1、1 Case 1n 老年女性老年女性,80yn 胃癌伴幽门梗阻胃癌伴幽门梗阻n 诱导：咪唑安定诱导：咪唑安定2mg 异丙酚异丙酚100mg 芬太尼芬太尼100ug 罗库溴铵罗库溴铵50mg2老年病人手术的麻醉老年病人手术的麻醉李金宝李金宝第二军医大学第一附属医院麻醉科第二军医大学第一附属医院麻醉科3 概述概述n 老年社会（老年人老年社会（老年人10%）n 老年手术及其麻醉数显著增加老年手术及其麻醉数显著增加n WHO：4559y中年，中年，6074y较老年，较老年，7589y老年，老年，90y长寿老年长寿老年。4 长海医院麻醉科之二长海医院麻醉科之二七七n 手术总量手术总量2.5万万n 老年手
2、术占三分之一老年手术占三分之一5n神经系统神经系统1、大脑萎缩，受体数减少，神经传导功能减退，、大脑萎缩，受体数减少，神经传导功能减退，对抑制神经系统的麻醉药敏感对抑制神经系统的麻醉药敏感2、自主神经的兴奋性降低自主神经的兴奋性降低，心血管系统对应激心血管系统对应激反应迟钝。对保护性喉反射也显著迟钝，易出反应迟钝。对保护性喉反射也显著迟钝，易出现反流误吸。现反流误吸。3、压力反射减退，应注意引起低血压的麻醉有、压力反射减退，应注意引起低血压的麻醉有关因素关因素一、病生特点与麻醉一、病生特点与麻醉 - 16n心血管系统心血管系统自然衰变（血管壁、心脏储备下降）；自然衰变（血管壁、心脏储备下降）；
3、合合并心血管疾病并心血管疾病高血压、冠心病和脑血管高血压、冠心病和脑血管硬化）硬化）心血管储备功能下降。心血管储备功能下降。65Y，合并心脏病者合并心脏病者10%。一、病生特点与麻醉一、病生特点与麻醉 - 27n呼吸系统呼吸系统1 1、交换功能下降，储备功能下降。、交换功能下降，储备功能下降。2 2、气道顺应性下降、呼吸作功增加。、气道顺应性下降、呼吸作功增加。3 3、对缺氧和高、对缺氧和高COCO2 2刺激不敏感。刺激不敏感。4 4、围术期易并发呼吸系统疾病、围术期易并发呼吸系统疾病。一、病生特点与麻醉一、病生特点与麻醉 - 38n消化和肝脏消化和肝脏1、肝酶活性下降，麻醉药的生物转化和消、
4、肝酶活性下降，麻醉药的生物转化和消除速率降低，用药量减少除速率降低，用药量减少2、胃酸和消化酶分泌减少，肠蠕动减弱，胃酸和消化酶分泌减少，肠蠕动减弱，术后腹胀的机会增多术后腹胀的机会增多 一、病生特点与麻醉一、病生特点与麻醉 - 49n泌尿系统泌尿系统滤过、吸收、浓缩和稀释功能下降，调节滤过、吸收、浓缩和稀释功能下降，调节细胞外液和酸碱平衡的能力下降，易发生细胞外液和酸碱平衡的能力下降，易发生水电及酸碱失衡。水电及酸碱失衡。一、病生特点与麻醉一、病生特点与麻醉 - 510n内分泌内分泌1、胰岛功能减退，内源性胰岛素对抗激素水平、胰岛功能减退，内源性胰岛素对抗激素水平升高，血糖易高升高，血糖易高
5、2、细胞内液仅为体重的细胞内液仅为体重的30%，常呈一定程度的，常呈一定程度的脱水状态脱水状态 ，也，也易发生水电及酸碱失衡。易发生水电及酸碱失衡。3、体温调节功能减退，低温、体温调节功能减退，低温一、病生特点与麻醉一、病生特点与麻醉 - 611n血液系统血液系统白蛋白低，麻药易中毒白蛋白低，麻药易中毒n其他其他牙齿松动、骨质硬化牙齿松动、骨质硬化一、病生特点与麻醉一、病生特点与麻醉 - 712n高龄虽不一定改变总蛋白量，但药物与血清高龄虽不一定改变总蛋白量，但药物与血清蛋白结合力下降近蛋白结合力下降近20%，药效增强。，药效增强。n作用时间和代谢时间延长。作用时间和代谢时间延长。 二、药理学
6、特点二、药理学特点13吸入麻醉药吸入麻醉药nMAC值下降值下降年轻人：氟烷年轻人：氟烷0.84%，安氟醚，安氟醚1.68%，异氟醚，异氟醚1.68%高高 龄：氟烷龄：氟烷0.6%， 安氟醚安氟醚1.2%， 异氟醚异氟醚0.8%二、药理学特点二、药理学特点 - 114静脉麻醉药和麻醉性镇痛药静脉麻醉药和麻醉性镇痛药n作用敏感：作用敏感：静脉麻醉药、苯二氮卓类药的敏感性显静脉麻醉药、苯二氮卓类药的敏感性显著增高著增高 。n延长消除半衰期延长消除半衰期 ：硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑、硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑、吗啡、芬太尼吗啡、芬太尼、哌替啶剂量应减少哌替啶剂量应减少50%为宜为宜 二、药理学特
7、点二、药理学特点 - 215局麻药局麻药n细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或结缔组织疏松使药物。结缔组织疏松使药物。药物易于扩散，用药量少药物易于扩散，用药量少二、药理学特点二、药理学特点 - 316肌松药肌松药n1、胆碱酯酶活力下降，琥珀胆碱减量、胆碱酯酶活力下降，琥珀胆碱减量 2、肾功能下降，潘库溴铵和维库溴铵延时、肾功能下降，潘库溴铵和维库溴铵延时 3、原有心血管疾病的高龄病人，预注阿托品原有心血管疾病的高龄病人，预注阿托品拮抗新斯的明的胆碱能效应时，易产生心率失拮抗新斯的明的胆碱能效应时，易产生心率失常常 二、药理学特点二、药理学特点 -
8、417三、老年麻醉特点三、老年麻醉特点n术前的并存病及病情发展的危险性远较高龄的影响显著 n高龄病人术前并存病是否得到有效治疗，直接关系到麻醉与手术的安全。18麻醉前访视麻醉前访视n呼吸：肺功能、血气呼吸：肺功能、血气n循环：原有心血管疾患对麻醉的影响循环：原有心血管疾患对麻醉的影响n其他脏器功能评价其他脏器功能评价三、老年麻醉特点三、老年麻醉特点 - 119麻醉前用药麻醉前用药n慎用或减量用麻醉性镇痛药和催眠药慎用或减量用麻醉性镇痛药和催眠药n常用东莨菪碱常用东莨菪碱三、老年麻醉特点三、老年麻醉特点 - 220麻醉监测（除常规外）麻醉监测（除常规外）n监测监测CVP、持续动脉监测、持续动脉监
9、测n尿量尿量三、老年麻醉特点三、老年麻醉特点 - 321麻醉选择原则麻醉选择原则1.1. 能满足手术能满足手术2.2. 对生理机能干扰最小对生理机能干扰最小3.3. 具体问题、具体分析具体问题、具体分析三、老年麻醉特点三、老年麻醉特点 - 422局局 麻麻最 安 全三、老年麻醉特点三、老年麻醉特点 - 523脊麻脊麻n起效快起效快n扩散广扩散广n药时长药时长n脊上韧带钙化、骨质增生脊上韧带钙化、骨质增生 穿刺困难穿刺困难三、老年麻醉特点三、老年麻醉特点 - 624硬膜外硬膜外n起效快、扩散广起效快、扩散广n血压低、呼吸抑制血压低、呼吸抑制n高位法慎用高位法慎用n辅助药慎用辅助药慎用n脊上韧带钙
10、化、骨质增生脊上韧带钙化、骨质增生三、老年麻醉特点三、老年麻醉特点 - 725全麻全麻n诱导：芬太尼、丙泊芬、咪唑安定、依托咪酯、n维持：选择吸入时宜降低吸入浓度、TIVAn苏醒：必须恢复足够通气量，及血氧饱和度三、老年麻醉特点三、老年麻醉特点 - 826靶控输注全凭静脉麻醉技术 不同个体精确调控 自动给药麻醉平稳 预知浓度苏醒质高科学合理管理静脉麻醉智 能 化 输 注 泵智 能 化 输 注 泵+ +药 代 动 力 模 型药 代 动 力 模 型靶控目标浓度靶控目标浓度27n呼吸道梗阻、感染和呼吸衰竭呼吸道梗阻、感染和呼吸衰竭n心血管意外心血管意外n中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍n术后
11、止血问题术后止血问题四、术后与麻醉有关的并发症四、术后与麻醉有关的并发症28 Case 2n 胰体尾切除术胰体尾切除术n 术后无眠术后无眠n 表现表现n 处理及判断处理及判断n 结局结局 29 Truview光学喉镜处理困难气道困难气道困难气道纤维支气管镜要求病人清醒逆行引导插管创伤大采取措施采取措施光学喉镜应用效果应用效果20例非预计困难气道患者均成功30 Case 3n 后腹膜肿瘤侵犯下腔静脉后腹膜肿瘤侵犯下腔静脉n 诱导及全面监测诱导及全面监测n 术中：术中：ABP12080n 处理及判断处理及判断n 结局结局 31 Case 4n 巨大骶骨肿瘤巨大骶骨肿瘤n CCO监测实验中监测实验中
12、n 术中：术中：ABP、PAPn 处理及判断处理及判断n 结局结局 32 Case 5n 老年男性，阑尾炎老年男性，阑尾炎n 硬膜外麻醉硬膜外麻醉n 试验剂量：试验剂量：2利多卡因利多卡因3ml33 Case 6n 颅内动脉瘤颅内动脉瘤n 瑞芬太尼异丙酚瑞芬太尼异丙酚n 充分苏醒充分苏醒n CPRn 结局结局 34 Case 7n 南汇会诊南汇会诊n 老年女性老年女性n 股骨颈骨折股骨颈骨折n 呼吸道感染呼吸道感染n 选择选择 35 Case 8n 老年男性老年男性n COPDn 胃癌胃癌n 判断及处理判断及处理n 结局结局 36 Case 9n 胰腺癌胰腺癌n 老年男性老年男性n 阻塞性黄疸
13、阻塞性黄疸n VIPn 结局结局 37 Case 10n 剖宫产剖宫产n 硬膜外麻醉硬膜外麻醉n 恶性、呕吐恶性、呕吐n 处理及判断处理及判断 38 Case 11n 甲状腺肿块切除术甲状腺肿块切除术n 颈丛阻滞颈丛阻滞n 利布混合液利布混合液n 胸闷、烦躁、口干胸闷、烦躁、口干n 判断与处理判断与处理 39 Case 12n 胃癌根治术胃癌根治术n 全麻全麻n 苏醒后很平静苏醒后很平静n 血气分析血气分析n 判断与处理判断与处理 40 Case 13n 鼾症手术鼾症手术n 全麻全麻n 苏醒后躁动苏醒后躁动n 可怕后果可怕后果 41 Case 14n 肾脏错构瘤肾脏错构瘤n 全麻全麻n 术中循环不稳定术中循环不稳定n PETCO2 25mmHgn 判断与处理判断与处理n Die on table 42 Case 15n 肺癌肺癌n 全麻全麻n 左侧卧位后不能通气左侧卧位后不能通气n Die on tablen ？ 43 Case 16n 全髋置换术（氯丙嗪）全髋置换术（氯丙嗪）n 全麻喉罩全麻喉罩n 术毕低血压术毕低血压n 麻黄碱、肾上腺素、去甲麻黄碱、肾上腺素、去甲n CPR 44 Case 17n Wipplesn 诱导前昏迷状态诱导前昏迷状态n 血压低、冷汗血压低、冷汗n 判断及处理判断及处理n 结局结局 45谢谢 谢谢！
