1、目 录镇静相关药物的特点及选择咪达唑仑在ICU 镇静中的应用目的目的1 1减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行目的目的2减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，目的目的3中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：）：1158-1166 吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 舒芬太舒芬太尼尼 苯二氮苯二氮卓类卓类 丙泊酚丙泊酚 右美托右美托咪定咪定 维库溴维库溴铵铵 氟哌啶氟哌啶醇醇镇痛镇痛药物药物镇静镇静药物药物肌松肌松药物药物治疗治疗谵妄谵妄镇痛药物 治疗剂量的 吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响，对血流动力学稳定的病人
2、应首先考虑选择吗啡镇痛 导致组胺释放 用法用量：IV:0.05-0.15mg/Kg 强效镇痛，是吗啡的100-180倍 作用时间短，重复用药可致明显的蓄积和延时效应 对循环的抑制较吗啡轻 快速静注可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬 适用于急性情绪不稳定、血流动力学不稳定或肾功能不全的病人 用法用量：IV:0.5-2ug/Kg镇痛药物 用于短时间镇痛的病人 清除率不依赖于肝肾功能 对呼吸有抑制作用，但停药后35min恢复自主呼吸。 持续输注为主 适用于血流动力学不稳定或肝肾功能不全的病人 镇痛作用为芬太尼的5-10倍 作用时间为芬太尼的2倍 与瑞芬太尼比较，其唤醒时间延长瑞芬太尼舒芬太尼芬太尼芬太尼舒芬太
3、尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼起效时间1-2min1-3min1min达峰时间4min5.6min1.5min作用时间30-60min1-2h2-5min恢复时间1.5h3h5-10min分布容积41.70.3-0.4代谢途径肝脏肝脏非特异性酯酶水解代谢产物无活性无活性无活性排泄肾、胆汁肾、胆汁肾、胆汁镇痛效能1001000134ICU内常用的镇静药物 药 物 起效时间半衰期 代谢途径分布清除咪达唑仑25min2530min1.52.5h丙泊酚3040s24min3060min安定25min20-120h右美托咪定6min2hICU常用镇静药物的比较阮静；医学综述 2008；14（12）18981
4、900重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书药代动力学药 物 产品特点特有副作用临床应用负荷剂量维持剂量咪达唑仑无0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/h 丙泊酚PRIS ；高脂血症；注射痛1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/h 安定静脉炎 0.02-0.1mg/kg 右美托咪定1ug/kg1ug/kg，输注，输注1010分钟后分钟后0.2-0.8ug/kg/h0.2-0.8ug/kg/hICU常用镇静药物的比较阮静；医学综述 2008；14（12）18981900重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-
5、1166 各产品说明书理想镇静药物的条件咪达唑仑丙泊酚安定右美托咪定起效快清除快对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能 抗焦虑与遗忘作用可预则 性价比高ICU常用镇静药物的比较阮静；医学综述 2008；14（12）18981900重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书小结：咪达唑仑是相对较理想的镇静药物镇静药物的选择德国指南 中国指南美国指南200220062010重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010. 指南推荐对镇静期超过7天的患者，应使用咪
6、达唑仑在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂Crit Care Med 2005; 33Suppl.:S209 S216考虑因素镇静剂选择患者临床特点 若血流动力学不稳定，避免选丙泊酚 若肾功能不全，避免选力月西不良反应风险 如需快速起效，选力月西 预计持续时间超过48小时，避免选丙泊酚治疗费用 丙泊酚治疗费用高于力月西和劳拉西泮合适的镇静镇痛是合适的镇静镇痛是保证患者安全和舒适保证患者安全和舒适的基本环节的基本环节呼吸重
7、症有创机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂呼吸重症有创机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗呼吸重症有创机通患者需要镇静以呼吸重症有创机通患者需要镇静以达到人机协调达到人机协调，人机不协调会导致氧去饱和或气压损伤人机不协调会导致氧去饱和或气压损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)Crit Care Nurse. 2002 Oct;22(5):70-5. 降低肺跨压降低肺跨压降低气道阻力降低气道阻力调控炎症反应调控炎症反应PIP(cmH2O)PP(cmH2O)PM(cmH2O)RI（cm/L）RE（cm/
8、L）CMP(mL/cmH2O)用药前456435254173215125用药后334284203122143244Ramsay评分评分(分分)Sp02(10-2)pHPaC02（mmHg）Pa02（mmHg）用药前1.000.0095.562.87.310.0692.39.675.613.0用药后3.400.7098.011.97.380.0455.312.298.518.2用药前后呼吸动力学指标变化用药前后呼吸动力学指标变化用药前后镇静评分、用药前后镇静评分、Sp02 、 pH 、 PaC02 、 Pa02指标变化指标变化注：与用药前比较，P0.05注：与用药前比较，P0.05PIP：峰值气
9、道压力、PP：平台压力、PM：平均气道压力、RI：吸气阻力、RE：气道阻力、CMP：静态肺顺应性SpO2：血氧饱和度、PCO2 ：二氧化碳分压、PO2 ：氧分压。西部医学 2010年 4月 第22卷 第4期 642-643持续微泵静脉输注咪达唑仑用于创伤性多发伤的呼吸性碱中毒病人，持续微泵静脉输注咪达唑仑用于创伤性多发伤的呼吸性碱中毒病人，有利于纠正呼吸性碱中毒，使动脉血气逐渐恢复至正常，对呼吸和循环无明显改变有利于纠正呼吸性碱中毒，使动脉血气逐渐恢复至正常，对呼吸和循环无明显改变时点时点（h）HR（次（次/分）分）Sp02pH值值PaC02（mmHg）Pa02（mmHg）HCO3-BE给药前
10、28797.82.17.4460.03829.14.21683019.61.3-4.21.2给药后128896.81.97.4410.03732.22.2*1752420.01.8-4.01.1227897.51.97.4340.03234.61.1*1702821.61.3*-3.81.1426898.32.77.4320.03435.41.4*1702222.61.1*-2.82.1*826998.41.77.4280.039*36.51.9*1732723.00.6*-2.92.0*1625898.31.87.4050.014*39.92.2*1611923.71.1*-0.32.0*2
11、425998.31.97.4040.017*41.01.4*1641924.10.7*-0.12.1*3024998.32.17.3890.019*41.12.6*1622623.80.8*0.31.4*3624997.81.77.4070.020*40.01.5*1592123.50.9*1.51.4* P0.05 *P0.01不同时点病人的及血气变化中华麻醉学杂志 2004年3月第24卷第3期 234-235将咪达唑仑、咪达唑仑一舒芬太尼和丙泊酚用于ICU中需机械通气的ARDS患者，比较其镇静效果及对呼吸、循环的影响。患者患者HR、MAP、RR变化情况（咪达唑仑变化情况（咪达唑仑vs丙泊酚
12、）丙泊酚）*：组内比较，P0.05 HRHR（次（次/ /分）分）MAPMAP（mmHgmmHg）RRRR（次（次/ /分）分）112.01386.016*91.011103.01497.01195.0976.0976.0874.0881.01367.021*72.01641.0740.0738.0844.0615.05*24.09目 录镇静相关药物的特点及选择咪达唑仑在ICU镇静中的应用内科疾病患者外科术后患者力月西 50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理盐水至50ml力月西 50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理盐水至50mlMV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能
13、等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制维持量: 常规按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注(可用剂量范围2.412ml/h） 老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷量: 每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达 到目标镇静评分水平负荷量和维持量每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少力月西 1mg每小时增加力月西 1mg维持原剂量继续输注镇静监测与镇静深度调节如需每日唤醒：每日定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10% 25% 剂量递减大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离ICU镇静交流中心ICU镇静身心呵护 无限关怀让病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职!
