1、老年人的安全用药与护理老年人的安全用药与护理1 第一节 老年人药物代谢和药效学特点 第二节 老年人觉药物不良反应和原因 第三节 老年人的用药原则 第四节 老年人安全用药的护理2 2004 2004年我国年我国“百姓安全用药百姓安全用药”调查显示，全国每年调查显示，全国每年50005000多万住院病人中，至少有多万住院病人中，至少有250250万人与药物不良反应有关，万人与药物不良反应有关，而引起死亡的达而引起死亡的达1919万人之多，平均每天死亡约万人之多，平均每天死亡约520520人。人。 根据国家食药监局根据国家食药监局全国食品药品安全科普行动计划全国食品药品安全科普行动计划，“十二五十二
2、五”时期，每年时期，每年9 9月都将开展月都将开展“全国安全用药月全国安全用药月”活活动，普及用药安全知识。动，普及用药安全知识。3第一节 老年人药物代谢和药效学特点药物代谢动力学药物代谢动力学是研究老年人机体对药物处置的科学，即研究是研究老年人机体对药物处置的科学，即研究药物在老年体内的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随药物在老年体内的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学。时间变化规律的科学。4口服药物胃肠道进入血液一、药物的吸收胃肠道及肝的血液减少胃肠道及肝的血液减少胃酸分泌少胃液胃酸分泌少胃液PHPH值值升高升高肠肌张力增加活力减少肠肌张力增加活力减少胃排空减慢胃
3、排空减慢影响吸收的因素5分布分布组织器官及体液二、药物的分布细胞内液减少，血细胞内液减少，血药浓度增加药浓度增加脂肪组织增加，脂脂肪组织增加，脂溶性药物分布容积大溶性药物分布容积大血浆蛋白减少，游血浆蛋白减少，游离型药物浓度增高离型药物浓度增高不同药物对血浆蛋白不同药物对血浆蛋白结合具有竞争性，从结合具有竞争性，从而改变药物作用而改变药物作用药物入血药物入血机体组成成分的改变机体组成成分的改变药物与血浆蛋白的结合能力药物与血浆蛋白的结合能力药物与组织的结合能力药物与组织的结合能力6肝脏代谢速度只有年轻人的肝脏代谢速度只有年轻人的65%65%三、药物的代谢肝血流量和细胞量比成人肝血流量和细胞量比
4、成人降低降低40%40%65%65%药物在肝脏的代谢肝脏微粒体本酶活性下降肝脏微粒体本酶活性下降半衰期延长，药物蓄积半衰期延长，药物蓄积7药物药物肾脏肾脏排泄或分泌排泄或分泌四、药物的排泄药物原形或其代谢物药物原形或其代谢物体外体外老年人肾功能减退老年人肾功能减退肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾血流量减少肾血流量减少肾小管的分泌与重吸收降低肾小管的分泌与重吸收降低药物排泄时间延长药物排泄时间延长清除率降低清除率降低药物蓄积药物蓄积8 药物效应动力学：简称药效学，是研究药物对机体的作用及药物效应动力学：简称药效学，是研究药物对机体的作用及作用机制的科学。作用机制的科学。老年药效学改变的特点：老
5、年药效学改变的特点：对大多数药物敏感性增高、作用增强，对大多数药物敏感性增高、作用增强，对少数药物的敏感性降低，药物耐受性下降，对少数药物的敏感性降低，药物耐受性下降，药物不良反应发生率增加，用药依从性降低。药物不良反应发生率增加，用药依从性降低。9对药物的耐受性降低：对药物的耐受性降低：单一用药或少数用药较多药合用的耐受性下降单一用药或少数用药较多药合用的耐受性下降利尿药利尿药镇静药镇静药催眠药催眠药+10 对易引起缺氧的药物耐受性差第二节 老年人觉药物不良反应和原因哌替啶哌替啶全身麻醉药全身麻醉药11 对排泄慢或易引起电解质失调的药物耐受性下降 如异烟肼、氯霉素、香豆素类可抑制苯妥英钠代谢
6、，从而使苯妥英纳如异烟肼、氯霉素、香豆素类可抑制苯妥英钠代谢，从而使苯妥英纳血药浓度增高，引起中毒。血药浓度增高，引起中毒。 利尿剂，抗生素和皮质类固醇激素，以及许多化疗药物也可引起电解利尿剂，抗生素和皮质类固醇激素，以及许多化疗药物也可引起电解质紊乱。质紊乱。 12对肝脏有损害的药物耐受性下降全身麻醉药：全身麻醉药：氟烷氟烷 安氟醚安氟醚 甲氧氟烷甲氧氟烷 三氯乙烯三氯乙烯 二乙烯醚等可损害肝细胞。二乙烯醚等可损害肝细胞。抗癫痫药：抗癫痫药：三甲双酮三甲双酮 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 可引起肝细胞可引起肝细胞- -毛细胆管型或混合型损害。毛细胆管型或混合型损害。抗精神病药：抗精神病药：
7、氯丙嗪氯丙嗪 甲哌甲哌 氯丙嗪氯丙嗪 氯哌啶醇氯哌啶醇 环类抗抑郁药阿米替林。环类抗抑郁药阿米替林。解热镇痛药：解热镇痛药：水杨酸类水杨酸类 布洛芬布洛芬 消炎痛消炎痛 别嘌呤醇等可引起转氨酶升高。别嘌呤醇等可引起转氨酶升高。 13 对胰岛素和葡萄糖耐受力降低14 药物不良反应（药物不良反应（adverse drug reaction,ADRadverse drug reaction,ADR）是指）是指在常规剂量情况下，由于药物或药物相互作用而发在常规剂量情况下，由于药物或药物相互作用而发生与防治目的无关的，不利或有害的反应，包括药生与防治目的无关的，不利或有害的反应，包括药物副作用、毒性作用
8、、变态反应、继发反应和特异物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应和特异性遗传素质有关的反应等。性遗传素质有关的反应等。第二节 老年人觉药物不良反应和原因15与总体病例报告的年龄分布相比，14岁以下的儿童患者的比例基本一致，45-64岁患者比例升高，65岁以上老人的比例明显升高，提示应加强针对中老年患者的用药监护。 医脉通资网：医脉通资网：2011年国家药品不良反应监测年度报告年国家药品不良反应监测年度报告16第二节 老年人觉药物不良反应和原因老年人用药出现不良反应率高老年人用药出现不良反应率高! !6565岁老人有岁老人有10%10%20%20%出现药物不良反应出现药物不良反应8080岁老人有
9、岁老人有25%25%出现药物不良反应出现药物不良反应17 Add your text in here Add your text in here Add your text in here Add your text in here Add your text in here Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text精神症状精神症状 吩噻嗪类、洋地黄类、降压药、吲哚美辛吩噻嗪类、洋地黄类、降压药、吲哚美辛 中枢搞胆碱药，苯海索中枢搞胆碱药，苯海索 神经毒性神
10、经毒性 精神错乱精神错乱 左旋多巴左旋多巴 金则烷胺金则烷胺 咖啡因咖啡因 氨茶碱氨茶碱 加重痴呆加重痴呆 精神不安精神不安 巴比妥类镇静药巴比妥类镇静药惊厥惊厥18第二节 老年人觉药物不良反应和原因 直立低血压直立低血压 降压药降压药 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 利尿剂利尿剂 血管扩张药血管扩张药19 耳毒性耳毒性 前庭损害，眩晕、头痛、恶心和共济失调 耳蜗损害，耳鸣、耳聋氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素多黏菌素多黏菌素链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素、阿米卡星阿米卡星20 尿潴留三环类抗抑郁药，阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪三环类抗抑郁药，阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪抗帕金森药
11、，左旋多巴、卡比多巴抗帕金森药，左旋多巴、卡比多巴 强效利尿剂，呋塞米强效利尿剂，呋塞米21 药物中毒：肝毒性反应、肾毒性反应、心毒性反应60岁以上下降岁以上下降20%肾脏排泄毒物功能肾脏排泄毒物功能70-80岁以上下降岁以上下降40%-50%肝血流量肝血流量60岁以上下降岁以上下降40%22 老年人服用危险性增高的药物国际疼痛学会从国际疼痛学会从2004年开始，将每年的年开始，将每年的10月月11日定为日定为“世界镇痛日世界镇痛日”。 镇痛药：镇痛药：吲哚美辛：中枢神经系统反应吲哚美辛：中枢神经系统反应保泰松：骨髓抑制，粒细胞减少保泰松：骨髓抑制，粒细胞减少哌替啶：抑制呼吸哌替啶：抑制呼吸喷
12、他佐辛：神志模糊，幻觉喷他佐辛：神志模糊，幻觉23 老年人服用危险性增高的药物 镇静催眠药 苯二氮卓类，硝西泮、地西泮，增加跌倒和骨折的危险 巴比妥类，苯巴比妥，镇静慎用，极易成瘾，不良反应多24 引起药物蓄积引起药物蓄积引起直立性低血引起直立性低血压压心力衰竭心力衰竭心动过缓，促心动过缓，促发抑郁发抑郁抑郁症，直立抑郁症，直立低血压低血压心血管药物心血管药物地高辛地高辛双嘧达莫双嘧达莫丙吡胺丙吡胺甲基多巴甲基多巴利血平利血平25 Diagram嗜睡与抗胆碱能反应，如多汗、嗜睡与抗胆碱能反应，如多汗、口干、震颤、眩晕、口干、震颤、眩晕、 成瘾性成瘾性三环类抗抑郁药之一三环类抗抑郁药之一三环类抗
13、抑郁药中镇静效应最强三环类抗抑郁药中镇静效应最强口干、嗜睡、便秘、视力模糊、口干、嗜睡、便秘、视力模糊、排尿困难、心悸排尿困难、心悸 多塞平多塞平阿米阿米替林替林 丙米嗪丙米嗪甲丙氨酯甲丙氨酯抗精神失常药抗精神失常药26 胃肠解痉药： 高度抗胆碱作用，常见口干、心悸、瞳孔散大、视力模糊、皮肤干燥、体温升高及尿潴留等。 抗组胺药： 抗胆碱作用，可选用安全的替代药2728案例分析 7575岁老年女性岁老年女性, ,在家独居在家独居 糖尿病史，小便失禁，糖尿病史，小便失禁，1 1年前非年前非 ST ST 段抬高心肌梗死病史，高脂段抬高心肌梗死病史，高脂血症，长期颈部肌肉痉挛疼痛，因出现新发房颤，再一
14、次发生血症，长期颈部肌肉痉挛疼痛，因出现新发房颤，再一次发生心肌梗死入院，入院后安置支架心肌梗死入院，入院后安置支架 29院前口服药物如下： 格列本脲 氯沙坦 辛伐他汀 美托洛尔 阿斯匹林 奥昔布宁 环苯扎林30患者出院后 2 周： 跌倒 2 次 两次低血糖反应 嗜睡 血压较平时偏低 便秘和口干症状 肌肉疼痛 31 老年人药物不良反应发生率高的原因： 同时接受多种药物治疗 药动学和药效学改变 滥用非处方药32来源：中国医学论坛报（来源：中国医学论坛报（2011-07-13 2011-07-13 ）考夫曼（考夫曼（KaufmanKaufman）等人的一项美国门诊患者调查显示，）等人的一项美国门诊
15、患者调查显示，57%57%的的6565岁老年岁老年妇女服用处方药种类妇女服用处方药种类5 5种，种，12%12%的的6565岁老年妇女服用处方药种类岁老年妇女服用处方药种类1010种。种。另一项欧洲大型研究（受试者平均年龄为另一项欧洲大型研究（受试者平均年龄为82.282.2岁）表明，岁）表明，51%51%的患者每天的患者每天服用药物种类不低于服用药物种类不低于6 6种种。心血管药物、抗生素、利尿剂、阿片类镇痛剂及降。心血管药物、抗生素、利尿剂、阿片类镇痛剂及降脂药是老年人使用最频繁处方药。脂药是老年人使用最频繁处方药。除医师处方外，除医师处方外，老年人还常自行购药老年人还常自行购药，包括广告
16、药物、非处方药物、保健品，包括广告药物、非处方药物、保健品和中草药。对居住乡村的社区老年患者调查表明，九成患者使用至少和中草药。对居住乡村的社区老年患者调查表明，九成患者使用至少1 1种非处种非处方药（方药（OTCOTC），半数患者使用），半数患者使用2 24 4种种OTCOTC药物。止痛药（如对乙酰氨基酚）、缓药物。止痛药（如对乙酰氨基酚）、缓解感冒症状药（如伪麻黄碱）及维生素或营养补充剂（如复合维生素，维生素解感冒症状药（如伪麻黄碱）及维生素或营养补充剂（如复合维生素，维生素E E和和C C，银杏提取物）为最常用，银杏提取物）为最常用OTCOTC药物。药物。多重用药是普遍现象多重用药是普遍
17、现象33 药物药物- -药物间相互作用药物间相互作用 药物药物- -食物间相互作用食物间相互作用 药物副作用药物副作用 药物毒性反应药物毒性反应 多重用药的危害多重用药的危害更多的药物不良反应更多的药物不良反应 依从性下降依从性下降 生活质量下降生活质量下降 药品费用增加药品费用增加住院风险增加住院风险增加 34 “ If medication related problems were ranked as a disease, it would be the fifth leading cause of death in the US!” 药物相关性问题引起的死亡，是美国第五大死亡原因！药物
18、相关性问题引起的死亡，是美国第五大死亡原因！ Beers MH. Arch Internal Med. 2003 35 老年人药物不良反应发生率高的原因： 同时接受多种药物治疗 药动学和药效学改变 滥用非处方药36 用不用药？用不用药？用几种药？用几种药？用多少量？用多少量？老老年年人人的的用用药药原原则则什么时候用？什么时候用？出现不适？出现不适？受益原则受益原则5 5种药物原则种药物原则小剂量原则小剂量原则择时原则择时原则暂停原则暂停原则第三节第三节 老年人的用药原则老年人的用药原则37 受益原则要有明确的适应证要有明确的适应证 要求用药的要求用药的受益受益/ /风险风险11 选择疗效确切
19、而毒副作用小的药物选择疗效确切而毒副作用小的药物 避免应用老年人不宜使用的药物避免应用老年人不宜使用的药物38 5 5种药物原则：多药合用种类越多，种药物原则：多药合用种类越多，ADRADR发生率越高。发生率越高。395 5种药物原则种药物原则（1）了解药物的局限性（2）一种疾病给一种药物一天一次的原则 5种疾病并存种疾病并存高血压高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 胆石症（无症状）胆石症（无症状） 前列腺增生（无症状）前列腺增生（无症状） 40（3 3）选主要药物解决主要问题）选主要药物解决主要问题提高生活质量药物：抗抑郁药、止痛药提高生活质量药物：抗抑郁药、止痛药改善预后药物：倍他乐克（心
20、梗）、华法林（房颤）、改善预后药物：倍他乐克（心梗）、华法林（房颤）、ACEI(ACEI(心衰心衰 ) )（4 4）选）选“一箭双雕一箭双雕”的药物的药物阻滞剂、钙抗剂阻滞剂、钙抗剂 高血压高血压+ +心绞痛心绞痛阻滞剂阻滞剂 高血压高血压+ +前列腺肥大前列腺肥大（5 5）重视非药物治疗）重视非药物治疗饮食、运动、心理饮食、运动、心理 41 小剂量原则：中国药典规定老年人用药量为成年人量的小剂量原则：中国药典规定老年人用药量为成年人量的3/4。 从从5050岁开始，每增加岁开始，每增加1 1岁，剂量应比成人量减少岁，剂量应比成人量减少1%1% 60608080岁，应为成人量的岁，应为成人量的
21、3/43/4 8080岁以上，为成人量的岁以上，为成人量的2/3.2/3.42 择时原则择时原则 疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律的变化 药代动力学有昼夜节律的变化 药效学也有昼夜节律变化43 暂停用药原则暂停用药原则 对于服药的老年人出现新症状（包括躯体、认识或情感方面的对于服药的老年人出现新症状（包括躯体、认识或情感方面的症状），且停药受益明显多于加药受益，应暂停用药。症状），且停药受益明显多于加药受益，应暂停用药。 所以暂停用药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干所以暂停用药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。预措施之一，值得高度重视。 44“杓杓”性
22、高血压：是指血压的增高与昼夜变化形成一定规律性的高血压类型。性高血压：是指血压的增高与昼夜变化形成一定规律性的高血压类型。血压波动规律：血压波动规律：午夜至凌晨的午夜至凌晨的2-32-3时血压呈现一日中的最低谷状态，时血压呈现一日中的最低谷状态，清晨起床后血压开始逐渐增高，清晨起床后血压开始逐渐增高，上午的上午的8-98-9时呈现一日中的最高峰值时呈现一日中的最高峰值下午下午5 5时后有一个较小的血压峰值，之后，血压缓慢下降，睡眠中继续下降，直至出现时后有一个较小的血压峰值，之后，血压缓慢下降，睡眠中继续下降，直至出现最低谷。最低谷。 将这一规律画出的曲线类似将这一规律画出的曲线类似“杓杓”状
23、，故而学者将具有这一规律，且夜间血压均状，故而学者将具有这一规律，且夜间血压均值与白昼血压均值相比大于值与白昼血压均值相比大于1010者，称为者，称为“杓杓”性高血压。反之，则称为非性高血压。反之，则称为非“杓杓”性性高血压。高血压。45第四节 老年人安全用药的护理 定期全面评估老年人用药情况定期全面评估老年人用药情况 密切观察和预防药物不良反应密切观察和预防药物不良反应 提高老年人用药依从性提高老年人用药依从性 加强用药的健康指导加强用药的健康指导46 用药史用药史各系统老化程度各系统老化程度老年人用药评估老年人用药评估AB心理心理 社会状况社会状况D用药能力用药能力作息时间作息时间C47密
24、切观察和预防药物不良反应密切观察和预防药物不良反应降压药降压药利尿药利尿药抗心律失常药抗心律失常药抗凝血药抗凝血药催眠药催眠药降血糖药降血糖药镇痛药镇痛药48 用药知识缺乏用药知识缺乏1认知能力和理解能力下降认知能力和理解能力下降2记忆力减退记忆力减退3心理因素：乱补，乱停心理因素：乱补，乱停4经济和家庭因素：小病不就医，大病乱投医经济和家庭因素：小病不就医，大病乱投医5提高老年人用药依从性提高老年人用药依从性服服药药依依从从性性差差的的原原因因49 加强加强药物护理药物护理开展开展健康教育健康教育建立合作性建立合作性护患关系护患关系行为的行为的治疗措施治疗措施提高老年人用药依从性提高老年人用
25、药依从性50胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；阿卡波糖饭时服，能降低餐消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；阿卡波糖饭时服，能降低餐后血糖升高；后血糖升高；硝酸甘油片，心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作；硝酸甘油片，心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作；对胃有刺激性药物需饭后服；对胃有刺激性药物需饭后服；催眠药如巴比妥类需睡前服。催眠药如巴比妥类需睡前服。服药时间指导：服药时间指导：加强用药的健康指导加强用药的健康指导51服药用水：服药用水：内服药片或胶囊时，约用内服药片或胶囊时，约用250ml250ml温开水送服，水量
26、过少药易粘在食管壁上温开水送服，水量过少药易粘在食管壁上服铁剂时忌用茶服铁剂时忌用茶服胶体次枸橼酸铋忌用牛奶服胶体次枸橼酸铋忌用牛奶磺胺类药物需大量喝水，或同服等量的碳酸氢钠，避免在尿道析出结晶，引磺胺类药物需大量喝水，或同服等量的碳酸氢钠，避免在尿道析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等起结晶尿、血尿、尿痛等52服药的体位：以直立或端坐为宜，卧位时尽量抬高头部，服药约以直立或端坐为宜，卧位时尽量抬高头部，服药约1 1分钟分钟后再平卧。后再平卧。有些药物则需要患者采取有些药物则需要患者采取特殊体位特殊体位服用服用：含服硝酸甘油应采用半卧位，这种姿势能使回心血量含服硝酸甘油应采用半卧位，这种姿势能使
27、回心血量减少，利于心绞痛较快缓解减少，利于心绞痛较快缓解；同时避免站立位的体位低；同时避免站立位的体位低血压。血压。服用睡眠诱导期短的安眠药，患者应在服用后服用睡眠诱导期短的安眠药，患者应在服用后尽快尽快躺躺卧，以免发生意外。卧，以免发生意外。服用胃黏膜保护剂治疗胃体后侧壁溃疡时，患者服用胃黏膜保护剂治疗胃体后侧壁溃疡时，患者宜宜采采取左侧卧位取左侧卧位，或，或根据溃疡部位不同而采用不同的卧位姿根据溃疡部位不同而采用不同的卧位姿势。势。 53用药方式：用药方式： 舌下含服硝酸甘油者不可吞服；舌下含服硝酸甘油者不可吞服； 控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服；控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服； 复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀5455
