1、医生 | 护士 智慧病案实施路径探索智慧病案实施路径探索 2022-5-2111 具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理，并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统，具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具电子病历评价新标准五级六级七级2022-5-2123 医院信息化建设标准与规范门急诊电子病历病历书写护理记录手术信息管理支持语音录入、数据导入等录入方式及时、完整、规范。具备病历书写编辑、病案首页及附页生成、医嘱录入、申请单智能生成及录入、病
2、历信息共享、智能提醒、电子签名、全流程病历质控管理。具备护理记录智能录入、智能生成、出入院评估、随访数据与临床数据整合、电子签名、智能提醒利用信息化技术、物联网技术，对手术室的人员、物品实现精细化管理和围手术期全过程管理。2022-5-21331 智慧病案 病案所涉及医疗文书的采集、传输、记录、排序的结构化、智能化 ，通过监督、反馈、提醒的智能化管理系统，可实现医疗数据存储、查询、评估、质控、辅助编码、辅助决策等功能，实现全流程医疗数据核查与管控，促进医疗协同，提升医疗服务能力的数字病案生态系统。 病历： 1.医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 2.医疗机
3、构在特定时间，对患者诊疗过程的系统、规范记录。 2022-5-214发展趋势实现三无建设目标电子化数字化智能化无纸无现金无胶片2022-5-21531 如何采集录入如何数据化如何智能化三个核心问题2022-5-216内容提要内容提要背 景1平 台 介 绍2功 能 展 示34病案无纸化病案无纸化 医疗文书记录医疗文书记录医疗文书质控医疗文书质控 2022-5-21731有纸无纸一、病案无纸化2022-5-218614现行病案管理成本现行病案管理成本序号序号成本类型成本类型成本描述成本描述以某家三甲医院为例以年出院量以某家三甲医院为例以年出院量5.55.5万人次计（万元）万人次计（万元）1打印成本
4、纸张350万元/年胶片400万元/年打印机损耗/维护16万元/年2存储成本房屋营建成本80平米存储空间/年病案架等设备成本3万元/年装订成本6万元/年3环控成本用于防火、防潮、防蛀、防霉5万/年4人力成本病案室传统模式复印一份病历需要15-20分钟，需要人工查找、拆装、复印、重装订等多个步骤，新模式一键式打印完成，仅需2分钟即可（随着医院规模发展，人力成本逐年增加。可将节省人力投入质控方面，提高病案管理内涵质量）临床医护人员用于病案打印、交送、流通所消耗的时间大大减少 （将医护人员的时间还给患者）5二次存档成本用于历史病案二次存档，采用缩微、翻拍、扫描等其他方式的存档成本50万元/年（ 医院平
5、均成本为0.2元/页） 6机会成本节省下来的房屋、人员可做他用，将带来更多收益 总计 840万元当前医院病案（医疗文书）管理现状2022-5-219 1.以门诊和住院过程疾病诊疗医疗文书为主的电子化， 包括申请单、预约、收费、知情同意、报告、指南、通知、处置单、处方等110余种。2.以科室管理和病情管理为主的医疗文书信息化130余种，包括科室管理、病情评估与记录、报告和使用量比较大的内容等。3.暂不需电子化和3年使用量少于50不安排电子化的110余种，主要包括对外医疗、公用卡袋、证明等内容，暂不需要电子化部分指毒麻药品、精神类药品、死亡证明等情况。一、对365种医疗文书进行分析2022-5-2
6、110表二 填写情况分类（2） （单位：份） 填写人填写人类型类型医生填写医生填写护士填写护士填写病人签字病人签字其他其他 专科类表格专科类表格150150646433336262 常规类表格常规类表格414155555 5111111系统名称数量会诊系统1门诊输液系统1随访系统1体检系统1病理系统2实验室信息系统2血透信息系统2物资管理系统3心电图系统3重症监护系统3值班交班系统6移动护理8急诊信息系统9麻醉信息系统12电子病历（门诊、住院）40待划归41表五 系统化分类图六 系统化分类2022-5-2112实施方案医院诊疗无纸化项目建设，是一个长期、复杂的过程，必须通过分阶段、分步骤实施逐
7、步实现。对365种医疗文书（其中必须电子化103种、系统化解决131种、暂不需电子化和使用量少于50不安排电子化的131种）中的部分逐步进行电子化 2022-5-2113数字认证与签名（医技门诊住院）移动签署病案门急诊医技信息化医嘱下达与执行无纸化专项病历住院医疗文书信息化，医疗流程优化贯穿全程线路图2022-5-2114顶层设计分步实施先易后难先有后无先试点后推广原则2022-5-2115医疗流程优化信息系统等门急诊医技诊疗过程无纸化专项病历医疗文书信息化医嘱下达与医嘱执行无纸化移动签署数字认证与签名病案归档工作模块（8个）2022-5-2116经费支出项12病案部分150200万34567
8、8数字认证 5080万移动签署 3050万信息系统 200400万开发新的信息系统对现有信息系统的修改和开发9硬件 50100万接口费 100150万2022-5-2117电子签名需要改造的系统门诊医生站门诊药房放射医生站医技医生站医技护士站检验住院医生站护士工作站临床路径系统手术麻醉系统输血系统会诊电子病历管理系统病历质量控制系统2022-5-211819高密度堆放 每个恒温恒湿柜占地仅1平方米左右，可储存几万份病案缩微胶片，极大的节省空间。缩微胶片柜2022-5-2131二、医疗文书记录二、医疗文书记录-结构化、数据化 复杂(主观、客观、动态、影像等)记录指标多手工活多医疗文书特点2022
9、-5-21202022-5-21212022-5-2122数据项数据内容是否是新发严重感染是是否是感染性休克否诊断时间2015-04-05 13:11:00是否补充晶体液是晶体液补充剂量1250ml晶体液补充时间2015-04-05 10:11:00至2015-04-05 16:11:00是否补充胶体液否胶体液补充剂量无胶体液补充时间无新发重症感染的新发重症感染的患者在患者在3 3小时内是？小时内是？OrOr否？完成了初始液体复苏否？完成了初始液体复苏计算规则“数据数据”变成变成“信息信息”了！了！3 3小时小时内完内完成了成了初始初始液体液体复苏复苏2022-5-2123对于急救患者，对于急
10、救患者，时间时间管理系统时间时间管理系统概念至关概念至关重要重要2022-5-2124植入蓝牙芯片的电生理采集设备数据导入血压采集器血压采集器1212导联心电图机导联心电图机血氧仪血氧仪血糖仪血糖仪 发射发射2022-5-2125第第3 3季度门季度门- -球时间分布球时间分布最长最长D2BD2B时间时间382382分钟分钟/ /最短最短D2BD2B时间时间2222分钟分钟国际标准国际标准9090分钟分钟D2BD2B达标率达标率83.33%83.33%（第（第2 2季度是季度是77.42%77.42%）我院标准我院标准6060分钟分钟D2BD2B达标率达标率58.34%58.34% （第（第2
11、 2季度是季度是54.84%54.84%）2022-5-21262022-5-2127临床应用结果临床应用结果病种病种人数人数院内院内死亡死亡抢救成功率抢救成功率 % %国内水平国内水平 % %急性胸痛急性胸痛18031803545497.0197.01急诊急诊PCIPCI5 59595222296.796.790-90-9595主动脉夹层主动脉夹层158158232385.6 85.6 48-48-6060急性胸痛救治情况表急性胸痛救治情况表2017年6月1日至2018年5月31日2022-5-2128 规范规范, , 流程流程, ,路径路径 （standard, process)stand
12、ard, process) 指南指南 Guideline Guideline 死亡率、住院天数死亡率、住院天数运营数据运营数据 ( (Operational Data)Operational Data) FAST FAST、ECGECG、血氧饱和度、血常规、急诊生化、电解质、血氧饱和度、血常规、急诊生化、电解质、 CT CT、MRMR、X X光片、血糖、神经功能评估光片、血糖、神经功能评估/ /评分、病历评分、病历 PHSPHS GraceGrace评分，评分， 医疗数据医疗数据 （Clinical DataClinical Data） D2N,D2CT,D2Drug,FMC,D-in-D-o
13、ut D2N,D2CT,D2Drug,FMC,D-in-D-out 质控数据质控数据 (Quality Control Data)(Quality Control Data) 全国统一的胸痛认证与质控大数据平台全国统一的胸痛认证与质控大数据平台2022-5-2129（二）、采用语音识别技术语音导入识别机器理解语音信号文本或命令识别语音识别技术是让机器通过识别和理解过程把语音信号转变为相应的文本或命令的技术2022-5-2130北大口腔门诊语音电子病历系统协和医院智能语音录入 医疗语音应用案例医疗领域语音识别准确率超过95%，在门诊、病房、医技科室使用国内2022-5-2131目前国内主流的HI
14、S系统已做了大量工作减少医生输入病历、医嘱时的工作量通过语音识别来录入电子文本尤其在超声科、门诊等环节医生的使用习惯语音识别技术难点2022-5-2132辅助诊疗系统深度学习医学知识，智能提供辅助诊疗书籍类医学名词索引医学工具书类索引医学专业教材名词索引其他医学主题词系统MeSH主题词表中医主题词表医学本体库建设症状库疾病库检查库药品库临床证据临床指南（6000余篇）病例报告（17万条数据）循证文献（30万条数据）考试题库执业医师考试题库（30000+题）主治医师考试题（20万+题）高级职称题库（20万+题）历年医师职称考试真题（2001年-2015年）医疗语音应用案例国内2022-5-213
15、331 三、住院医疗文书质控 人工检测-自动检测 2022-5-2134医院核心制度死亡危急值报告术后检验异常手术术前准备首诊负责肚子痛医疗核心制度18项应用场景重症三级查房疑难病例讨论术前讨论备血抗菌药物手术分级手术核查新技术准入抢救危急重症抢救死亡病历讨论会诊分级护理查对制度值班交班病历书写 与管理信息安全2022-5-2135应用了人工智能来自动化完成病案质控 患者入院患者出院归档终末质控终末质控环节中质控环节中质控病案质量监控平台病案质量监控平台管理者质控组医生查看病案质量总体情况，制定改进措施快速核查质控结果及病案修改情况追踪个人病案质量，修改病案缺陷DoDo（执行）- 病案质量分析
16、PlanPlan（计划）- 质控范围规划CheckCheck（检查）- 缺陷原因分析ActAct（处理）- 缺陷修正362022-5-21出院记录中 未总结诊疗经过手术操作 描述不得当手术记录 遗漏重要步骤检查结果 未结合病情 做必要分析使用非医学术语诊断依诊断依据据 不充不充分分诊断书写 不完整出院情况 和出院医嘱 未清楚说明入院前检查 描述不清晰 不准确术前未探讨 并发症与 紧急状况诊疗计划 用套话首页中未对 诊断准确编码上级医师查上级医师查房房 未分析病未分析病情情知情同意书 过于笼统术中并发症未描述体格检查 不充分检查结果检查结果 未结合病未结合病情情 做必要做必要分析分析鉴别诊断鉴别
17、诊断未讨论或不清未讨论或不清晰晰现病史描现病史描述述 过于简过于简单单解剖层次 书写不准确拷贝病拷贝病历历 依赖依赖模板模板人工智能人工智能找出如下病案内涵缺陷常见内涵缺陷常见内涵缺陷375/21/2022AI 病案质控提供了多维度数据统计后台统计分析结果包括：统计分析结果包括：平均病案缺陷、缺陷类型分布、各科 室病案率、病案质量等级分布等。各个科室病案质量一目了然各个科室病案质量一目了然302022-5-2138人工智能病案质控的效果 大大提升质控效率，完成大大提升质控效率，完成 100%100% 病案质控病案质控传 统 人 工 方 式 质 控3-4 3-4 份/人/天严格按照指控标准进行的
18、质控量难以完成质控量要求 人力质控标准不统一 易受疲劳等因素影响5 5%病案质控低质量完成全院5%病案质控质控标准统一质控标准统一不受疲劳等个人因素干扰不受疲劳等个人因素干扰理论值30000 30000 份/单机/天 严格按照指控标准进行的质控量100100%病案质控每日高质量完成全院100%病案质控主要质控方法形式质控形式质控首页质控首页质控完整病案质控完整病案质控主要质控方法形式形式+ +内容内容人 工 智智能AI病 案 质 控395/21/20221 未 来物联网、大数据、人工智能2022-5-2140 最常见的用于电子病历（EHR）分析的深度学习架构 2022-5-2141 病历数据是
19、一条时间序列，也是一条空间路径。把症状、体征、化验、药品等，都视为离散的点 把把文字、音频、图像图像像素，全部编码成统一的数值张量 病情组合的超点，与疾病之间的关联， 变成简单的常数关系数值张量是超越语言音频图像的数值张量是超越语言音频图像的数学语言数学语言 。1 1、建模，编码，把病情描述转换为数值张量、建模，编码，把病情描述转换为数值张量2 2、医学知识图谱，张量超点，精确定义疾病表型、医学知识图谱，张量超点，精确定义疾病表型3 3、文字与图像的统一编码、临床导航、患者画像与发病预测、文字与图像的统一编码、临床导航、患者画像与发病预测4 4、诊断解释、疾病表型的界定、患者画像的聚类、诊断解释、疾病表型的界定、患者画像的聚类。 深度学习技术，让病历数据分析取得突破性进展深度学习技术，让病历数据分析取得突破性进展2022-5-2142 智慧病案-智慧医院数字病案生态系统 2022-5-21432022-5-2144.
