1、1ESC2007指南指南降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗高血压治疗JNC-7中国高血压指南中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-11872人群异质性人群异质性 P=0.002110 120 130 140 150 160 170 4.02.00.51.0110 120 130 140 150 160 170 16.00.52.0风险比风险比1.04.08.0人群异质性人群异质性 P=0.001亚洲亚洲 +10mmHg:1.31(1.26-1.35)澳洲澳洲 +10mmHg:
2、1.22(1.18-1.26)亚洲亚洲 +10mmHg:1.53(1.48-1.59)澳洲澳洲 +10mmHg:1.24(1.15-1.35)SBP与致死或非致死性与致死或非致死性缺血性卒中缺血性卒中SBP与致死性与致死性CHD亚洲亚洲高血压患者心脑血管事件风险与血压相关性更密切高血压患者心脑血管事件风险与血压相关性更密切The Asia Pacific Cohort Studies Collaboration (APCSC)风险比风险比3 我国我国2002年高血压患病率较年高血压患病率较1991年增加年增加31% 血压升高是冠心病和脑卒中的独立危险因素血压升高是冠心病和脑卒中的独立危险因素
3、我国我国40岁以上人群中，心脏病和脑血管病死岁以上人群中，心脏病和脑血管病死亡占总死亡的亡占总死亡的44.4%2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南4 *此建议来自此建议来自BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration)Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration.Lancet 2003;362-1527-3552000PREVENT冠心病一级预防研究冠心病一级预防研究2003IDNT冠心病二级预防研究冠心病二级预防研究61%VS.安
4、慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.8
5、9P=0.00918%P=0.03131%络活喜减少冠心病事件优于络活喜减少冠心病事件优于ARB，与，与ACEI相当相当7Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407预测比值比预测比值比实际观察实际观察比值比比值比2.861.040.760.250.710.760.740.730.790.590.790.790.790.790.790.660.930.610.800.550.790.930.790.790.650.700.691.000.89DHPDosage(mg/d)Trial(n)%withMIMIObserved and p
6、redicted OR(95%CI)PBP(mmHg)SBP(mmHg)硝苯地平硝苯地平尼索地平尼索地平氨氯地平氨氯地平30-6020-405-10ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0雷米普利雷米普利10HOPE(9297)11.15-10PART2(617)8.91.255-2010-2044+2.5 Ind.4-85-10DIABHYCAR(4912
7、)SCAT(460)CAMELOT(1332)PROGRESS/Mono(2561)PROGRESS/Comb(3544)EUROPA(12218)PEACE(8290)依拉普利依拉普利培哚普利培哚普利群多普利群多普利2.84.62.34.44.46.05.10.350.520.350.600.340.430.650.290.27139/79133/79145/82130/78129/77147/86147/86137/82134/783.35.01.54.04.95.012.05.00.2ACEI0.40.60.8 1.01.21.41.61.8有利于治疗组有利于安慰剂8William J.
8、 Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772冠冠心心病病的的相相对对风风险险比比CCB与对照药物收缩压差值与对照药物收缩压差值 (mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50降压未带来相应获益区降压未带来相应获益区9International Nifedipine once-daily Study
9、:Intervention as a Goal in Hypertension Treatment.INSIGHT1030606060602550502550505050255050硝苯地平控释片硝苯地平控释片 (mg)阿替洛尔阿替洛尔(mg)其他降压药物其他降压药物*硝苯地平控释片组硝苯地平控释片组1如病人禁忌使用如病人禁忌使用 阻滞剂阻滞剂,则用依那普利则用依那普利5mg; 2 如病人禁忌使用如病人禁忌使用 阻滞剂阻滞剂,则用依那普利则用依那普利10mg * 由施治医师决定由施治医师决定利尿剂联合用药组利尿剂联合用药组双氢克尿噻双氢克尿噻 (mg)阿米洛利阿米洛利 (mg)阿替洛尔阿替洛尔
10、 (mg)其他降压药物其他降压药物*2.5555512212212345Step12345Step3-4.5年年11138 mmHg82 mmHg180160140120100806002481218 367087121 138173 190225 242血压血压(mmHg)第第1年年(周周)收缩压收缩压舒张压舒张压173 mmHg99 mmHg第第2年年第第3年年第第4年年硝苯地平控释片硝苯地平控释片利尿剂联合用药利尿剂联合用药12硝苯地平控释片硝苯地平控释片利尿合剂利尿合剂比值比（比值比（95CI）P值值首要终点首要终点复合终点复合终点200（6.3%）182（5.8%）1.11（0.90
11、-1.36）0.34心肌梗死心肌梗死非致死性非致死性61（1.9）56（1.8）1.09（0.76-1.58）0.52致死性致死性16（0.5）5（0.2）3.22（1.18-8. 80）0.017猝死猝死17（0.5）23（0.7）0.74（0.39-1. 39）0.43卒中卒中非致死性非致死性55（1.7）63（2.0）0.87（0.61-1.26）0.52致死性致死性12（0.3）11（0.3）1.09（0.48-2. 48）0.84心衰心衰非致死性非致死性24（0.8）11（0.3）2.20（1.07-4.49）0.028致死性致死性2（0.1）1（0.1）2.01（0.18-22.
12、13）0.63其它心血管死亡其它心血管死亡13（0.4）12（0.4）1.09（0.50-2.38）0.85Brown et al: Lancet 2000: 56: 366-37213硝苯地平硝苯地平GITS治疗冠心病的国际治疗冠心病的国际临床研究临床研究A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITSACTION14单个终点单个终点硝苯地平控释片硝苯地平控释片(n=3825)安慰剂安慰剂(3840)相对危险比相对危险比(P)值值全因死亡全因死亡3102911.07(0.41)心梗心梗2672571.04(
13、0.62)顽固性心绞痛顽固性心绞痛1501740.86(0.18)新发心衰新发心衰861210.71(0.015)致残性卒中致残性卒中77990.78(0.10)外周血管重建术外周血管重建术1461181.25(0.073)Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 8495715Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial i
14、n Old Patients with Hypertension-2 studyLennart Hansson,et al.THE LANCET,1999;354(9192):1751-616 患者入选条件患者入选条件 年龄年龄 70-84岁岁 高血压患者，收缩压高血压患者，收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压105mmHg 用药情况用药情况 常规组：常规组： 阿替洛尔阿替洛尔50mg /天天, 美托洛尔美托洛尔100mg/天天 ，吲哚洛尔，吲哚洛尔 5mg/天，或氢氯噻嗪天，或氢氯噻嗪25mg /天加氨氯吡咪天加氨氯吡咪2.5mg /天天 新药组：新药组： ACEI：依那普利：依那普利
15、10mg/天或赖诺普利天或赖诺普利10mg/天天 CCB：非洛地平：非洛地平25mg/天或依拉地平天或依拉地平25mg/天天 Lennart Hansson,et al.THE LANCET,1999;354(9192):1751-617三组药物降压作用相近三组药物降压作用相近Lennart Hansson,et al.THE LANCET,1999;354(9192):1751-6常规药物组常规药物组(n=2213) ACEI组组(n=2205) CCB组组(n=2196) (月月) 卧位收缩压卧位收缩压(mmHg)卧位舒张压卧位舒张压(mmHg)随机随机分组分组16122436485418
16、Hansson L, Lindholm L,et al. Lancet 1999; 354: 1751-17562.01.04 (0.86-1.26)0.670.77 (0.61-0.96)0.0181.02 (0.84-1.24)0.840.95 (0.83-1.08)0.421.03 (0.89-1.19)0.710.98 (0.74-1.31)0.911.10 (0.90-1.34)0.370.78 (0.63-0.97)0.025RR(95% CI)p依那普利依那普利/赖诺普利更好赖诺普利更好( n=2205)非洛地平非洛地平/依拉地平更好依拉地平更好(n=2196)0.51.0心血管
17、死亡率心血管死亡率心梗心梗卒中卒中主要心血管事件主要心血管事件总体死亡率总体死亡率糖尿病发生糖尿病发生房颤发生房颤发生充血性心衰充血性心衰非洛地平组心肌梗死风险较依那普利组增高非洛地平组心肌梗死风险较依那普利组增高23%19更多减少心梗更多减少心梗 强效强效 平稳平稳 持久持久 降低中心动脉压降低中心动脉压 和缓降压和缓降压21164/95mmHg192575.5年163/92mmHg155/88mmHg146/84mmHg基线血压4728 1524518102 病人数3.2年 4.2年5年治疗时间1.JAMA. 2002;288:2981-2997.2.Julius S et al. Lan
18、cet 2004; 363: 202231.3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906.4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913.5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8.6. N Engl J Med 2008;359:2417-28. ALLHATVALUEASCOT-BPLACASE-J-10-17.3-15.2-27.5-25.7-30.0-28.1降压幅度降压幅度(mmHg)-30-20-100络活喜络活喜对照药对照药-11.5 P 0.0001
19、 P 0.001 赖诺普利赖诺普利阿替洛尔阿替洛尔坎地沙坦坎地沙坦-13.7-12.9ACCOMPLISH11506145/80mmHg3年 氢氯噻嗪氢氯噻嗪缬沙坦缬沙坦22同等条件下，氨氯地平同等条件下，氨氯地平T/P比值最高比值最高Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.硝苯地平控释片硝苯地平控释片60mg氨氯地平氨氯地平10mg非洛地平缓释片非洛地平缓释片10mgDBP SBPDBP SBPDBP SBPT/P比值比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美国美国FDA T/ P下限下限23氨氯地平控制清晨血压显著
20、优于硝苯地平控释片氨氯地平控制清晨血压显著优于硝苯地平控释片Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-7214013012011090807065568101214161820222426血压血压(mmHg)一天中的时间点一天中的时间点氨氯地平氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片络活喜：更持久降压络活喜：更持久降压241401351301251201150 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0(年)133.9133.2125.5121.2络活喜组(n=1042)阿替洛尔组(n=1031)外周收缩压外周收缩压:
21、平均差异平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg, P=0.2中心收缩压中心收缩压:平均差异平均差异(AUC)=4.3(3.3- 5.4)mmHg,P0.0001收缩压 (mmHg)*CAFE研究：研究：2199例来自例来自5个英国个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为为2073例：络活喜例：络活喜为基础的治疗方案组（为基础的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031），随访），随访4年。年。Williams B et al. Circulation 2006;113:12
22、13-1225.25什么是理想的降压速度和幅度？什么是理想的降压速度和幅度？26 一般情况下，一般情况下，高血压患者均应和缓降压高血压患者均应和缓降压 老年人血压调节能力减弱，快速降压可引起器官血老年人血压调节能力减弱，快速降压可引起器官血流灌注减少，降压起始可采用半量，逐渐加量，在流灌注减少，降压起始可采用半量，逐渐加量，在几个月内几个月内将血压控制至目标值即可将血压控制至目标值即可 对于伴有心脑血管疾病的高危高血压患者，降压亦对于伴有心脑血管疾病的高危高血压患者，降压亦强调和缓，应将血压在强调和缓，应将血压在数周内数周内控制至目标值控制至目标值HypertensionResearch.20
23、09;32,:6-10727冠心病不同阶段冠心病不同阶段降压治疗目标血压降压治疗目标血压(mmHg)降压速度降压速度特别注意特别注意(DBP)合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg稳定性心绞痛稳定性心绞痛130/80或或120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或NSTEMI130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHgSTEMI130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80或或120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHgNSTEMI：非：非ST段抬高型心肌梗死；段抬高型心肌梗死；
24、STEMI： ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死28兴奋兴奋心迷走神经心迷走神经心交感神经心交感神经抑制抑制心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，姚泰主编，生理学生理学，人民卫生出版社，人民卫生出版社，200129Xavier Jouven,et al. Am J Cardiol 2009(in press)基线心率三分位数基线心率三分位数HR70bpm+3bpm5年心率变化三分位数年心率变化三分位数风险比风险比21.510.52低低中中高高0.71P=0.0031.64P0.000130大型临床研大型临床研究究研究研究年份年份人
25、数人数研究研究周期周期与基线或对照组相比与基线或对照组相比 心心率变化率变化氨氨氯氯地地平平PRAISE19921,15336月月未增加未增加(vs安慰剂安慰剂)CAPE199431510周周未增加未增加(vs基线基线)ASCOT200519,2575.5年年未增加未增加(69.3 vs基线基线71.2 bpm)硝硝苯苯地地平平控控释释片片ACTION20047,6654.9年年增加增加(p60 to 7070 to 8080 to 9090 to 100100 to 110 11005101520253035随访期间的平均舒张压随访期间的平均舒张压 (mm Hg)Messerli FH et
26、 al. Ann Intern Med 2006;144:88493.33ACCOMPLISH研究中的研究中的SBPmmHgMonth5740540451785010486642982804 10745757540852225033482542992529 1042Patients HCTZ/贝那普贝那普利利N=5762氨氯地平氨氯地平 / / 贝那普利贝那普利N=5744131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg0.9/1.1 mm HgJamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.低血压症状发生率低血压症状发生率氨氯地平组
27、氨氯地平组2.5%2.5%HCT组组3.6% 31%; P0.000134Julius S et al. Lancet. June 2004;363.缬沙坦缬沙坦 (N= 7649)氨氯地平氨氯地平 (N = 7596)mmHgSitting DBP by Time and Treatment GroupmmHgBaseline12448234612183036425460667585809001.02.012448234612183036425460663.0缬沙坦与氨氯地平缬沙坦与氨氯地平SBP的差异的差异1.04.05.0月月(或终末随访或终末随访)月月(或终末随访或终末随访)晕厥发生率
28、晕厥发生率络活喜组络活喜组1.0%撷沙坦组撷沙坦组1.7% 59%; P0.000135交感神经兴奋交感神经兴奋和缓降压和缓降压心率增加心率增加冠脉缺血冠脉缺血xxx更多减少心梗更多减少心梗36*检索关键词：分别用检索关键词：分别用amlodipine、nifedipine gits、felodipine extended release在在PubMed检索；检索日期：检索；检索日期：2008年年9月月22日日PUBMED索引索引*ESH/ESC高血压指南高血压指南文献数量文献数量络活喜络活喜硝苯地平硝苯地平控释片控释片非洛地平非洛地平缓释片缓释片2642245136030060090012001500180021002400270040处处8处处11处处络活喜络活喜的研究的研究硝苯地平硝苯地平控释片研究控释片研究非洛地平非洛地平缓释片研究缓释片研究01020304050指南中引用络活喜指南中引用络活喜临床研究高达临床研究高达40处处37Source:IMS CHPA 2007 Q4 MAT络活喜络活喜硝苯地平控释片硝苯地平控释片非洛地平缓释片非洛地平缓释片美国美国德国德国法国法国意大利意大利日本日本韩国韩国欧美国家欧美国家亚洲国家亚洲国家0%20%40%60%80%100%市场份额3839
