1、 口腔种植是21世纪新兴的口腔修复技术，1952年现代口腔种植学的奠基人、瑞典国际著名的正颌外科教授和研究学者Branemark博士开始用钛合金制作的观测器植入骨内来研究骨髓愈合过程中偶然发现钛和骨发生了非常坚固的结合，并于60年年代代初开始将钛应用于牙种植的研究。 Branemark教授将钛合金种植体植入狗的体内，在长达10年的骨-种植体结合的实验中没有发现不利于骨和软组织的反应。 1965年Branemark教授，首次将纯钛种植体应用于临床无牙颌患者并获得成功，经过10年观察，于1977年进行了成功的报告，正式提出“骨结合（osseointegration）”的概念，奠定了现代口腔种植理论
2、的基础。 口腔种植经历了30多年多年的发展历史，现今，已成为一项成熟的口腔修复治疗手段 口腔种植学口腔种植学 （dentaloral implantology）：口腔种植已从早期的临床实验，发展到涵盖组织学解剖学、生物学、生物力学、生理学、化学、材料学、口腔外科学、口腔修复学、牙周病、口腔正畸学和技工工艺等基础及临床学科的一系列不同领域 口腔种植义齿的概念口腔种植义齿的概念 种植义齿是由种植体和种植体所支持的上部结构组成的特殊修复体，种植体经过外科手术植入缺牙区牙槽骨内，起着人工牙根的作用，等待其与周围骨组织发生骨性结合后，在其上方安装上部结构制作人工牙冠，恢复缺失牙的形态与功能。与常规义齿相
3、比，种植义齿具有美观、舒适、咀嚼功能强，无需要磨改健康牙齿等优点，因而受到患者普遍欢迎，越来越多的患者愿意接受种植修复，在很大程度上种植修复已替代多种常规修复方法，成为修复牙列缺失的重要手段。 口腔种植包括种植体的外科植入、义齿制作、戴冠和完成后的维护等一系列过程 骨结合（骨结合（osseointegration）的概念）的概念 骨结合是通过种植体周围骨组织的形成，使种植体直接锚骨在骨与种植体之间，没有纤维组织生长。 种植体的功能类型：种植体的功能类型： 骨内种植体、骨膜下种植体、根管内种植体、颅颌面种植体、正畸支抗种植体等。 骨内种植体骨内种植体 骨内种植体可分为根形种植体、叶状种植体、细种
4、植体等。 根形种植体主要有螺纹状根形种植体、柱状根形种植体和锥形根形种植体 潜入式种植体（埋制式、二期）潜入式种植体（埋制式、二期） 种植体在骨结合期完全埋置于软组织内，与口腔环境相隔离，需要两次手术来完成种植体的植入和牙龈修整（安装愈合基台）。 非潜入式种植体（非埋制式、一期）非潜入式种植体（非埋制式、一期） 种植体在骨结合时与口腔环境相遇，只需一次手术将种植体植入后，骨结合与软组织整和同期进行，无需二次手术，缩短了治疗周期 延期种植延期种植 是在拔牙后完全愈合三个月后再进行种植体的植入。由于拔牙创在拔牙后三个月内新生骨组织可以达到比较稳定的牙槽嵴水平，形成薄层的密致骨。 即可种植即可种植
5、是在拔牙后立刻进行种植体植入。即可种植是伴随着种植外科技术的提高和种植体的改进，尤其是表面处理技术的进步而逐渐发展和成熟起来的种植技术，是在严格的适应证控制下形成的规范的种植方案。 即可负载（负重）即可负载（负重） 是在种植体植入同期安装临时义齿，如果义齿制作程序比较复杂或在义齿制作所制作，一般三天左右的时间完成，所以即可负重的时间定义可延长至72小时。 引导骨再生技术（引导骨再生技术（GBR） 引导骨再生技术（GBR）来源于牙周病领域的引导组织再生技术（GTR），它是根据各类组织细胞迁移速度不同的特点，即上皮细胞、成纤维细胞比牙周膜细胞、成骨细胞移行速度快。利用各种细胞形态、大小的差别，采用
6、生物材料制成的生物膜在牙龈软组织与骨缺损之间建立生物屏障，允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的骨细胞优先进入骨缺损和种植体区，优势生长，阻止干扰骨形成，无再生能力及迁移速度较快的结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损和种植区，同时保护血凝块，减缓阻止压力，实现缺损区的完全骨修复 上颌窦底抬高（提升）术上颌窦底抬高（提升）术 上颌磨牙区牙齿缺失后由于牙槽骨的进行性吸收，加上上颌窦腔随年龄增长日趋空洞化，使得剩余牙槽骨的高度降低，牙种植受到很大限制。为了解决上颌磨牙区种植骨量不足的问题，采用外科手术的方法，将上颌窦底人为地抬高，增加上颌窦底至齿槽嵴顶的距离，为植入理想的种植体创造条件，此种手术即为上颌窦底
7、抬高术。根据种植体植入的时机可分为上颌窦底抬高-同期牙种植术和上颌窦底抬高-延期牙种植术。种植体的表面处理种植体的表面处理：目前国际流行的几种种植体表面处理：HA（羟基磷灰石涂层）（羟基磷灰石涂层）种植体羟基磷灰石（HA）表面处理工艺是使用等离子喷吐技术在2000高温下通过等离子火焰，将熔化的HA粉末喷涂在粗糙的种植体钛核上，使用的生物陶瓷粉纯度在97以上，羟基磷灰石涂层的这种显微结构可形成具有很高结合力和特有的种植体植入骨内与骨形成牢固的生物结合。骨在种植体表面之间形成紧密的间隙结合，从而可平均传导颌力，不像光滑种植体的形式那样，这种显微固定种植体表面还可减少拉力和剪切力。这就可确保应力是在
8、种植体周围均匀分布的。HA磷灰石涂层从矿物学观点来看，HA磷灰石粉末与颌骨的无机盐结构是相同的，这样就容许植体表面涂层和骨形成生物化学性结合。动物实验表面，在愈合后期，贴近HA涂层种植体表面的骨组织与无涂层种植体表面周围的骨组织相比，可以承受更大的载荷，这种增加的载荷承受力是由于种植部位的面积得了改进所致。当装入修复体时，种植体即可显示出增强的生物力学稳定性。概括来说，HA涂层种植体具有以下特点：A、生物相容性好；B、骨内愈合期短；C、粗糙表面使骨组织长入；D、增加支持力；E、放出钙离子和磷酸根离子促进骨生长。 SLA（喷砂（喷砂-大颗粒大颗粒-酸蚀的表面处理）酸蚀的表面处理） 喷砂和酸蚀（s
9、andblasted,large-grit,acid-etched,SLA），是在特定的压力和时间控制下通过高速气流将研磨材料喷射在种植体的表面，使其凹凸不平，然后再用酸性溶液清洗，形成细微不规则的粗糙表面，增加了种植体的表面积，增强了骨与种植体的机械粘合性，酸蚀作用使成骨细胞的粘附增强。SLA的表面处理增强了种植体抗扭矩的性能，将种植体的负重时间提前到植入后第六周。 RBM（可吸收研磨喷砂介质）（可吸收研磨喷砂介质） 可吸收研磨喷砂介质（resorbable blast media,RBM），是在特定的压力和时间控制下通过高速气流将研磨的磷酸钙陶瓷材料喷射在种植体表面，使种植体表面粗糙，具有
10、良好的骨亲和力，尤其在骨组织较为疏松时，能够增强骨-种植体界面的骨结合，加快种植体的骨结合过程。因为，RBM没有酸蚀过程，表面的粗糙化更没有规则，有利于成骨细胞的附着和骨与种植体的粘合，避免了酸蚀造成的钛及钛合金晶体的边缘降解，同时也避免了种植体表面酸蚀过程中酸蚀剂的残留对骨-种植体界面造成的负面影响。口腔种植的适应症口腔种植的适应症随着各种复杂的牙种植外科技术的发展，尤其是GBR技术应用到牙种植中以后，只要是牙列缺失或牙列缺失的患者，都可以通过牙种植重建咀嚼功能。但是种植牙的成功植入必须有良好的口腔环境的配合，患者必须有良好的愈合能力及接受可能感染风险的能力，因此就全身状况而言，患者需身心健
11、康或虽有全身性疾病但已经获得良好的控制，才可以接受种植修复的治疗。种植义齿适用于以下几种情况：单牙多牙缺失游离端缺失全口牙列缺失颌骨缺损的患者，可通过种植修复完成功能性重建正畸治疗需种植支抗的患者，可在正畸治疗以前或完成后以支抗种植体制作种植义齿。口腔种植的禁忌症口腔种植的禁忌症 局部禁忌症局部禁忌症不正常的咬颌关系：一般情况下咬颌及颌间关系异常，不宜做种植修复，除非可同时矫正异常的颌间及咬颌关系。局部缺牙间隙过小（颌龈距或近远中距），修复体或种植体的空间位置不足。局部牙槽骨有病理性改变：如残根、异物、肉芽肿、囊肿以及炎症反应，消除上述病理性改变因素后可再考虑种植修复。经过放射治疗的颌骨口腔黏
12、膜病变：如白斑、红斑、扁平苔藓及其他系统性病变所伴发口炎的患者均不宜行种植修复。口干综合征患者：因唾液流量减少种植义齿的自洁作用差，易导致种植体周围炎的发生。未经治疗的牙周炎患者：未经控制的牙周炎患者做种植修复，也易患种植体周围炎而导致种植的失败，因此必须经过彻底的牙周治疗，在牙周炎得到控制后再进行种植修复。张口受限的患者：尤其后牙缺失时，因种植体的植入及冠上修复操作因难，影响种植修复的效果，需改善张口度后再做种植修复。口腔卫生太差的患者。 临时禁忌症临时禁忌症： 急性炎症或感染：在感染未控制期间不宜行种植修复。 怀孕期 服用某些药物期间：如抗凝血剂、免疫抑制剂。 精神过度紧张。 全身禁忌症全
13、身禁忌症： 全身营养状况过差。 免疫内分泌性疾病：糖尿病、类风湿、舍格林综合征。 血液病：白血病或其他出血性疾患。 心血管疾病：有严重的冠心病、高血压、先心病、未得到有效的控制者。 骨代谢性疾病：如软骨病、形性骨炎。 种植义齿有可能成为感染病灶者：有菌性心内膜炎病史者、心血管移植者。 精神及神经疾患或有智力障碍不能与医生合作者。 有严重的心理障碍，精神情绪极不稳定的患者。 种植治疗计划是种植体种植长期成功的重要因素之一，从治疗开始，种植失败的各种可能的风险要全面综合分析评估。综合风险因素 :种植手术的前提条件危险因素 良好的伤口愈合能力颌骨发育生长完全先前进行过骨放射治疗严重的糖尿病出血性疾病
14、严重的吸烟高危险因素 严重的系统性疾病患有免疫系统疾病者嗜药品这不合作的患者 局部方面风险因素： 种植手术的前提条件相对/暂时性禁忌症 口腔系统无感染性疾病种植区有充分的健康骨量种植区骨量不足牙周炎未治愈植入区留有残根植入区局部感染局部危险因素 腐蚀性/疱疹性黏膜疾病口腔干燥症磨牙症 全身检查全身检查全身健康状况全身的健康状况是保证种植义齿成功的重要条件，要仔细询问病史，查询患者有无全身免疫、内分泌系统疾病，有无严重的心血管疾患、血液病，是否服用免疫抑制药物等等，这些疾病往往会反映到口腔局部影响到种植体的骨性结合。患者的心理生理状况患者的心理生理因素及主观愿望要求也是种植义齿修复必须考虑的因素
15、，有了主观愿望才能配合医生，并能定期复查和维持口腔卫生，检查患者有无严重的心理障碍、智力障碍，有无神经、精神疾病，避免为这样的患者做种植修复。口腔检查口腔检查颌骨条件检查种植区牙槽嵴高度、宽度，颌骨是否健康正常，有无外伤、手术引起的大面积缺损；有无颌骨囊肿、肿瘤、埋伏牙、阻生牙、鼻窦炎牙源性炎症等等。余留牙的状况检查余留牙是否健康正常，特别是邻近缺牙区的天然牙是否稳固、有无龋病、根尖周病变、牙周炎，如有病变则需要进行必要的牙体牙髓或牙周治疗，对不能长期保存的患牙应尽早拔除，以形成一个在相对较长时期能保持稳定的天然牙列基础，避免天然牙列的变化对种植义齿产生相应的影响。咬颌关系检查有无异常咬颌，严
16、重的错颌畸形如反颌、闭锁颌等会给种植义齿修复带来困难，也易引起种植体周围组织的创伤，引起骨吸收导致种植失败。因此最好等错颌畸形矫正后，再进行种植修复。口腔黏膜检查有无口腔黏膜病变，如白斑、红斑、扁平苔藓及各类口炎，有无口干综合征，检查系带附丽情况，黏膜有无增生是否影响种植及修复。口腔卫生状况口腔卫生状况与种植牙的长期成功率密切相关，对不能保持口腔卫生的患者要慎用种植修复。不良习惯 检查患者有无夜磨牙习惯，因其对种植体周围组织造成创伤，对此类患者不宜做种植修复放射线检查放射线检查根尖片是牙种植手术前常有的影像学检查方法，他能提供局部骨小梁及解剖关系，空间分辨率，但可比性及重复性差，标准化根尖投照
17、技术可减少误差，具有重复性。应用标准化投照技术结合数字化牙片机和计算机辅助密度影象分析技术，可以对种植区骨组织的质量进行评估，并保存信息发现种植体周围骨组织质和量的微小变化。曲面断层片是牙种植设计最常用的标准方法，可显示整个颌骨的全景，用于发现颌骨病变及重要的解剖结构，结合已知直径的X线不透过的参照物能准确测量牙槽嵴的高度。因为没有颌骨横断面影像不能测量颌骨的颊舌向厚度和上颌窦底、下颌神经管确切方位，影像有一定的放大和失真。螺旋CT可以更准确全面的用于种植术前评估，可以测量颊舌径厚度、牙槽嵴顶至下齿槽神经管上缘的高度，可以分析颌骨近远中方向骨质及骨量测量，螺旋CT使种植手术更精确、更安全、更有
18、预见性。种植区骨组织质量评估标准种植区骨组织质量评估标准牙缺失后牙槽骨均有不同程度的吸收，随着时间延长而逐渐加重。在临床上有必要对缺牙后的牙槽嵴及颌骨进行全面评估，因为颌骨形态和质量的好坏，直接影响植入种植体的成败。理想的种植骨床应满足一下要求：种植骨床有丰满的骨量；颌骨的质量既有一定的皮质骨，以有利于种植体的初期稳定性，又有一定的松质骨赋予充分的血运，而有利于种植体的骨结合。 牙槽骨形态及质量分类，国际上有诸多分类方法，常用的是Lekholm和Zarb提出的牙槽嵴形态学和颌骨质量分类法。 1、根据牙槽骨吸收程度形态学分类 A类：未吸收大部分牙槽嵴尚存 B类：发生中等程度的牙槽嵴吸收 C类：发
19、生明显的牙槽嵴吸收，但基底骨尚存； D类：基底骨已开始吸收； E类：基底骨已发生重度吸收。 2、颌骨质量分级 1级：颌骨几乎完全由匀质的密质骨构成； 2级：厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨； 3级：薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨； 4级：薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨。种植牙槽骨高度测量标准种植牙槽骨高度测量标准在缺牙区用蜡片粘固一直径、大小确定的钢球，然后拍片，在测量X线片钢球的垂直和水平向高度与宽度以及该部位颌骨X线片的高度与宽度，用下列公式计算该区域颌骨的高度与宽度，计算公式为： 颌骨实际高度（宽度） = X线片颌骨测量高度（宽度）*钢球实际直径 X线片钢球测量高度
20、（宽度） 详细的口腔种植治疗计划是种植成功修复的关键，每个病例都应在种植前进行综合的诊断、评估和治疗计划。这不但为种植体本身提供有价值的信息，并且对以后冠上修复也非常重要。患者、医生、技工之间密切沟通是制定最佳治疗计划的基础。外科导板的制作与应用外科导板的制作与应用引导外科手术按计划准确无误的操作。确定种植体数量、位置、方向、角度，以符合设计要求。植入道至少有3mm的厚度。外科导板的制作常规取印模，制备模型。牙列缺失处按一般修复原则雕刻蜡牙或排列人工牙，恢复牙列完整。将此模型二次取印模，翻制热压用石膏模型。 采用热压成型法：选用一定厚度的预制透明牙托胶片在热压机上烤软，用气压的力量将塑胶板附到
21、石膏模型上，硬固后修剪倒凹，使其在口内顺利就位。 自凝塑胶涂布法：填除植牙区临近处不利倒凹，用自凝塑胶，最好是透明塑胶涂布并加人工牙恢复牙列。利用余留牙固定的模板，涂布范围以能在剩余真牙上获得所需固位为准。通常选择涂布在邻牙外形高点上且覆盖咬颌面，前牙覆盖切端。自凝塑胶硬化后，磨改不利倒凹，留出外科手术中黏膜翻瓣所需空间。抛光备用。 在模型上设计标，然后将模型戴在模型上按要求定位打孔。 将标记杆插入植入道中，再把模板戴入患者口内拍曲断片，进一步确定位置及方向。口腔种植治疗设计的基本要点口腔种植治疗设计的基本要点种植体直径、类型、位置、数量应对不同病者生理、空间情况进行综合考虑。本讲义中给予的距
22、离均为最小值。只要达到最小值时才有可能进行修复设计。同时也保证了种植体颈部能采取必要的卫生保护措施。 种植体邻牙间距离确种植体邻牙间距离确定定 1右图：两邻牙间距离可通过缺牙间隙进行推测。一般情况缺牙间隙比骨平面上邻牙距离少1.0mm左右。 2近-远端距离1.5mm-2.0mm之间的种植体肩台骨平面远端的距离 不同类型种植体的最小缺牙间隙可按下面方法计算：种植体或基台肩台直径4.8mm+2*1.0mm=6.8mm。 种植体周围的骨量要种植体周围的骨量要求求 种植体的位置要保证其周围有足量的健康的骨，以获得良好的初期稳定性，因此，种植体周围至少要有1.5-2.0mm骨组织包绕，才能确保成功率。
23、种植体的间距要求种植体的间距要求 种植体之间的距离应大于一个种植体的直径，有利于完成修复并保持桥基间的卫生。种植体的数量种植体的数量1、在前牙区和双尖牙区用一个种植体支持单个人工牙冠。2、在磨牙区用两颗种植体支持一颗人工牙冠或选用宽直径种植体支持一颗人工牙冠比较合理。 3、用两个种植体支持三个单位固定桥是合理的。在后牙区两个种植体支持三个单位固定桥需严格控制颌力，在缺隙较大时，必须增加种植体数量。基牙牙周膜面积之和大于或等于缺牙区原有牙齿的牙周膜面积之和，也可应用于种植义齿的设计。 A、全颌固定种植义齿需要植入6-8个种植体，如果条件允许植入更多数量种植体可以提高远期效果。 B、全颌覆盖式种植
24、义齿一般需要2-4个种植体，通过球状、杆卡、磁性附着体增加总义齿的固位，增加种植体的数目有益于义齿的长期效果。种植体的位置种植体的位置1、种植体的位置不妨碍人工牙的排列，不会使患者产生明显的异物感。2、两个以上种植体为覆盖式种植总义齿提供固位，应形成平面布局以提供稳定的支持。3、全颌固定式种植义齿尽可能在颌弓远端植入种植体提供支持。种植体的角度种植体的角度1、保证咬颌力的方向沿种植体长轴传导。2、取决于局部解剖结构，避免种植体植入骨凹、下齿槽神经管、上颌窦底、鼻底。3、协助建立正常的咬颌关系，一般上颌种植体颊向倾斜，下颌种植体舌向倾斜。 一、口腔种植手术的分类一、口腔种植手术的分类 按愈膈方式
25、分类 1、非潜入式种植体植入术；种植体植入牙槽骨以后，是以穿龈方式愈合的，无需第二次手术暴露种植体，待其与周围骨组织发生骨性结合后，即可安装基台。制作修复体。 2、潜入式种植体植入术：种植体植入牙槽骨内，是在黏膜下方愈合的，待其与周围骨组织发生骨性结合后，需要二次手术暴露种植体，安装愈合基台，牙龈成形后才可以制作修复体。 按植入时机分类 1、延期种植：它是拔牙创愈合3-6个月以后，在健康的牙槽嵴上植入种植体，然后经过3-6个月的骨融合期再进行义齿修复。 2、即刻种植：是指拔牙后同期植入种植体，即在新鲜的拔牙创内立即植入种植体，大量的动物实验和临床研究证实即刻种植和延期种植一样可以获得成功的骨结
26、合。 种植外科手术的基本原则种植外科手术的基本原则 1、手术的无创性 2、牙种植体表面无污染 3、牙种植体的早期稳定性 4、牙种植体愈合的无干扰性 5、尽量保留健康的附着牙 常规牙种植技术常规牙种植技术 （一）一期手术（一）一期手术 1、术前准备：牙周洁治，对口内剩余牙齿进行必要的牙体牙髓治疗。 2、消毒麻醉：0.1洗泌泰含液漱口三次，口腔周围0.5碘伏消毒，将模板用消毒液浸泡备用。 3、切开及翻瓣：在牙槽嵴顶做弧形或三角形切开，切开粘膜，钝性分离，翻起粘骨膜瓣，暴露种植区，用缝线牵引翻起的粘骨膜瓣，为防止种植时损伤粘膜。 4、预备种植窝：按模板设计用球转定位，然后在模板的引导下用一级裂转备孔
27、至设计深度，转速1200转/分，逐级扩大到相应直径，在转骨过程中用冰盐水局部冲洗降温。 5、植入种植体：植入前用盐水反复冲洗种植窝，将种植体安装在慢速手机上，沿种植窝长轴，以15-20转/分速度植入种植体。 6、安装愈合螺丝，保证其严密到位。 7、缝合创口，用盐水冲洗术区，将粘骨膜瓣复位采用褥式缝合法严密关闭创口。 （二）二期手术（二）二期手术 1、时间：第一期手术后4-6个月再行二期手术。 2、麻醉及切开：2利多卡因在种植区黏膜局部浸润，横行切开覆盖螺丝表面黏膜及骨膜，显露覆盖螺丝。 3、安装基台：旋下覆盖螺丝测量种植体表面牙龈厚度，根据次厚度选择相应的愈合基台，将愈合基台旋入种植体，使其高
28、出牙龈1-2mm，保证其与种植体完全密和，两者之间不能有任何组织存在。 4、缝合创口：在基台两侧做环抱式缝合。 （三）术后处理（三）术后处理 1、口服抗生素3-5天，0.1洗必泰一周。 2、一期术后7天拆线，将原义齿基托组织面稍加磨改，并用软衬缓冲后继续佩带。 3、二期术后7天拆线，3-4周后即可做冠上修复。 四、种植义齿的外科并发症四、种植义齿的外科并发症 （一）术中并发症（一）术中并发症 出血、神经损伤、上颌窦穿通、颌骨骨折、邻牙损伤、种植体植入后无初期稳定性。 （二）术后并发症（二）术后并发症 早期并发症：出血、血肿、水肿、感染、创口裂开、种植体松动脱落。 远期并发症：种植体周围炎、上颌
29、窦穿通引起的上颌窦炎、下齿槽神经损伤引起的下唇麻木等。种植义齿修复的分类单牙缺失的种植义齿局部固定种植义齿可摘局部种植义齿全颌固定种植义齿全颌覆盖种植义齿单牙缺失的种植义齿单牙缺失的种植义齿1、优点：固定修复 不磨临牙 邻接关系好 功能修复好 无异物感2、设计要点后牙的设计：植入位置种植体长轴应与牙长轴一致，要保证颌力沿种植体长轴传递。螺丝固定定位点在缺隙近远中向及颊舌向的中央略偏舌侧。粘结固位定位点位于中央。选择防选择基台。根据龈颌距离选择基台高度。基台与对颌牙的距离大于1.5mm，保证足够的烤瓷空间。基台与冠边缘交界位于龈上。参考牙片，了解邻牙根的情况，不要伤及邻牙。拍摄曲断片，了解上颌窦
30、底、下颌神经管等神经位置。 前牙的设计： 前牙唇侧冠边缘应位于龈下，并适当减少颊舌径。 可适当减少覆颌，加大覆盖。 固位方式采用横向螺丝固位或黏结固位。 前牙的美观取决于种植体位置理想，牙龈袖口理想。 3、修复过程 取印模前需要确认，切口愈合良好，黏膜无明显炎症，骨整合情况；种植系统及种植体的数目、分布、直径、邻牙和形态、对颌牙是否过长。 选择合适的托盘或制作个别托盘。 制作卡窗式托盘（螺丝固位）。 用精细硅橡胶印模材料采取印模。 硅橡胶人工牙龈材料灌注在种植体/基台替代体与转移杆的连接处形成人工牙龈。 用超硬石膏模型材料灌制石膏模型，送技术室制作种植义齿。 种植义齿的戴入时检查是否完全就位，
31、邻接关系及咬颌接触是否正常。种植基牙支持式固定种植义齿 1、被动就位的概念：在不加外力时，种植义齿能均匀吻合与各个种植基台上，从其任何一端加压均不致使其撬动。2、优点：具有固定修复的优点。 3、设计要点： 依据ante原则选择基牙，同时还要考虑间隙大小、骨量、对颌牙情况。 基牙间要有共同就位道，允许长轴交角误差在40度以内，可通过內冠调整。 通常前牙区、前磨牙区，两颗种植体支持一个桥体；后磨牙区至少一颗种植支持一个修复体。 种植体分布呈曲线形式而不是直线。 降低牙尖斜度，减少水平向力。 种植修复体在前牙区、尖牙区在非正中合运动时不能作为导斜面。 全颌固定种植义齿全颌固定种植义齿 1、优点 固定
32、和稳定好，咀嚼功能恢复好。 美观，舒适。 改善了患者的心理健康、 2、适应症 牙槽嵴较丰满。 上下合弓水平关系及垂直距离正常。 唇线。笑线低。 磨牙区骨高度较理想。 患者对总义齿支持、固定及稳定均有较高要求。 无种植手术的禁忌症。 3 、设计 取得准确的颌关系是很关键的。 诊断性排牙。 拍摄曲断片了解植入区骨量及解剖结构。 了解对颌牙情况。 确定种植体的数目、位置及角度。 种植体需相互平行，也可利用半精密附着体分段连接。 咬颌设计。 龈边缘设计。前牙区注意美观和发音，后牙区注意有利于清洁。手术模板将种植体的数目、角度、植入部位、人工牙排列的位置直观的显示给外科医生。颌骨条件与模板设计有差距时：
33、酌情植骨 修改设计，或改为活动修复 取消种植计划。 四、全颌覆盖种植义齿四、全颌覆盖种植义齿 1、种类：球形固位 杆卡式固位 磁性固位附着体 双重冠 2、适应症 齿槽嵴吸收严重。 承托区软组织条件差。 唇线、笑线高。 患者希望改善总义齿的固位及稳定。 因健康或经济原因不能作固定义齿。 颌骨切除术后。 3、设计 牙弓形态 V型U型。 植体数目、分布和角度。 骨组织的量和解剖结构。 4、修复过程 取印模。 记录颌位关系。 排人工牙。 桥架制作与试戴。 戴牙。 种植牙的维护指的是在种植牙修复后为了能使种植牙长期存留而采取的一系列措施，包括检查患者个人习惯（吸烟、刷牙习惯等），种植牙冠上问题（有无机械
34、故障、崩磁等），种植牙使用情况（有无食物嵌塞、咬颌不良、牙合过载等），种植牙周围组织情况（有无黏膜炎症、骨吸收等），其它天然牙的牙周情况等各方面。 定期评估种植体和种植体周围组织以及口腔卫生状况，对种植体的长期成功至关重要。 种植牙成功的标准 动度：临床检查单个种植体无动度； X线片：X线片上种植体周围无透射区； 骨吸收程度：种植体植入后第一年内，骨吸收应小于2mm，此后的吸收应小于每年0.2mm； 无并发症：种植后无持续性和不可逆的下颌管、上颌窦、鼻底组织的损伤、疼痛、感染、麻木，无感觉异常症状； 按上述标准5年成功率达85以上，10年成功率达80以上。 一、种植牙周围软组织的生物学特点一、
35、种植牙周围软组织的生物学特点 种植牙周围硬组织的生物学特点已经在外科部分介绍，这里只介绍软组织特点。种植牙的长期存留于上皮和结缔组织附着于种植体上钛表面，也就是说，只有完整的软组织封闭，才能保护种植体周围组织，避免其受到口腔环境的影响， 总的来说，种植牙周围软组织结构类似于天然牙周组织。种植牙周围软组织结构包括种植牙周围上皮组织（龈沟上皮和结合上皮）和种植牙周围结缔组织。种植牙表面与种植牙软组织的界面结构包括边缘结合上皮（大约2mm长）和结缔组织附着（大约1-1.5mm高）。 1、生物学宽度 种植体的表面有同天然牙相似的由结合上皮和结缔组织组成的生物学宽度，大约3mm左右，这是生理形成的稳定的
36、组织结构 2、种植牙周围结合上皮组织结构 种植牙周围结合上皮是向基地细胞层逐渐变细的非角化的上皮组织。大约2mm长，40m宽。 有研究表明，种植牙周围结合上皮长度不是恒定的，随负荷时间延长，种植体周围龈沟变浅，而结合上皮长度变长，但二者总长度变化不大。同天然牙一样，种植牙周围结合上皮也是靠基板和半桥粒结合，但结合上皮尖端的位置较低，可能是因为其结合能力较差。种植牙周围结缔组织结构种植牙周围结缔组织是指位于结合上皮尖端到牙槽嵴顶之间的软组织部分，它直接与种植体钛表面相连接，高度约为1.2-1.5mm，主要由胶原、血管、成纤维细胞和其他组织（包括白细胞、神经和基质成分）组成。 在靠近种植体表面的3
37、00-600m的结缔组织宽带区（附着区），胶原成分占80-85%（体积比）左右，成纤维细胞占7-13%左右，血管占2-3.4%左右，其他占3%左右。但其成分是不均一的，研究表明： 在靠近种植体的厚度约为40-100m结缔组织内侧至窄带为与种植体的基台部分平行排列的致密的环状无血管的结缔组织纤维带，特点为缺少血管；胶原纤维细小，其间成纤维细胞丰富（细胞32.32%，胶原66.47%），而且成纤维细胞的长轴平行于临近的胶原纤维和种植体表面；其中的胶原纤维起源于牙槽嵴顶的骨膜，垂直指向种植体周围的口腔上皮组织，未见到垂直于种植体表面的胶原纤维。 结缔组织附着区的外侧带为排列方向各异的网状的疏松的血管
38、结缔组织，含有相当多的血管结构，相对较少的成纤维细胞，但有更多更粗大的胶原纤维向不同方向延伸（胶原82.36%，细胞11.5%）。 种植牙周围组织与天然牙周组织相比，结缔组织中胶原纤维含量增加，成纤维细胞成分较少（天然牙周结缔组织成分包含70%胶原，20%成纤维细胞，5%血管、基质和其他结构）。 4、种植牙周围软组织的血液供应 天然牙周围软组织的血液供应有两个来源：骨膜血管和牙周膜血管。而研究认为供应种植牙周围软组织的血管只有一个来源，是起源于种植骨区的骨膜的大血管的中末分支，血供较差。 总之，由于种植牙周围附着的软组织中胶原成分较多，细胞成分和血管结构较少，而且胶原纤维与种植体表面平行排列，
39、所以种植牙周围组织对外界刺激的抵抗能力和再生潜能较差。一旦细菌入侵突破了上皮封口，即可直达骨面，因此种植牙周围组织破坏进展较快，但组织内炎症浸润较轻。因此种植牙修复后需要更好的维护，采取各种有效措施来预防种植体周围炎和种植体黏膜炎。 种植牙的维护种植牙的维护 复诊计划复诊计划 病人分布在冠上修复后一周、一个月、三个月、半年、一年复诊，以后每年复诊一次，如果有意外情况随时复诊。 复诊内容复诊内容 包括口腔卫生情况，天然牙的牙周情况，种植牙的改良菌斑指数、牙龈指数、叩诊情况、牙片或曲面断层片显示骨吸收情况，此外，病人的临床症状如食物嵌塞、咬颌无力、冠上松动等也记录在案。 对种植牙的探针检查，一般情
40、况下不要进行探针深度的检查，探针出血采用改良出血指数，沿龈缘进行检查。 检查标准检查标准 口腔卫生情况(OH) 好：轻度牙石或轻度软垢 中：中度牙石或中度软垢 差：重度牙石或重度软垢 该良菌斑指数（MPLI） O：无菌斑 1：探针尖轻划 种植体表面可发现菌斑 2：肉眼可见菌斑 3：大量软垢 牙龈指数(GI) 0: 牙龈颜色，点 彩正常，探针无出血 1：牙龈颜色，点彩正常，探针无出血，轻度出血 2：牙龈充血呈红色，点彩消失，探针出血 3：牙龈明显红肿，指压出血 改良出血指数（mSBI） 0:沿种植体龈缘探诊无出血 1：分散的点状出血 2：出血在龈沟内成线状 3、重度或自发出血 牙龈乳头指数（GP
41、I） 0：无龈乳头 1：龈乳头高度不足一半 2：龈乳头高度超过二分之一，但未达两牙的接触点 3：龈乳头完全充满龈间隙，与相邻牙的乳头一致，软组织外形恰当 4：龈乳头增生，覆盖单个种植修复或相邻牙面过多， 种植体松动度 0：无松动 1：轻微颊舌向松动，小于0.5mm 2：轻微颊舌向松动，小于1mm大于0.5mm 3：颊舌向和近远中向松动度大于0.5mm 4：下沉松动 冠上松动 首先应检查是否因为固位螺丝松动，如松动将其拧紧。再检查冠上是否松动，如仍松动按以下步骤检查。 将冠上拆下，检查基台是否松动，如基台松动将基台拧紧，再试戴冠上，若因抗旋转结构变位而不能就位则需要重新做冠上部分，注意如多个种植
42、牙同时拆卸，注意标记其位置及相配套的螺丝，以备重新戴入时原位戴入。将拆下的冠上部位与基准基台对准，检查是否能够完全就位，是否能够旋转，边缘是否密合，有无悬突或台阶，如有不合适，自行调改或转修复技工调改或重做。如以上没有问题，则将冠上部位重新就位，检查咬颌，是否有咬颌高点或咬颌不平衡，如有则按照调和方法调和。 食物嵌塞 由于牙齿缺失后牙槽骨吸收，黏膜变得低平，种植牙植入后如果不进行美学处理或处理不够，则牙间隙没有足够的牙龈乳头，在牙间隙形成“黑三角”，容易造成水平线，这种情况很难通过常规方法解决，只能教育患者注意口腔卫生。发生嵌塞及时用牙线、或间隙小牙刷去除，这里我们只讨论垂直嵌塞发生的原因。接
43、触点恢复不良，在牙齿之间形成缝隙，或接触点位置不对，这样造成的垂直嵌塞，可将冠上部分拆下，转修复在接触点处加瓷或该接触点位置。外展隙扩展不够者，可调改外展隙牙面尖窝沟嵴不明显，由于修复在戴冠时，有时调整咬颌过多使牙面过平，食物缺少溢出沟，也可造成食物嵌塞。对颌牙有过锐牙尖正好咬在牙间隙处，将食物压入牙间隙，造成食物嵌塞，此时可将过锐的尖调磨修改。 咬颌不适 如为咬颌过高，调整咬颌即可。若为咬颌无力或咀嚼无力可能为以下原因 牙面过低，与对颌牙无接触，可转入修复加瓷处理。 冠上部分松动，咬颌接触不良， 有些患者由于长期没有修复缺失牙，造成对颌牙过长，在戴牙时调改对颌牙过多，造成对颌牙敏感，也会使患
44、者感到咬颌无力，此时可将对颌牙脱敏或失活。 颌面过平，缺少研磨食物所需的窝沟，食物不能被充分咀嚼。 种植体牙周黏膜炎 病变局限于牙龈黏膜，类似牙龈炎，及时治疗可使病变逆转。 口腔卫生不良，菌斑堆积，刺激牙龈黏膜充血发炎，可对患者进行口腔卫生宣传，教会患者患者正确的刷牙方法，定期复查、定期洁治、保持口腔卫生，若有食物嵌塞，建议患者用牙线及时清理，避免局部长期刺激。冠上部分松动，连接部位菌斑堆积，修复体龈面经常摩擦牙龈，不仅会造成种植体周围粘膜炎，甚至糜烂、溃疡，而且患者会感到口腔异味，所以告知患者，定期复查，定期清洗，发现冠上松动，及时复诊，查明原因，避免更严重的并发症。冠上部分外形高点过突，高
45、点以下容易菌斑堆积，而且咀嚼食物时对牙龈没有按摩作用，造成黏膜发炎。冠上部分外形高点过平，食物咀嚼时过分冲击牙龈。种植体周围缺少角化的附着龈，大部分为牙槽黏膜，容易受到刺激而发炎。 种植体周围炎 病因是菌斑聚集或伴有咬颌负荷过重，病变以突破黏膜屏障累及骨组织，类似牙周炎，适当的治疗可进一步阻止骨吸收。 有研究表明，过量的种植体负荷可能引起明显的牙槽骨吸收，种植体过载可以有很多因素引起接近理想的种植体设计和尺寸不足够的支持修复体的种植体的数目不恰当的连接基台违背传统的天然牙列的修复限制，有过长的悬臂桥体。连接至天然牙列，即使应用应力中断附着体。种植体位置不恰当。对于临床条件来讲，不恰当的修复类型
46、支持骨的丧失过多的侧方力量各部分缺乏维护，螺丝松动或牙槽骨丧失，经常是种植体过载的最先可以检测到的信号和立即采取措施的根据，此外，其他牙合过载的信号包括a.感染b.炎症c.种植体周放射线的透影区 因此在种植牙的制作过程中，应恰当的设计种植牙，尽量减少种植牙的负荷，而且种植牙在修复戴牙时应主要平衡和关系，发现牙合过载的信号，及时采取相应的措施，避免引发牙槽骨的吸收。处理方法可采取a.平衡整个牙弓，减少种植体支持区域的接触和表面积b.尽可能缩短或消灭悬臂是消灭或减少过多力量的重要步骤c.使用可能最结实的种植体和修复材料d.教育病人恰当的使用种植体。 种植体周围炎的治疗去除病因外，有些病例可进一步手术治疗，可载用引导骨再生术，以使吸收的骨组织再生。 总之，良好及定期的种植牙修复后，维护是保证种植牙长期存留的关键因素，必须在临床上加以充分的重视。
