家庭或社区的“问题”应该由全科医生去发现。 35 二、以问题为导向的健康照顾及其意义 实施以问题为导向的健康照顾，有助于全科医生在提供医疗服务的过程中，自始至终围绕问题这一中心环节，使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管理等多种服务活动的主线和聚焦点，以确保在发现问题、分析问题、诊断问题和处理问题的整个过程中，人们不会因
23、为各种因素的干扰而偏离目标靶向。 36 二、以问题为导向的健康照顾及其意义 全科医学实施“以问题为导向”的健康照顾，强调以问问题题为导向，重视对包括疾病问題在内的所有健康问题的诊断和干预，它强调在对个体疾病实施诊断和治好的基础上，将被动的疾病治疗转向主动的服务和照顾，关注对个人、家庭、社区所有健康相关问题的预防、治疗、康复和保健服务。 37 以问题为导向的个体健康照顾案例3 男性62岁，退休工人，因便血就诊。据患者称，进一个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此种情况，但3-5天便自愈。医师给予“痔疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。 38 以问题为导向的个体健康照顾案例3
24、半个月后，并未见效，复诊时医师做直肠指诊检查发现仰卧位8点钟方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，终未痊愈。病后半年，便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。 39 以问题为导向的个体健康照顾案例3 肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被误诊过。被误诊的病种几乎都是痔。许多误诊甚至出自病人，他们自己认定便血是痔疮引起。 尤其在复诊时医师作了检查，确实发现痔的存在，而且直肠指诊并未触及肿块，所以便更进一步确认了痔疮的诊断，由于医师的认定，病人事实上也接受了这一诊断。其实病人的
25、便血“时多时少”，这一健康问题一直都存在着，只是没有引起病人与医师的重视，直到便血不止合并大便次数增多，才做纤维结肠镜检査，证实直肠癌的存在，诊断被延误了半年多。 40 第二节 社区常见健康问题一、常见的健康问题二、常见健康问题的诊断策略三、以问题为导向的处理原则3 41 一、常见的健康问题任何一个人当他发生就医行为时，必定有他的动机。这个动机就是要解决他的健康问题包括他自己察觉到的健康问题，以及他担心可能出现的健康问题，或者是他希望避免出现的健康问题。 常见的常见的 健康问题健康问题 相对集中相对集中 42 （一）社区常见的健康问题的种类常见的常见的15种就诊目的是：种就诊目的是：腿部不适、
26、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作体格检查、关于药物的咨询感冒、受臂问题、腹痛、妊娠检查、头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤。国外统计在一个全科医生的诊所中，15种诊断要占其工作量的60%左右。 43 （一）社区常见的健康问题的种类常见的常见的1515种诊断是：种诊断是：一般医疗检查、急性上呼吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮肤感染。 44 （一）社区常见的健康问题的种类 我国居民就诊时的主诉表达形式或常见的诊断与 国外或稍有不同，如以头晕、心悸、失眠、腹胀、 食欲不振等为主诉的不
27、少。 慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎、慢性 胆囊炎、慢性支气管炎等则为常见于基层诊所的 诊断。 尽管各种主诉和诊断的出现的频率不同，但常见 的健康“问题”相对低集中是肯定的。(二) 社区常见健康问题的特点 1.大部分健康问题处于疾病的早期和未分化阶段大部分健康问题处于疾病的早期和未分化阶段这一阶段往往是全科医生实施治疗和干预的最佳时期，所花费的成本最小，但收效最大。因此，全科医生应特别关注对早期未分化阶段健康问题的及时发现和及时处理，并努力掌握相关的知识和基本技能。45 2.疾病和健康问题具有很大的变异性和隐蔽性疾病和健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 社区健康问题因人而异，具有很大的变异
28、性，而且还具有明显的隐蔽性。全科医生面对的是其所服务社区居民的所有疾病和健康问题，包括了不同年龄、性别、不同部位的疾病，以及各种生理、心理、社会原因导致的健康问题和疾病。因此，与专科医生相比，其面对的疾病和健康问题具有很大的变异性。46 3.健康问题具有多维、系统性和关联性健康问题具有多维、系统性和关联性 致病因素的复杂性，使得现代疾病谱中的很多疾病既不是纯生物性的，也不是纯心理或社会性的，而是生物、心理、社会诸因素不断交叉累积、相互作用的结果。47 4.健康问题具有广泛性健康问题具有广泛性 全科医疗服务要提供预防、治疗、保健、健康教育、康复、计划生育指导等六位一体的服务，使得全科医生服务具有
29、涉及的范围大、内容广、问题多等特点。 这就要求全科医疗不仅关注患者，还应该关注亚临床以及健康人群的多种健康危险因素问题；不仅应关注个体的生理、心理、社会维度的健康问题，还应关注家庭、社区、社会环境中的健康问题；不仅应该关注疾病的治疗问题，还应该关注疾病的预防、保健、康复等问题。 48 5.健康问题多于疾病、常见病多于罕见病健康问题多于疾病、常见病多于罕见病 由于现代社会中导致疾病危险因素如吸烟、饮酒、高脂肪膳食、肥胖、缺乏运动等各种不良行为和生活方式等危险因素的广泛流行，使得大量健康危险因素的处理成为全科医生日常工作的重要内容。 而对于上述健康相关问题的处理往往要求心理、行为、社会等多维手段的
30、干预。总体上来讲，全科医生面对疾病和问题中，常见病多于少见病及罕见病，健康问题多于疾病，此为社区常见健康问题的分类特征。49 50 二、常见健康问题的诊断策略思维思维 -是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。 一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。 （一）全科医生的诊断思维模式（一）全科医生的诊断思维模式 全科医学的临床思维应体现的基本特征是： 以病人为中心的系统思维、以问题为导向、以病人为中心的系统思维、以问题为导向、 以证据为基础的临床思维。以证据
31、为基础的临床思维。 51 二、常见健康问题的诊断策略 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰” 52 二、常见健康问题的诊断策略全科医学的方法论：全科医学的方法论： 系统性思维系统性思维 生态生态 健康问题健康问题 社会社会 社区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 心身疾患心身疾患 躯体躯体 疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 被感觉到、被感觉到、 被检查出来被检查出来 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分
32、子病理变化病理变化病理反应病理反应 发展发展 静止静止病理过程病理过程 53 二、常见健康问题的诊断策略（二）全科医生的诊断流程（二）全科医生的诊断流程是是 否否是是 否否 否否 是是病人临床表现病人临床表现评价评价/诊断检查诊断检查是危重病人吗是危重病人吗开始治疗开始治疗需要进一步检查吗需要进一步检查吗进一步处理进一步处理再评价再评价恢复了吗恢复了吗 转诊给专科医生转诊给专科医生已康复已康复 在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。 54 二、常
33、见健康问题的诊断策略( (三三) )全科医生的主要诊断方法全科医生的主要诊断方法1.1.对健康问题进行初步诊断分类的方法对健康问题进行初步诊断分类的方法 对问题进行初步定性对问题进行初步定性 进一步了解问题的成因和来龙去脉进一步了解问题的成因和来龙去脉明确对问题采取进一步行动的基本思路和方向明确对问题采取进一步行动的基本思路和方向 推测未经治疗的疾病预后推测未经治疗的疾病预后 进行鉴别诊断进行鉴别诊断为对症治疗、实验性治疗方案的制订提供依据为对症治疗、实验性治疗方案的制订提供依据当人们尚未掌握能够明确诊断的证据或资料时，当人们尚未掌握能够明确诊断的证据或资料时，可首先尝试对其进行初步判断可首先
34、尝试对其进行初步判断 55 二、常见健康问题的诊断策略根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断鉴别诊断（通常25个）。鉴别诊断的清单应包括：鉴别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率患病率而订出最有可能的诊断， 考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状 由某种疾病所引起的机率机率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、 肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、 甲状腺疾病等。 56 二、常见健康问题的诊断策略( (三三) )全科医生的主要诊断方法全科医生
35、的主要诊断方法2.2.实施临床推理的一些基本方法实施临床推理的一些基本方法 模型识别法模型识别法穷极推理或归纳法穷极推理或归纳法假设假设- -演绎推理方法演绎推理方法 57 二、常见健康问题的诊断策略 确定诊断确定诊断 诊断假设诊断假设经验经验类比类比症状症状体征体征病史病史流行流行病学病学信息信息 检验检验1（ + ） 检验检验2（ + ） 检验检验3（ ） 检验检验4（+） 检验检验5（ ）演演绎绎归归纳纳逐一排除逐一排除评价、确认评价、确认假设假设- -演绎方法的操作流程演绎方法的操作流程 58 二、常见健康问题的诊断策略有病与无病有病与无病器质与功能器质与功能一元与多元一元与多元良性与
36、恶性良性与恶性问号与句号问号与句号动与静动与静常见与少见常见与少见全身与局部全身与局部个性与共性个性与共性诊断与治疗诊断与治疗病人与疾病病人与疾病病人与医生病人与医生临床诊断思维原则临床诊断思维原则 59 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法三种基本的诊断思维方法三种基本的诊断思维方法从从症状症状入手的诊断思维方法：最为常见和通用入手的诊断思维方法：最为常见和通用从从疾病疾病入手的诊断思维方法入手的诊断思维方法 从从系统系统入手的诊断思维方法入手的诊断思维方法 60 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法症状症状 病人就诊的原因病人就诊的原因
37、表达疾病的信号表达疾病的信号目的目的 运用症状学，建立运用症状学，建立 一个印象诊断一个印象诊断 61 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法从症状入手的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊断法归缩诊断法 菱形诊断法菱形诊断法 症状三联诊断法（症状三联诊断法（diagnostic triadsdiagnostic triads） 62 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 刻画诊断法-以
38、“心前区疼痛”为例诱因诱因起病起病部位部位性质性质程度程度缓解方式缓解方式持续时间持续时间病程病程放射部位放射部位伴随症状伴随症状从从10个方面进行询问、刻画个方面进行询问、刻画优点：优点：简单、方便 只是印象诊断，或是为下一步进行深入检查提供方向，不是肯定性诊断。 63 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法归缩诊断法归缩诊断法侧重于当病人出现若干症状时，对这一组合症状群的综合分析评估方法，通过这种交叉分析评估，就可以使我们的判断视野范围逐渐缩小，直至到一个具体疾病的病名上去。结论：右下叶肺炎链球菌肺炎结论：右下叶肺炎链球菌肺炎发热发热 咳嗽咳嗽 咳铁锈色痰咳铁锈色痰
39、 右下胸痛右下胸痛 64 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法菱形诊断法菱形诊断法是从一个症状为主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法。特别适用于无法实施刻画、龟缩法的病例，直接表达的证据不十分充分时。 65 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 菱形诊断法-以“血尿”为例浮肿、血压高尿频、尿急、尿痛绞痛、未见结石Tb史阴性、结核菌阴性 无止痛片病史 恶液质（）双侧肾肿大多囊肾多囊肾血尿血尿 66 二、常见健康问题的诊断策略症状三联诊断法举例症状三联诊断法举例心绞痛心绞痛 + + 呼吸困难呼吸困难 + +
40、一时性黑矇一时性黑矇 = = 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄月经不调月经不调 + + 肥胖肥胖 + + 多毛症多毛症 = = 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征疲乏疲乏 + + 肌无力肌无力 + + 痛性痉挛痛性痉挛 = = 低钾血症低钾血症 67 二、常见健康问题的诊断策略4.4.学会运用概率方法来进行推理和判断学会运用概率方法来进行推理和判断该方法属于流行病学判断方法。当地人群的疾病流行病学资该方法属于流行病学判断方法。当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、发
41、病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率） 68 二、常见健康问题的诊断策略概率推断举例一位一位6565岁女病人前来就诊：岁女病人前来就诊： 病人说病人说：咳嗽很厉害! 医生想医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。 病人说病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。 医生想医生想：感冒=
42、20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 病人说病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。 医生想医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。 69 二、常见健康问题的诊断策略4.掌握对诊断假设进行验证基本方法 专科医生往往习惯于开许多检查单，用“撒大网捕小鱼”来检验诊断假设是否成立。而全科医生却没有专科医生那样的高级辅助诊断设备可以依赖。 因此，全科医生应努力从以下几个方面着手进一步检验诊断假设：修订修订提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表（假设）断列表（假设）病人的主诉病人的主诉医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验通过补充采集相应
43、病史所通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证获得的信息予以验证解释现有的信息：解释现有的信息：修改或重新排序可能的诊断列表修改或重新排序可能的诊断列表使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据行鉴别诊断，寻找确诊的依据不支持上述诊断不支持上述诊断假设假设形成诊断形成诊断决定处理方案决定处理方案治疗结果满意治疗结果满意治疗结果不理想治疗结果不理想不支持不支持没有进展没有进展 70 二、常见健康问题的诊断策略疾病 健康健康和疾病之间的灰色地带 71 二、常见健康问题的诊断策略（四）全科医生诊疗应掌握和运用的其他手段和技能（四）全科医
44、生诊疗应掌握和运用的其他手段和技能1. 充分利用个人、家庭和社区的健康档案，为诊断提供背景资料和诊断依据2. 利用动态、联系性服务的优势，进行跟踪观测和考察，不断完善对问题的诊断和处理3. 掌握良好的沟通技能，通过充分交流和沟通了解和掌握关键诊断信息4. 运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断 72 三、以问题为导向的处理原则以问题为导向的处理原则 （一）健康照顾与疾病治疗并重的原则（一）健康照顾与疾病治疗并重的原则 （二）全面性、系统和联系性的处理原则（二）全面性、系统和联系性的处理原则 （三）急则治标、缓则治本、标本兼治原则（三）急则治标、缓则治本、标本兼治原则 （四）动态、渐进性的问
45、题处理原则（四）动态、渐进性的问题处理原则 （五）以人为本、以健康为中心的服务原则（五）以人为本、以健康为中心的服务原则 73 第四节 以问题为导向的临床策略一、全科医疗强调对疾病根本问题的诊断二、全科医生应掌握的诊断与处理技能三、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势4 74 一、全科医疗强调对疾病根本问题的诊断实施以问题为导向的健康照顾，最重要的是弄清问题之根源。实施以问题为导向的健康照顾，最重要的是弄清问题之根源。迫使患者就诊的原因是主诉迫使患者就诊的原因是主诉 患者需要解决的患者需要解决的“问题问题” 不一定是患者的根本性问题不一定是患者的根本性问题准确诊断准确诊断 接近对疾病的诊
46、断接近对疾病的诊断 探究问题实质探究问题实质解决问题的最终靶点解决问题的最终靶点找到找到 75 二、全科医生应掌握的诊断与处理技能（一）对个体问题的诊断与处理技能 （二）对家庭问题的诊断和干预技能（三）对社区问题的诊断和干预技能 76 三、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势1、全科医生与病人及其家属、社区人群之间存在良好的关系基础。 较容易了解患者在心理、社会层面上的问题。2、全科医生对病人与其家庭存在着持续的照顾关系，因此可以 观察到病程的变化及治疗的效果。3、全科医生为居民提供协调性的健康照顾，可以利用各方面的资源， 包括家庭的、社会的各方面的积极因素来解决问题、为居民的 健康提供服务。 77 1.1. 为什么在全科医疗的实践中要强调以问题为导向？为什么在全科医疗的实践中要强调以问题为导向？2.2. 以问题为导向是否会导致误诊？全科医生应如何避免误诊？以问题为导向是否会导致误诊？全科医生应如何避免误诊？ 思考题思考题
