1、急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 （Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning ）AOPPAOPP 第一章第一章 有机磷化合物简介有机磷化合物简介第一节第一节 概况概况 1.1.有机磷化合物包括：军用的神经性毒剂、沙林、有机磷化合物包括：军用的神经性毒剂、沙林、VxVx 民用有机磷农药：乐果、民用有机磷农药：乐果、DDVPDDVP。 2 2、中毒多见：不但在发展中国家有，发达的西方也有。、中毒多见：不但在发展中国家有，发达的西方也有。 3 3、死亡率高：国外、死亡率高：国外3 32525平均平均20%20%，中国平均，中国平均10%10%；WHO
2、WHO 世界每年死于农药中毒约世界每年死于农药中毒约2020万人万人 4 4、国内外在有机磷农药中毒救治方面还存许多弊端。、国内外在有机磷农药中毒救治方面还存许多弊端。 第二节第二节 分类及毒性分类及毒性 有机磷农药有四种分类法：有机磷农药有四种分类法： 1、按药效分；、按药效分； 2、按化学结构分；、按化学结构分； 3、按作用方式分、按作用方式分 4、按毒性分：、按毒性分： 1）剧毒类（大鼠口服）剧毒类（大鼠口服LD50500 mg/kg）：马拉硫磷、倍硫磷、）：马拉硫磷、倍硫磷、农药名称农药名称 成人口服致死量（成人口服致死量（LD；gm/60 kg） 内内 吸吸 磷（磷（1059） 0.
3、1-0.2 特特 普普 0.3 对对 硫硫 磷（磷（E605） 0.7 敌敌 敌敌 畏（畏（DDVP） 1.0-2.0 乐乐 果果 1.8 敌敌 百百 虫虫 8.0-16.0 马拉硫磷（马拉硫磷（4049） 25.0-42.0 注：仅供参考注：仅供参考 1. 中毒途径中毒途径 2. 中毒年龄中毒年龄 3. 中毒时机体状态：中署、饮酒、空腹、生病、中毒时机体状态：中署、饮酒、空腹、生病、 4. 中毒后急救处理：及时否、洗中毒后急救处理：及时否、洗 胃合理否、用药途径胃合理否、用药途径、 用药品种、缺少设备。用药品种、缺少设备。有机磷农药在体内代谢有机磷农药在体内代谢第二节 胆碱酯酶特性与临床联系
4、胆碱酯酶特性与临床联系一、胆碱酯酶分类与分布一、胆碱酯酶分类与分布： 功能酶：突触前、后膜功能酶：突触前、后膜 真性真性ChE(AChE) 红细胞膜红细胞膜 储存酶：突触膜内储存酶：突触膜内 红细胞内红细胞内 分布：分布：脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌、肾上腺脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌、肾上腺 胆碱酯酶胆碱酯酶 （ChE） 丁酰丁酰ChE（BuChE） 假假 性性 ChE： 丙酰丙酰ChE（PrChE） 苯酰苯酰ChE（BzChE） 分布：分布：血浆、神经胶质细胞、心肌、肝。血浆、神经胶质细胞、心肌、肝。 自动复能：自动复能：与复能剂无与复能剂无 关关 老老 化：化：复能剂应用太少、太晚复能剂
5、应用太少、太晚 被药复能：被药复能：被外源的复能剂复能被外源的复能剂复能 中中 毒毒 酶酶 去向去向 1-9011M2调控调控Ach释放释放 M M1 1 M M4 4-_组组 织织 血血 液液 (神经、肌肉神经、肌肉) 红血球红血球 血浆血浆 性性 质质 真性真性 ChE(AChE) AChE(60%) 假性假性ChE(40%) 生成部位生成部位 神经胞体、肌细胞神经胞体、肌细胞 骨髓骨髓 肝脏内肝脏内 贮存部位贮存部位 神经元轴突、肌细胞神经元轴突、肌细胞 红细胞内红细胞内 肝脏内肝脏内 功能部位功能部位 突触前、后膜突触前、后膜 红细胞膜红细胞膜 血血 浆浆 再生速度再生速度 4 4 周
6、周 66 天天 1-3 周周 有有 机机 磷磷 农农 药药 中中 毒毒 机机 理理与与 临临 床床 表表 现现一、中毒机理一、中毒机理（一）急性胆碱能危象（一）急性胆碱能危象 （Acute Cholinergic CrisisAcute Cholinergic Crisis，ACCACC）ACCACC期中毒程度分度：期中毒程度分度： 1 1、轻度中毒：轻度毒蕈碱（、轻度中毒：轻度毒蕈碱（M M）样症状、体征轻）样症状、体征轻度中枢症状；度中枢症状； 2 2、中度中毒：轻度中毒症状、体症加重肌颤；、中度中毒：轻度中毒症状、体症加重肌颤； 3 3、重度中毒：中度中毒症状、体征加重神志改、重度中毒：
7、中度中毒症状、体征加重神志改变；变； 1、发生时间：中毒后、发生时间：中毒后2-4天；天； 2、症状、体征特点：神志清楚，多组肌群，渐进性麻痹为主、症状、体征特点：神志清楚，多组肌群，渐进性麻痹为主由近端向远端发展；以呼吸肌麻痹最具抢救意义。由近端向远端发展；以呼吸肌麻痹最具抢救意义。 3、病理特点：第、病理特点：第和和对颅神经支配肌肉受累；屈对颅神经支配肌肉受累；屈颈肌、肢体近端肌肉及呼吸肌受累。颈肌、肢体近端肌肉及呼吸肌受累。 4、临床表现：胆碱能症状消失，病人神清；睁眼困难、临床表现：胆碱能症状消失，病人神清；睁眼困难、 眼眼球活动受限、吞咽发呛，面肌呆板；抬头困难、肩外展和曲髋困球活动
8、受限、吞咽发呛，面肌呆板；抬头困难、肩外展和曲髋困难；呼吸困难，甚至停止等。检查：与重症难；呼吸困难，甚至停止等。检查：与重症 肌无力类似；肌无力类似；AChE 低下。低下。 1、发生时间：中毒症状消失、发生时间：中毒症状消失3-5周后周后 2、发病特点：发病突然；先累及感觉神经，后累及运动、发病特点：发病突然；先累及感觉神经，后累及运动神经；先下肢运端，后波及上肢；神经；先下肢运端，后波及上肢； 3、临床表现：先趾、指端疼痛，逐渐向肢体近端发展；、临床表现：先趾、指端疼痛，逐渐向肢体近端发展；疼痛加重到疼痛加重到2周后减轻，以后麻木和痛觉丧失；运动障碍表现周后减轻，以后麻木和痛觉丧失；运动障
9、碍表现为无力、共济失调、垂足垂腕、腱反射消灭、肌萎缩等。为无力、共济失调、垂足垂腕、腱反射消灭、肌萎缩等。 4、机理：、机理：OP抑制神经靶酯酶，引起神经脱髓鞘样变。多抑制神经靶酯酶，引起神经脱髓鞘样变。多在在1年内恢复。个别患者可能出现永久性不恢复。年内恢复。个别患者可能出现永久性不恢复。项项 目目 I M S 反反 跳跳 发病时间发病时间 中毒后中毒后 2-7 天天 中毒后中毒后 3 天内天内 临床特征临床特征 急性毒性症状消失，急性毒性症状消失， 急性毒性症状消失急性毒性症状消失 突发肌无力、呼吸突发肌无力、呼吸 突发毒性症状、突发毒性症状、 肌麻痹肌麻痹 体征再现体征再现 神经肌电神经
10、肌电 有改变有改变 无变化无变化 阿托品治疗阿托品治疗 无效或只起辅助作用无效或只起辅助作用 有效有效 恢复日期恢复日期 2-30 天天 1-6 天天 病病 因因 复能剂不足、阿托品过量复能剂不足、阿托品过量 洗消不彻底、抗毒药不足洗消不彻底、抗毒药不足 项项 目目 I M S OPIDP 发病日期发病日期 中毒后中毒后 27 天天 中毒后中毒后 23 周后周后 受累部位受累部位 肢体肌肉肢体肌肉 近端远端近端远端 远端近端远端近端 颈部肌肉颈部肌肉 + 颅颅 神神 经经 + 呼呼 吸吸 肌肌 + 肌肌 电电 图图 对电刺激进行性递减对电刺激进行性递减 失神经电位失神经电位 恢恢 复复 期期
11、30 天天 12 周周 农药品种农药品种 乐果、倍硫磷、乐果、倍硫磷、DDVP 美曲磷酯、甲胺磷美曲磷酯、甲胺磷 有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断1 接触史：注意认真分析病人服毒意图；接触史：注意认真分析病人服毒意图；2 典型中毒症状、体征典型中毒症状、体征1）瞳孔缩小瞳孔缩小； 2）大汗流涎大汗流涎； 3）肌颤肌颤；4）消化道症状；）消化道症状； 5）呼吸困难；）呼吸困难； 6）神志改变；）神志改变； 前三项中，有二项同时存在，再加上后三项中前三项中，有二项同时存在，再加上后三项中 何一项，参考接触史，诊断基本确立。何一项，参考接触史，诊断基本确立。3 专项化验；
12、全血专项化验；全血AChE测定。测定。 （一）需要鉴别的疾病：夏季的急性胃肠（一）需要鉴别的疾病：夏季的急性胃肠炎、食物中毒、伤风感冒、菊酯类农药中毒、炎、食物中毒、伤风感冒、菊酯类农药中毒、氨基甲酸酯类中毒、杀虫脒中毒等。氨基甲酸酯类中毒、杀虫脒中毒等。 （二）诊断依据（二）诊断依据 要牢牢掌握要牢牢掌握 1 有机磷农药中毒三大特征有机磷农药中毒三大特征 瞳孔缩小、大汗流涎、肌颤瞳孔缩小、大汗流涎、肌颤 2 AChE活力抑制。活力抑制。 目前国内在急性有机农药中目前国内在急性有机农药中（AOPPAOPP）的救治中存在）的救治中存在 问题和产生原因问题和产生原因第第 一一 节节AOPPAOPP
13、救治中，忽视复能剂，片面强调救治中，忽视复能剂，片面强调阿托品使用的现象，仍然存在阿托品使用的现象，仍然存在。二、复能剂与抗胆碱能药的抗毒机理及其临床意二、复能剂与抗胆碱能药的抗毒机理及其临床意（一）复能剂（一）复能剂 常见复能剂：常见复能剂： 1、氯、氯 磷磷 定（定（PAM Cl） 2、甲磺磷定（、甲磺磷定（P2S，PAM甲磺酸盐甲磺酸盐） 3、碘解磷定（、碘解磷定（PAM I） 4、 双双 复复 磷（磷（LH6，DMO4） 5、 双双 解解 磷（磷（TMB4） 药药 品品 氯磷定氯磷定 碘解磷定碘解磷定 双复磷双复磷 双解磷双解磷 分分 子子 量量 172.6 264.1 359.2 4
14、46.2 含含 肟肟 量量 79.5 51.9 80.0 64.0 *毒毒 性性 11611 17959 12910 726.7 水溶解度水溶解度(%) 50 5 25 33 给药方法给药方法 Im. iv iv Im iv Im.iv 透过血脑屏障透过血脑屏障 不易不易 不易不易 部分部分 不易不易 复能能力复能能力 + + + + 阿托品作用阿托品作用 + + + + 副作用副作用 + + + +(肝毒肝毒) * 小鼠小鼠 LD50(mgkg-1)ip 由上面示意图联想到由上面示意图联想到3个问题个问题 1、复能剂治本，一旦中毒酶复活，积聚、复能剂治本，一旦中毒酶复活，积聚ACh被水解，被
15、水解，中毒症状、体征就会全消失。中毒症状、体征就会全消失。 2、复能剂用量要足、复能剂用量要足 因为复能中毒酶过程，是一个分因为复能中毒酶过程，是一个分子复能剂，对一个分子中毒酶的反应。子复能剂，对一个分子中毒酶的反应。 3、复能剂用的要早、复能剂用的要早 要用在中毒酶要用在中毒酶“老化老化”之前，之前，“老化老化”后，中毒酶就不能复能了。后，中毒酶就不能复能了。 1 类型： 东莨菪碱、苯甲托品、开马君东莨菪碱、苯甲托品、开马君 中枢型中枢型 盐酸苯环壬酯、盐酸戊乙喹宁盐酸苯环壬酯、盐酸戊乙喹宁 阿托品、山莨菪碱阿托品、山莨菪碱 外周型外周型 樟柳碱、天仙子樟柳碱、天仙子 抗抗 胆胆 碱碱 能
16、能 药药 由上面示意图可以联想：由上面示意图可以联想： 1、阿托品作用机理是与积聚、阿托品作用机理是与积聚ACh竞争竞争M受受体使中症状消失，是治体使中症状消失，是治“标标”药。药。 2、AChE不恢复活力，积聚不恢复活力，积聚ACh不会减少，不会减少，对对M-受体的过度激动就存在，阿托品用量一旦受体的过度激动就存在，阿托品用量一旦不足，就引起中毒症状再现不足，就引起中毒症状再现。 3、阿托品撤不下来、阿托品撤不下来易阿托品中毒。易阿托品中毒。（三）阿托品过量中毒的危害（三）阿托品过量中毒的危害 1、低渗血症注入过多不等渗液。、低渗血症注入过多不等渗液。 2、影响治愈率：、影响治愈率：AOPP
17、死亡中，有死亡中，有20-60%死于阿托品过量中毒。死于阿托品过量中毒。 3、阿托品过量中毒表现与、阿托品过量中毒表现与AOPP反跳区分不反跳区分不开。开。 4、导致外周呼吸肌麻痹、导致外周呼吸肌麻痹(RMP)。 三、造成忽视复能剂、片面强调阿三、造成忽视复能剂、片面强调阿托品使用的原因：托品使用的原因： 1、碘解磷定（、碘解磷定（PAM. I）溶解度小，只能静脉）溶解度小，只能静脉给药，给药， 不适急救，促成滥用阿托品。不适急救，促成滥用阿托品。 2、阿托品宣传过多，影响治疗原则。、阿托品宣传过多，影响治疗原则。 3、医疗制度管理不合理，束缚救治进展。、医疗制度管理不合理，束缚救治进展。 不
18、能很好地区别阿托品过量中毒不能很好地区别阿托品过量中毒与有机磷农药与有机磷农药 中毒毒性再现中毒毒性再现 一、临一、临 床床 概概 况况 1、阿托品化表现：瞳孔扩大、皮干、口、阿托品化表现：瞳孔扩大、皮干、口干，颜面潮红、肺干，颜面潮红、肺啰啰音消失、心率增快等。音消失、心率增快等。 2、判断注意：、判断注意： 不可求全不可求全 区分适量和过量区分适量和过量 不是所有指标，都一成不变不是所有指标，都一成不变3、始终变化不大的指标、始终变化不大的指标 口干、皮干；口干、皮干； Bp、P、T偏高偏高4、易变化的指标、易变化的指标 瞳孔大小；瞳孔大小； 面红；面红； 肺肺啰啰音音 阿托品中毒阿托品中
19、毒 反反 跳跳 洗洗 胃胃 彻彻 底底 不不 彻彻 底底 用用 药药 史史 长时间大量用阿托品史长时间大量用阿托品史 “阿”用量不足“阿”用量不足 复能剂足或不足复能剂足或不足; 复能剂不足复能剂不足 体体 征征 皮干、口干皮干、口干 大汗、流涎大汗、流涎 Bp、P、T 偏高偏高 Bp、P、T 偏低偏低 无肌颤无肌颤 可有肌颤可有肌颤 ACh 活动活动 正常或不正常正常或不正常 不正常不正常 时时 间间 中毒后中毒后 2-7 天天 多在多在 3 天内天内 1 要对能否发生要对能否发生“反跳反跳”进行估计，估计时，进行估计，估计时，要依据：中毒程度、途径、中毒量、清洗皮要依据：中毒程度、途径、中
20、毒量、清洗皮(胃胃)情况情况、抗毒用药史及中毒后时间等。、抗毒用药史及中毒后时间等。 2 对发生阿托品中毒可能性的估计，除考虑以对发生阿托品中毒可能性的估计，除考虑以上情况，特别要注意用药史。上情况，特别要注意用药史。 1. 片面强调阿托品片面强调阿托品 2. 对阿托品化易变化指标认识不足对阿托品化易变化指标认识不足 3. 对阿托品过量毒副作用有忽视，例如心衰可对阿托品过量毒副作用有忽视，例如心衰可致肺湿致肺湿啰啰音音，低血压致面色改变，低血压致面色改变 4. 对农药代谢了解不足，特别是一般排出时间对农药代谢了解不足，特别是一般排出时间 5. 客观原因：不合理的医疗管理客观原因：不合理的医疗管
21、理 一、临床概况一、临床概况“第二死亡高峰第二死亡高峰”多数为多数为“中间综合征中间综合征” 主要特征：主要特征： 急性胆碱能中毒表现消失、急性胆碱能中毒表现消失、 神志清醒、阿托品化状态神志清醒、阿托品化状态 多组肌群无力。多组肌群无力。 *突然呼吸困难突然呼吸困难停止停止 AChE活力大多数低下活力大多数低下 三、三、AOPP 呼吸衰竭形成原因呼吸衰竭形成原因 中枢性中枢性 呼吸中枢受抑制、无呼吸冲动传呼吸中枢受抑制、无呼吸冲动传到到 导到外周呼吸肌导到外周呼吸肌 外周性外周性 1 外周呼吸肌麻痹外周呼吸肌麻痹 2 气道阻塞：支气管平滑肌收缩气道阻塞：支气管平滑肌收缩 支气管分泌物增多支气
22、管分泌物增多 有有 机机 磷磷 呼呼 衰衰 四、产生对四、产生对AOPP“第二死亡高峰第二死亡高峰”处理不利原因处理不利原因 1、对、对AOPP的的“中间综合征中间综合征”认识不足认识不足 2、对、对IMS产生原因和对策不清楚产生原因和对策不清楚一、临床概况一、临床概况 我国我国1968年始用年始用PAMI，但它只能静脉给，但它只能静脉给药，急救时不方便；影响救治；国外早已淘汰药，急救时不方便；影响救治；国外早已淘汰。1. 碘解磷定使用不便，促使了阿托品的滥用。碘解磷定使用不便，促使了阿托品的滥用。2. 氯磷定优于碘解磷定：氯磷定优于碘解磷定： 1）效价好；）效价好； 2）可肌注，使用方便；）
23、可肌注，使用方便； 3）毒副作用小）毒副作用小3. 目前国外早已不用碘磷定。目前国外早已不用碘磷定。 急救治疗与对策急救治疗与对策 第第 一一 节节 急性有机磷农药中毒（急性有机磷农药中毒（AOPPAOPP） 急急 救救 原原 则则一、一经确诊，立即给足抗毒药一、一经确诊，立即给足抗毒药 二、防止毒物再继二、防止毒物再继 、脱离现场、脱离现场 、彻底洗消（皮肤、胃）、彻底洗消（皮肤、胃） 三、维持呼吸循环三、维持呼吸循环 四、支持疗法四、支持疗法 第第 二二 节节对对AOPPAOPP救治所存问题的对策救治所存问题的对策 1、有效携氧人工通气、有效携氧人工通气 凡出现严重紫绀、凡出现严重紫绀、呼
24、吸达呼吸达30-35次次/分，有辅助肌参与呼吸运动，呼分，有辅助肌参与呼吸运动，呼吸运动不协调，甚至伴有浅昏迷等项中吸运动不协调，甚至伴有浅昏迷等项中1-2项，应项，应立即给予气管插管，采用各种人工通气方式，维立即给予气管插管，采用各种人工通气方式，维持呼吸直至自主呼吸出现并能维持。注意保持气持呼吸直至自主呼吸出现并能维持。注意保持气道通畅。道通畅。 从人工通气始给予从人工通气始给予PAM. Cl。给。给PAM.Cl的的第一个第一个24小时给小时给10克左右，并按以下顺序给予克左右，并按以下顺序给予： 1克克/次，次，im或或iv（慢（慢8-10分中注完），分中注完），q1h3，接着，接着q2
25、 h3，以后以后q4 h，直到直到24 h。24h后，后，q4 h2-3天，为一个疗程，以后按病情天，为一个疗程，以后按病情而定，打与不打。而定，打与不打。 3 3、RMPRMP期间阿托品用法期间阿托品用法 必要时给必要时给13毫克毫克im或或iv。以对症治疗为目的，。以对症治疗为目的，例如出现多汗、气管分泌物增多；在无心衰前提下，例如出现多汗、气管分泌物增多；在无心衰前提下，心率、血压分别低于心率、血压分别低于80次次/分和分和110/70 mmHg等，可等，可以临时给少量阿托品，必要时还可重复。以临时给少量阿托品，必要时还可重复。 4 4、肝太乐等保肝、护肝药的应用、肝太乐等保肝、护肝药的
26、应用 肝太乐肝太乐0.5克克/次次 静点静点2次次/日日5 5、辅助疗辅助疗法法 Vitc 2 gVitc 2 g静点静点2 2次次/ /日；速尿日；速尿20-40 mg/20-40 mg/次，次，q6-q6-12h im12h im或或iviv；昏迷者，甘露醇；昏迷者，甘露醇200 mg/200 mg/次，静点，次，静点，2-32-3次次/ /日；必要时给地塞米松日；必要时给地塞米松10 mg/10 mg/次次 ，q6 hq6 h静点；适静点；适当的能量合剂、纳络酮等。当的能量合剂、纳络酮等。 对重度中毒者，早期可以给对重度中毒者，早期可以给200-400 ml200-400 ml全血。全血
27、。注意事项：注意事项： 1 1、需在人工通气下，给予突击量、需在人工通气下，给予突击量PAM PAM Cl Cl，用时可灵活，用时可灵活掌握，但开始时，一定达到突击量。掌握，但开始时，一定达到突击量。 2 2、PAM PAM Cl Cl给予后不能立即阻止给予后不能立即阻止RMPRMP形成和发展。形成和发展。 3 3、依据国情，目前采用北京四环药厂的、依据国情，目前采用北京四环药厂的PAM PAM Cl Cl水针剂水针剂（500 mg/2 ml500 mg/2 ml）为好；（北京舒泰神药业有限公司，更稳定，为好；（北京舒泰神药业有限公司，更稳定，更浓缩，更浓缩，1g/2 ml1g/2 ml的粉针
28、剂的粉针剂PAM PAM Cl Cl，即将上市，即将上市）；如一时无）；如一时无PAM PAM Cl Cl，可暂用，可暂用PAM.IPAM.I替代（替代（PAM PAM I I：PAM PAM Cl=1.5 Cl=1.5：1 1）二、方案创新点和初步临床观察二、方案创新点和初步临床观察（一）创新点（一）创新点 1 1、首次将肟类复能剂的直接对抗、首次将肟类复能剂的直接对抗RMPRMP作用系统用在作用系统用在临床上，打破临床上，打破AOPPAOPP呼衰时，禁用复能剂的传统提法呼衰时，禁用复能剂的传统提法 2 2、制定明确的措施方案，重用了、制定明确的措施方案，重用了PAM PAM Cl Cl，肝
29、太乐、，肝太乐、 突破了国内外单一机械通气治疗方案突破了国内外单一机械通气治疗方案（二）疗效（二）疗效 据本单位和协作单位发表的文献统计据本单位和协作单位发表的文献统计 AoppAopp所致外周所致外周RMPRMP的的死亡率由死亡率由34.1%34.1%（n=293n=293），），下降下降到到16.1% 16.1% （n=230n=230），），P0.01P0.01 典型病例：孙典型病例：孙，男，河北，男，河北县人，县人，19961996年年7 7月月3131日日3:303:30，酒后口服久效磷约，酒后口服久效磷约100100毫升，半小时后于本乡卫生院洗胃、毫升，半小时后于本乡卫生院洗胃、当
30、时面色苍白、肌颤、双肺湿当时面色苍白、肌颤、双肺湿啰音啰音、昏迷。经阿托品（共约、昏迷。经阿托品（共约800mg800mg）PAM PAM I I（5 5克克）抢救，出现过燥动，谵语。）抢救，出现过燥动，谵语。1010小时后，小时后，清醒、但主诉胸闷、气短。中毒后清醒、但主诉胸闷、气短。中毒后2020小时，胸闷加重，故转本小时，胸闷加重，故转本院。查：神清、瞳孔院。查：神清、瞳孔7 mm7 mm、Bp130/80 mmHgBp130/80 mmHg、P94P94次次/ /分，分，R31R31次次/ /分，面稍红、皮干、双肺清。全血分，面稍红、皮干、双肺清。全血AChEAChE活力。经维持阿托活
31、力。经维持阿托品治疗，吸氧等，不见好转，并品治疗，吸氧等，不见好转，并3131小时后，呼吸停止。立即给小时后，呼吸停止。立即给予人工通气，上突击予人工通气，上突击PAM PAM Cl Cl疗法。上述措施疗法。上述措施1212小时后出现自主小时后出现自主呼吸；呼吸；3737小时后拔管、观察小时后拔管、观察2 2天天AChEAChE活力稳定在活力稳定在60-70%60-70%，于第八，于第八天全愈出院。天全愈出院。四、四、PAMPAMClCl治疗治疗AOPPAOPP致外周致外周RMPRMP依据依据 肟类复能剂有直接对抗肟类复能剂有直接对抗AOPPAOPP致外周致外周RMPRMP作用作用 1 1、支
32、持实验：、支持实验：1 1）Grob(1958)Grob(1958)用电生理实验证明了此用电生理实验证明了此点，但是，机理不清；点，但是，机理不清；2 2）俄罗斯一位作者：外周作用的复）俄罗斯一位作者：外周作用的复能剂对有机磷能剂对有机磷RMPRMP预防有特别重要意义，也能改善肌无力；预防有特别重要意义，也能改善肌无力；3 3）Karallidde(1989)Karallidde(1989)：对：对IMSIMS，应用，应用PAPA类药。类药。1 1克克/ /次，次，TidTid直到直到“脱机脱机”；4 4）Besser(1995)Besser(1995)用测肌电观察到，中用测肌电观察到，中毒毒
33、1212小时，给双复磷，神经肌肉传递明显改善，而血小时，给双复磷，神经肌肉传递明显改善，而血AChEAChE活力无改善，表明有直接作用。活力无改善，表明有直接作用。5 5）王汉斌，邱泽武）王汉斌，邱泽武（1999-20001999-2000）：在离体和整体实验都证实了肟类药直接作）：在离体和整体实验都证实了肟类药直接作用。用。 2 2、肟类复能剂对、肟类复能剂对AOPPAOPP致致RMPRMP直接对抗机理：直接对抗机理： 1）Avaliere(1998)发现，发现，PAM Cl可以减少有机磷农可以减少有机磷农药引起的膈肌纤维坏死，即对膈肌起到了直接保护作用，药引起的膈肌纤维坏死，即对膈肌起到了
34、直接保护作用，(目前本实验室基本证实了此结果目前本实验室基本证实了此结果)； 2）关里（）关里（2003）在大鼠离体膈肌标本上，证实了：）在大鼠离体膈肌标本上，证实了：肟类药，可减少箭毒对膈肌收缩的抑制，并有很好的量效肟类药，可减少箭毒对膈肌收缩的抑制，并有很好的量效关系，表明肟类药可以直接作用肌肉关系，表明肟类药可以直接作用肌肉N-AChR； 3）Pannbacker RG等（等（2003）研究发现）研究发现PAM Cl l在在突触间隙有拟突触间隙有拟AChEAChE样作用，本实验室也重复出了此结果。样作用，本实验室也重复出了此结果。五、AOPP 所致外周性 RMP 机理和预防 1.OP+A
35、ChE ACh 积聚 N-AChR 脱敏 过度频繁激动 N-AChR RMP 突触后持续去极化 2. OP 农药本身 农药有机溶剂(苯、甲苯) 3.大量长时间使用阿托品： 膈肌阻断 RMP 预防：尽早、足量使用复能剂、并给予一定量维持；应用保肝护肝药。合理应用阿托品 OPAChE 对膈肌损伤对膈肌损伤 RMP 六、六、突击量突击量PAM.ClPAM.Cl的有效性和安全性的有效性和安全性 1、文献资料：、文献资料： 1）Sundwall(1961)：猫血药浓度：猫血药浓度4 mg/L为为最小有效血浓最小有效血浓度，并延用到人度，并延用到人； 2）H0llad(1972)：PAM.Cl 500 m
36、g. im 5 min可达可达4 mg/L； 3）Voivodic(1994)：PAM.Cl 1克克/次次 im是安全的，并可是安全的，并可间间 隔隔1-2h重复；还有认为重复；还有认为PAM.Cl 1-2克克iv 500 mg/min 血清、血清、RBC的的ChE不受影响；不受影响； 4）PAM.Cl日最大量日最大量12克克 2、评估：、评估：方案一日总注射量、一次用量间隔时间，达血方案一日总注射量、一次用量间隔时间，达血浓度符合文献、安全、有效。浓度符合文献、安全、有效。七、方案使用时机七、方案使用时机 、 用在胆碱能危象期(ACC)所发生的呼衰 ACC 呼衰 中枢抑制 外周 RMP N-
37、R 脱敏 持续去极化 呼吸肌损伤 ACh 积聚 保护 ? 中毒酶 复能 阿托品 PAMCl 2.用在中间（肌无力）综合征期所发生的用在中间（肌无力）综合征期所发生的 RMP IMS 期外周期外周 RMP N-R 离子孔道离子孔道 N-R 持续性去极化持续性去极化 呼吸肌损伤呼吸肌损伤 阻阻 断断 脱敏脱敏 ACh 积聚积聚 阿托品过量阿托品过量 ? 保护保护 中毒酶中毒酶(老化老化) 必要时给少量 PAMCl 八、结语八、结语 由于由于AOPP救治不当及新农药品种的出现，近年救治不当及新农药品种的出现，近年外周外周RMP病人有所增加，死亡率很高。目前国内外病人有所增加，死亡率很高。目前国内外仍
38、以单一人工通气为了主要救治措施，耗时费力。仍以单一人工通气为了主要救治措施，耗时费力。经研究和依据国情，启用经研究和依据国情，启用PAM.Cl对肌麻痹的直接对对肌麻痹的直接对抗作用，配合阿托品的合理使用等措施，拟定了治抗作用，配合阿托品的合理使用等措施，拟定了治疗疗AOPP所致所致RMP方案。经过方案。经过3年多全国临床试行，年多全国临床试行，得到了临床上认可，故已纳入卫生部第二轮面向基得到了临床上认可，故已纳入卫生部第二轮面向基层推广的层推广的“十年百项十年百项”计划，望全国同仁们一起携计划，望全国同仁们一起携手办好此事。手办好此事。第第 三三 节节 阿托品过量中毒的治疗 一、概况：确认阿托
39、品中毒后，在处理时存在如下问题：一、概况：确认阿托品中毒后，在处理时存在如下问题： 1、对已形成阿托品依赖的病人，不敢减量；、对已形成阿托品依赖的病人，不敢减量； 2、停下阿托品怕、停下阿托品怕“反跳反跳”。二、二、阿托品过量中毒治疗措施阿托品过量中毒治疗措施 1 1、停止阿托品长期医嘱，改为必要时、停止阿托品长期医嘱，改为必要时1-3 1-3 mg.iMmg.iM或或iViV； 2 2、PAMPAMClCl：1 1克克/ /次次im q2 him q2 h3 3，以后，以后q6hq6h直到直到24h24h；第二日；第二日q6hq6h2 2天，以后视情况而定。此措施天，以后视情况而定。此措施对
40、对AChEAChE活力低下者，尤为重要；活力低下者，尤为重要； 3 3、加强输液，促进排泄、加强输液，促进排泄 4 4、燥动严重者，给、燥动严重者，给 5-10 mg5-10 mg安定安定iMiM即可。即可。注意事项注意事项 不用拟胆碱药（毛果芸香碱）或可逆性不用拟胆碱药（毛果芸香碱）或可逆性ChEChE抑制剂（毒扁豆碱、新斯的明等）。因为抑制剂（毒扁豆碱、新斯的明等）。因为AOPPAOPP后后M M受体处于对激动剂敏感状态。受体处于对激动剂敏感状态。 第第 四四 节节急性有机磷农药中毒现代急救急性有机磷农药中毒现代急救一、院前急救一、院前急救 1、停止农药继续进入体内；、停止农药继续进入体内
41、； 2、诊断一经确定，立即给足抗毒药急救、诊断一经确定，立即给足抗毒药急救iM； 3、维持呼吸循环；、维持呼吸循环； 4、要有记录：含病情变化、措施，用药种类：、要有记录：含病情变化、措施，用药种类：剂量，特别是是否已用过安定类药。剂量，特别是是否已用过安定类药。二、二、院后救治院后救治（一）诊断或重新鉴定是否（一）诊断或重新鉴定是否AOPPAOPP及程度及程度 1、对未经院前急救者，进行首次诊断；、对未经院前急救者，进行首次诊断； 2、对已经院前急救者，要了解：中毒史、初始、对已经院前急救者，要了解：中毒史、初始症症 状、体征、中毒程度、用药史和病情改变、重新状、体征、中毒程度、用药史和病情
42、改变、重新复核诊断；复核诊断； 3、综合判断确诊后，立即首次用药或重复用药。、综合判断确诊后，立即首次用药或重复用药。（二）清洗皮肤（二）清洗皮肤和胃中残留农药和胃中残留农药 1、脱去污染的全部衣服（含内衣）清洗全身、脱去污染的全部衣服（含内衣）清洗全身 2、洗胃、洗胃 注意如下：注意如下： 1）对清醒者先探吐）对清醒者先探吐 2）昏迷）昏迷 较深、呼吸不好、暂不洗胃，一旦呼吸稳定较深、呼吸不好、暂不洗胃，一旦呼吸稳定就立即洗就立即洗 3）一般温清水或活性炭水即可）一般温清水或活性炭水即可 4）注意出入量，每次注）注意出入量，每次注300-400毫升为宜，总量毫升为宜，总量2- 3万毫升万毫升
43、 5）重者：可保留）重者：可保留24 h胃管胃管（三）抗毒疗法（三）抗毒疗法 1、抗毒药应用原则：、抗毒药应用原则： 1）尽早尽早、足量足量给予首量给予首量； 2）以复能剂为主以复能剂为主，阿托品抗胆碱药为辅阿托品抗胆碱药为辅，急救时兼，急救时兼用；用； 3）病人清醒后病人清醒后，不用复方不用复方，用单药重复治疗；，用单药重复治疗； 4）根据病情重复根据病情重复：阿托品类药，要在观察中给药，：阿托品类药，要在观察中给药， 不下长期医嘱；复能剂可维持用药，保持一段时间不下长期医嘱；复能剂可维持用药，保持一段时间 的血药浓度；的血药浓度； 5）全血）全血AChE活力活力稳定在稳定在50-60%可试
44、停阿托品观察。可试停阿托品观察。阿托品伍用阿托品伍用PAMPAMCICI用量用法用量用法中毒中毒程度程度阿托品阿托品 (mg)PAM CI (g)首量首量重复重复维持量维持量*首量首量重复重复间隔时间间隔时间*轻轻2-4首量首量0.5-1.00.5-11.0Q1h1q4h2d中中5-10首量首量1.0-2.01.0-21.0Q1h2q4h3d重重10-20首量首量2.0-3.02.0-31.0Q1h3q4h3d注：注：1）*维持阿托品化维持阿托品化24-48h，不定时间给药；，不定时间给药；2）*表中间隔时间是用在表中间隔时间是用在口服中毒，经皮中毒者，视肌颤、口服中毒，经皮中毒者，视肌颤、A
45、ChE活力定；活力定；3）低限制量适应于经皮）低限制量适应于经皮中毒，高限量适于口服中毒者；中毒，高限量适于口服中毒者；4）iM或或iV（8-10分钟推定）。分钟推定）。 阿托品阿托品(mg/kg) PAMC（mg/kg） 首量首量 0.1 20-40 重复量重复量* 0.05 （间隔（间隔 10-3 分）分） 10-20 （间隔间隔1-2h） 维持量维持量 0.02-0.05 （临时给）（临时给） 参考参考 Furtodo：eMedicice Journal 2001, 2(9). *重复到阿托品化，再维持重复到阿托品化，再维持 （四）维持呼吸、循环（四）维持呼吸、循环（五）综合治疗（五）综
46、合治疗 特别提及如下几点：特别提及如下几点： 1、注意保肝、针对农药中溶剂苯、甲苯等建、注意保肝、针对农药中溶剂苯、甲苯等建议在议在AOPP救治中，常规给予肝太乐等药救治中，常规给予肝太乐等药 2、维生素、维生素B1可延缓可延缓PAM. Cl由肾排出由肾排出 3、服毒量大者，救治初期，可以输入、服毒量大者，救治初期，可以输入400 ml新鲜血，目的在于让血中新鲜血，目的在于让血中ChE与血中游离农药结合，与血中游离农药结合，阻止农药到靶部位去危害机体，起阻止农药到靶部位去危害机体，起“洗血洗血”作用作用 4、及时利尿、脱水、皮质激素、纳络酮、及时利尿、脱水、皮质激素、纳络酮 5、注意纠酸，水、
47、电介质平衡。、注意纠酸，水、电介质平衡。全血纸片法胆碱酯酶活力测定全血纸片法胆碱酯酶活力测定 一、原理一、原理 (AChE) 乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 1 乙酰胆碱乙酰胆碱 （ACh） 水水 乙酸乙酸胆碱胆碱 呈呈 2 麝香草酚兰麝香草酚兰(BTB)+乙酸乙酸 兰黑、深兰兰黑、深兰、 兰、淡兰、浅兰兰、淡兰、浅兰等等色。随色。随乙酸乙酸增多色变浅。增多色变浅。 3、BTB 所呈颜色越浅，透过的血红素越多所呈颜色越浅，透过的血红素越多 4、血中、血中 AChE 多乙酸多多乙酸多BTB 色浅透血红素色浅透血红素多纸片越红多纸片越红 AChE 乙酸乙酸 随乙酸增多随乙酸增多,产生深浅不同色产生深浅不
48、同色 乙酸越多，色越浅乙酸越多，色越浅 纸片纸片 结论：结论：血血 AChE 多产生乙酸多纸越红多产生乙酸多纸越红 ACh BTB 血 二、操作步骤：二、操作步骤：三、注意：三、注意： 1、血片夹好后，立即在比色处看一下，如、血片夹好后，立即在比色处看一下，如“活力活力”已达已达60%以上，表示病人有酸中毒，不能以上，表示病人有酸中毒，不能用此法测酶用此法测酶 2、血班不能溢出纸片：也不能太小，直径约、血班不能溢出纸片：也不能太小，直径约为为0.7-0.8 cm 3、即时看结果：育温、即时看结果：育温20分钟后看结果，时间分钟后看结果，时间长会出活力偏高假象长会出活力偏高假象 4、确认试纸是否
49、失效，可同给正常人测一下、确认试纸是否失效，可同给正常人测一下比较。比较。1-9086l1 真性胆碱酯酶抑制严重:体内胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶两类,真性胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强，假性或称丁酰胆碱酯酶，存在于中枢神经系统白质和血清、肝、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱等，但难以水解乙酰胆碱，并在严重肝功能损害时其活力亦可下降。胆碱酯酶被有机磷1-9087 农药抑制后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的胆碱酯酶在第二天即基本恢复，红细胞的胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复，假
50、性胆碱酯酶对有机磷农药敏感，但抑制后恢复较快。2 个体敏感性不同：有机磷农药因其毒性不同对胆碱酯酶的抑制程度不同，同一种有机磷农药在不同个体其抑制程度也有差异。3胆碱酯酶复活剂早期用量不足。1-9088l根据临床经验每输入400ml新鲜血液大约能提高10%左右的胆碱酯酶活性。 l红细胞中AchE的自然恢复速度等于红细胞的再生速度，每天约1% 1-9089l一、所用抢救药物需要稀释时，应选用生理盐水或复方氯化钠溶液，而不宜给葡萄糖或含糖注射液，尤其不宜选用高糖溶液。 代谢 线粒体内氧化l1.大量葡萄糖 丙酮酸 酰基乙酰胆碱1-9090l2.严重中毒病人常伴有明显酸中毒，如此时再输入大量的葡萄糖，
