1、胸痛与危险分层胸痛与危险分层南海区人民医院急诊科南海区人民医院急诊科 蔡阳林蔡阳林概述概述l胸痛为急诊就诊的第二大常见原因，且逐渐成胸痛为急诊就诊的第二大常见原因，且逐渐成为多种危及生命的急、重疾病的首发症状。据为多种危及生命的急、重疾病的首发症状。据统计人群中约统计人群中约20-40%20-40%一生中有胸痛，年发生率一生中有胸痛，年发生率15.5%15.5%。我国的急性胸痛诊断还存在以下问题：我国的急性胸痛诊断还存在以下问题：（-研究）研究）1.诊断流程不规范，的患者出院诊断可能存在错误；2.治疗欠规范，过度治疗和治疗不足的问题同时存在；3.只有的急性段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗；4
2、.接近的低危患者接受了介入性的检查和治疗；5.而的高危患者没有接受介入检查。优化急性胸痛的管理流程优化急性胸痛的管理流程l胸痛中心的建立l危险分层评分 （ ）的应用ACS危险分层几个主要问题l什么是危险分层？利用相关因素判断不好结局的过程，也是按照危险程度区分患病人群。lACS是什么？lACS的危险是什么?l怎么分层（用什么分层）？l分层有什么用？ACS概念急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征。根据心电图ST段改变，ACS被分为急
3、性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉综合征（No-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。 未阻塞未阻塞的管腔的管腔血栓血栓团块团块通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb-IIIaGP IIb-IIIa介介导的纤维蛋白原交联性血小板聚导的纤维蛋白原交联性血小板聚集集GP IIb-IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板血小板斑块破裂斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成ACS的实质l血管的一系列病变功能丧失一个器官的损伤系列临床表现结局：死亡，致
4、残ACS的危险死亡心肌死亡血管死亡血管病了ACS危险：死亡，再次MI，ACS危险分层意义l可以判断预后（死亡、心血管事件）l指导医师采取合理的治疗策略ACS的临床分类lNSTE-ACS UAP（静息、初发、劳力恶化、梗死后） NSTEMIlSTEMISTEMI危险分层STEMI的危险度的危险度l本身就是ACS最危险的阶段： 未接受再灌注治疗的AMI病人，住院死亡率达12%-14%，这还不包括院外死亡病例l合并心源性休克死亡率更高，接近50%l存活病人心功能不同程度受损 临床有必要找出死亡危险高的一群增加死亡危险的因素： l高龄（70岁），DM ，HPl前壁梗死，或多部位l既往心肌梗死、PCI、
5、CABG史l心功能killip大于3级l未控制的高血压l血流动力学不稳定 （低BP，窦速，肺水肿，或心源性休克）最为重要的预测因素均与对血流动力学的影响有最为重要的预测因素均与对血流动力学的影响有关，循环辅助有助于协助灌注治疗减少死亡率关，循环辅助有助于协助灌注治疗减少死亡率 STEMI危险分层危险分层STEMI的的TIMI危险评分危险评分病史分值年龄75岁3 6574岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压100mmHg3心率100次/分2Killip 2体重67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间4h1危险评分总分值 （014分）STEMI的的TIMI评分与评分与30天病死率天
6、病死率 危险评分 30天死亡率（） 0 0.8 1 1.6 2 2.2 3 4.4 4 7.3 5 12 6 16 7 23 8 27 8 36入选标准：心绞痛30min，ST段抬高，症状发作6hNSTE-ACS危险分层NSTE-ACSl概念：ST作为依据l异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之间，其临床特征和预后具有较大异质性，因此危险分层十分必要。 NSTE-ACSNSTE-ACS危险分层危险分层l早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫生资源l早期发现高危患者并治疗，降低不良事件的发生率l早期危险度分层是NSTE处理的首要任务 常用的NSTE-ACS
7、危险分层方法1.TIMI分层：早期应用，现已少用2.GRACE分层：2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议首选GRACE评分方法做分层标准。最初， GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平。 GRACE分层l全称：全球急性冠状动脉事件注册（全称：全球急性冠状动脉事件注册（Globle register acute coronary events，GRACE）评分评分 lGRACE危险分层包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高 预测死亡预测死亡与GR
8、ACE评分相对应的住院死亡概率评分概率评分概率评分概率58 0.002 184 0.11 214 0.25 79 0.004 187 0.12 216 0.26 91 0.006 190 0.13 217 0.27 100 0.008 192 0.14 219 0.28 107 0.01 195 0.15 220 0.29 129 0.02 197 0.16 222 0.3 141 0.03 199 0.17 235 0.4 151 0.04 201 0.18 248 0.5 158 0.05 203 0.19 260 0.6 164 0.06 205 0.2 274 0.7 169 0.07
9、 207 0.21 290 0.8 173 0.08 209 0.22 315 0.9 1770.092110.23181 0.12130.24预测事件预测事件评分与住院死亡率或MI的对应关系评分概率评分概率评分概率302173-18013241-2452430-563181-18714246-2502557-784188-19415251-2542679-955195-20116255-2592796-1106202-20717260-26328111-1237208-21318264-26829124-1358214-21919269-30830136-1459220-22420309-3
10、4440146-15510225-23021345-38150156-16411231-23522382-42160165-17212236-24023422-4707047080GRACE评分与治疗策略适应证适应证建议建议级级别别证据证据水水平平有创策略指征：有创策略指征： GRACE GRACE评分评分140140，或至少伴有，或至少伴有1 1个高危因素个高危因素 症状反复发作症状反复发作. . 负荷实验诱发缺血负荷实验诱发缺血I IA A早期有创策略早期有创策略(24 h)(140140，或伴有多个高危因素，或伴有多个高危因素I IA A延期有创策略延期有创策略(72 (72 小时内小时
11、内) GRACE) GRACE评分评分140140，或无高，或无高危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血I IA A缺血风险高缺血风险高( (复发心绞痛复发心绞痛, ,与心衰心律失常相关，或与心衰心律失常相关，或血流动力学不稳定血流动力学不稳定) ) 可以行急诊可以行急诊CAG (2 h).CAG (2 h).IIaIIaC C有创策略禁忌证：有创策略禁忌证： 低危病例低危病例. . 有创诊断和介入可能发生并发症的高危病例有创诊断和介入可能发生并发症的高危病例IIIIIIA A治治疗疗策策略略NSTE-ACS危险分层危险分层高危（高危（GRACE1
12、40），），或多个危险因素或多个危险因素中、低危（中、低危（GRACE140）或无多个危）或无多个危险因素险因素早期有创策略早期有创策略延期有创策略延期有创策略保守策略保守策略24小时内小时内CAG胸痛反复，或运动实胸痛反复，或运动实验（验（+）CABG72小时内小时内CAGPCI是否否南海人民医院南海人民医院NSTE-ACS处理策略处理策略评估下列因素：lGRACE积分；l抗心绞痛治疗的反应；l心肌生化标志物（TNT）l重复或连续心电图监测l出血风险评估极高危组：极高危组：紧急介入治疗（2h）l在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变；l心力衰竭或血流动力学不稳定；l威胁生命的心律失
13、常高危组：高危组：早期介入治疗（140或多个高危因素lTNT（+）l动态性ST或T波变化lDMl肾功能不全（GRF60）l心功能不全（EF40%）l早期梗死后心绞痛l心肌梗死病史l近6个月内PCI史中危组：中危组：延迟介入治疗（72h）lGRACE积分140或无多个高危因素低危组：早期保守治疗低危组：早期保守治疗l无复发性胸痛l无尽力衰竭指征l入院及612h无新的心电图变化l入院及612h TNT（）GRACE分层的局限性分层的局限性l其项目多，使 用 比 较 复 杂，l计 算 时 需 借 助 计 算 器 或评分的在线软件系统NSTE-ACS的的TIMI危险评分危险评分病史病史分值分值年龄75
14、岁13个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移0.5mm1危险评分总分值 （07分）TIMI B试验的试验的30天死亡率（）天死亡率（） 危险评分 死亡或心梗死亡、心梗或紧急血运重建01 3 5 2 3 8 3 5 13 4 7 20 512 266719 41入选标准：24h内UAP或NSTEMI（静息胸痛），有冠心病证据（ST段偏移或心肌损伤指标）HEART评分评分l应用于急诊胸痛患者HEART评分分级与处理策略评分分级与处理策略 评分与分级 不良心血管事件发生率（%） 处理策略03（低危） 0.99 离院 46 （中危） 11.6 留院观察 710 （高危） 65.2 住院治疗 谢谢聆听！
