1、标准预防与多重耐药菌标准预防与多重耐药菌感染控制感染控制 协和医院协和医院ICU 陈婷陈婷标准预防（标准预防（Standard PrecautionsStandard Precautions）n2020世纪世纪9090年代中期年代中期 , ,美国疾病控制中心提美国疾病控制中心提出了出了“标准预防标准预防”n综合了普遍预防和体内物质隔离法的许多综合了普遍预防和体内物质隔离法的许多特点特点n针对医院中所有接受治疗的病人而采取的针对医院中所有接受治疗的病人而采取的预防措施预防措施 ( (不必考虑其诊断不必考虑其诊断 ) )标准预防概念标准预防概念n认定所有病人血液、体液、分泌物、排泄认定所有病人血液
2、、体液、分泌物、排泄物（汗液除外）等均具有传染性，医务人物（汗液除外）等均具有传染性，医务人员在接触上述物质时，必须采取防护措施。员在接触上述物质时，必须采取防护措施。同时，还应根据疾病的传播途径采取空气、同时，还应根据疾病的传播途径采取空气、飞沫、接触隔离措施。飞沫、接触隔离措施。 标准预防的基本特点标准预防的基本特点n隔离对象：隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、将所有病人血液、体液、分泌物、 排泄物（汗液除外）视为有传染性，需要隔排泄物（汗液除外）视为有传染性，需要隔离。离。n防护：防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。实施双向防护，防止疾病双向传播。n隔离措施：隔离措施：根据传播途
3、径建立接触、空气、根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。飞沫隔离措施。标准预防技术和措施标准预防技术和措施（一）洗手（一）洗手/ /手消毒手消毒选择选择正确的正确的洗手洗手方法方法 选择选择正确的正确的干手干手方法方法标准预防技术和措施标准预防技术和措施( (二二) )使用手套使用手套 n 降低病原体双向传播的危险降低病原体双向传播的危险n 如果规范地戴手套及更换，成本效果好如果规范地戴手套及更换，成本效果好n 手套的类型，用途和材料比较多样手套的类型，用途和材料比较多样 n 明显减少污染针头的含血量明显减少污染针头的含血量手套的种类手套的种类 无菌乳胶手套无菌乳胶手套 清洁一次性使用乳胶
4、手套清洁一次性使用乳胶手套 一次性使用薄膜手套一次性使用薄膜手套 卫生胶手套卫生胶手套口罩的种类口罩的种类N95口罩 N99口罩 外科医用口罩无纺布口罩和棉纱口罩 佩戴口罩的注意事项佩戴口罩的注意事项n佩戴口罩前后都必须清洁双手佩戴口罩前后都必须清洁双手n口罩有颜色的一面向外口罩有颜色的一面向外n口罩应完全覆盖口鼻和下巴口罩应完全覆盖口鼻和下巴n把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧n要让口罩紧贴面部要让口罩紧贴面部试验方法：试验方法： 戴上口罩后，用力呼气，空气不能从口罩边缘漏出戴上口罩后，用力呼气，空气不能从口罩边缘漏出标准预防技术和措施标准预防技术和措施( (四四)
5、 )使用眼罩或面罩使用眼罩或面罩 可以防护或减少病人的体液、血液、分泌物等传可以防护或减少病人的体液、血液、分泌物等传染性物质飞溅至医护人员口、眼及鼻等粘膜。染性物质飞溅至医护人员口、眼及鼻等粘膜。 标准预防技术和措施标准预防技术和措施 ( (五五) ) 使用防护鞋使用防护鞋 （六）使用工作帽（六）使用工作帽标准预防技术和措施标准预防技术和措施（七）使用隔离衣或防护围裙（七）使用隔离衣或防护围裙 种类多，应正确适当使用种类多，应正确适当使用 标准预防技术和措施标准预防技术和措施（八）预防针刺伤（八）预防针刺伤n保证充足的光线保证充足的光线n小心处理用过的尖锐物品小心处理用过的尖锐物品n用后的尖
6、锐物品应弃于耐刺的硬壳防水容器内用后的尖锐物品应弃于耐刺的硬壳防水容器内n可以使用具有安全性能医用锐器可以使用具有安全性能医用锐器标准预防技术和措施标准预防技术和措施（九）使用替代口对口复苏设备（九）使用替代口对口复苏设备 在需要使用口对口呼吸的区域内应备有可代在需要使用口对口呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备，并应将复苏的设备装替口对口复苏的设备，并应将复苏的设备装袋备用。袋备用。标准预防技术和措施标准预防技术和措施（十）可重复使用的设备的处理（十）可重复使用的设备的处理 用过的可重复使用的器具、物品等，应确保用过的可重复使用的器具、物品等，应确保在下一个病人使用之前清洁干净和适当地消
7、在下一个病人使用之前清洁干净和适当地消毒灭菌，其中一次性使用的部件应弃去。毒灭菌，其中一次性使用的部件应弃去。标准预防技术和措施标准预防技术和措施（十一）环境控制（十一）环境控制 保证适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在保证适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁的基础上，适当的消毒床单位、设备彻底清洁的基础上，适当的消毒床单位、设备和环境的表面。和环境的表面。手频繁接触的物体表面，手频繁接触的物体表面，是高度危险的！是高度危险的！First cleaning, then disinfection (if appropriate)无生命的环境是病原体的储存库！无生命的环境是病原体的储存库！
8、标准预防技术和措施标准预防技术和措施（十二）被服的处理（十二）被服的处理 触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服时，应避免清点扰动操作，物污染的被服时，应避免清点扰动操作，以防微生物污染其他病人和环境。以防微生物污染其他病人和环境。标标准准预预防防措措施施隔离技术隔离技术 标准预防之标准预防之接触传播隔离接触传播隔离n目的：减少通过直接或间接接触传播的微生物。目的：减少通过直接或间接接触传播的微生物。n适用于：多重耐药菌感染、肠道感染、皮肤感染等。适用于：多重耐药菌感染、肠道感染、皮肤感染等。n隔离标志：蓝色隔离标志：蓝色接触隔离接触隔离接触传播隔
9、离技术接触传播隔离技术（1）设置隔离单元；设置隔离单元；（2 2）洗手和手套；）洗手和手套；（3 3）隔离衣；）隔离衣；（4 4）对病人和探视者进行隔离规定宣教；）对病人和探视者进行隔离规定宣教；（5 5）相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体）相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体 温表、输液架等应当专人专用；温表、输液架等应当专人专用；（6 6）重复使用的物品应彻底清洁和适当地消毒灭菌；）重复使用的物品应彻底清洁和适当地消毒灭菌；（7 7）正确处置医疗废物；）正确处置医疗废物；（8 8）使用隔离标识等。）使用隔离标识等。 空气传播隔离空气传播隔离n目的：预防经空气中的微粒目的：
10、预防经空气中的微粒- -气溶胶（粒径小于气溶胶（粒径小于5um5um）传）传播的疾病。（这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可播的疾病。（这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致感染暴发流行。）感染暴发流行。） n适用于：麻疹、适用于：麻疹、SARSSARS、水痘与肺结核等。、水痘与肺结核等。n隔离标志：黄色隔离标志：黄色 空气隔离空气隔离空气传播隔离技术空气传播隔离技术n单人房间（负压病房）、专门的空气处理系统和单人房间（负压病房）、专门的空气处理系统和通风设备以防止空气传播；通风设备以防止空气传播；n
11、医务人员和进入该环境的人员应使用医务人员和进入该环境的人员应使用专门的医用专门的医用防护口罩（防护口罩（N95N95口罩等）或口罩等）或呼吸道保护装置；呼吸道保护装置；n病人只能呆在隔离室；病人只能呆在隔离室；n室内空气排除前，应经高效过滤处理。室内空气排除前，应经高效过滤处理。飞沫传播隔离（微粒传播隔离）飞沫传播隔离（微粒传播隔离）n目的：预防经较大的飞沫气溶胶微粒目的：预防经较大的飞沫气溶胶微粒( (粒径大于粒径大于5um) 5um) 传传播的疾病。（这种微粒在空气中悬浮的时间不长，喷射播的疾病。（这种微粒在空气中悬浮的时间不长，喷射的距离不过的距离不过1m1m左右，可通过咳嗽、喷嚏、谈话
12、、吸引或左右，可通过咳嗽、喷嚏、谈话、吸引或支气管检查传播。）支气管检查传播。）n适用病种：脑膜炎球菌感染、支原体肺炎、百日咳、白适用病种：脑膜炎球菌感染、支原体肺炎、百日咳、白 喉、流行性感冒、流行性腮腺炎等传染病。喉、流行性感冒、流行性腮腺炎等传染病。n隔离标志：粉色隔离标志：粉色飞沫隔离飞沫隔离飞沫传播隔离技术飞沫传播隔离技术n最好将病人安置在单独隔离室，限制活动；最好将病人安置在单独隔离室，限制活动；n相同病原体感染的患者同用一隔离室时，每床间相同病原体感染的患者同用一隔离室时，每床间距应不少于距应不少于1 1米米, ,不需要专用的空气处理设备不需要专用的空气处理设备, ,房间房间门可
13、以保持开放。门可以保持开放。n在近距离（在近距离（1 1米之内）接触病人时应戴口罩。米之内）接触病人时应戴口罩。n病人外出时必须戴口罩。病人外出时必须戴口罩。多重耐药菌的感染控制多重耐药菌的感染控制超级细菌的难题，远不止超级细菌的难题，远不止NDM-1！n多重耐药菌：多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类或三类主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。n常见多重耐药菌：常见多重耐药菌：MRSA、VRE、ESBLs、CR-AB、MDR/PDR-PA和和CD等。等。2008年年89所三甲医院所三甲医院ICU分离分离6115株细菌的分布株细菌的分布细
14、菌细菌数量数量(%)(%)鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌93393315.315.3铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌85085013.913.9金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌76576512.512.5肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌66966910.910.9大肠埃希菌大肠埃希菌5595599.19.11鲍曼鲍曼2铜绿铜绿3金葡金葡4肺炎克肺炎克雷伯雷伯排名前排名前4位细菌位细菌耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因n耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成基因突变及耐药由于医生过多地使用抗生素，造成基因突变及耐药基因转移。基因转移。 n耐药菌传播增加：耐
15、药菌传播增加： 通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。卫生部办公厅卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发20082008130130号号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSAMRSA、VRE
16、VRE、ESBLsESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日二八年六月二十七日卫生部：多重耐药菌医院感染预防与控卫生部：多重耐药菌医院感染
17、预防与控制技术指南（试行）制技术指南（试行）2011.1.17n由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医点，主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌之一。为重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌之一。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作
18、，降低发生医院感染的风险，保障医疗质控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和保证医疗安全，根据量和保证医疗安全，根据医院感染管理办法医院感染管理办法及及有关规定，特制定本技术指南。有关规定，特制定本技术指南。卫生部卫生部多重耐药菌医院感染预防多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）与控制技术指南（试行）一、加强管理一、加强管理n领导重视与支持领导重视与支持n20102010年年6 6月出版月出版n123123个个SOPSOP卫生部卫生部多重耐药菌医院感染预防多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）与控制技术指南（试行）二、预防与控制二、预防与控制n加强医务人员手卫生加强医务人员
19、手卫生n严格实施隔离措施严格实施隔离措施n遵守无菌操作规程遵守无菌操作规程n加强清洁消毒工作加强清洁消毒工作n其他：其他：去除定植：对于持续存在鼻腔去除定植：对于持续存在鼻腔MRSAMRSA定植的病人及医务人员，可以定植的病人及医务人员，可以采用莫匹罗星或消毒剂清除；采用莫匹罗星或消毒剂清除；有研究提示，在有研究提示，在ICUICU对重危病人每天用洗必泰擦浴可降低对重危病人每天用洗必泰擦浴可降低MRSAMRSA和和VREVRE等多重耐药菌检出；等多重耐药菌检出；如果采取感染控制措施，多重耐药菌仍然继续，应考虑采取停止如果采取感染控制措施，多重耐药菌仍然继续，应考虑采取停止收治患者措施，对环境进
20、行彻底清洁、消毒和再评估。收治患者措施，对环境进行彻底清洁、消毒和再评估。三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物n根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物n严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定n定期为临床医师提供关于抗菌药物敏感性总结报定期为临床医师提供关于抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析的最新情况告和趋势分析的最新情况n加强感染病专家和临床药师会诊干预，指导用药加强感染病专家和临床药师会诊干预，指导用药卫生部卫生部多重耐药菌医院感染预防多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）与控制技术指南（试行）四
21、、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测n检验科发现多重耐药菌检验科发现多重耐药菌感染感染患者和患者和定植定植患者后，要尽快反患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续连续3次次（每次间隔应大于（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养）多重耐药菌培养阴性阴性或感染已或感染已经痊愈方可解除隔离。经痊愈方可解除隔离。n医疗机构应当加强微生物实验室对多重耐药菌检测及抗菌医疗机构应当加强微生物实验室对多重耐药菌检测
22、及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床加药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床加强多重耐药菌医院感染预防与控制工作。强多重耐药菌医院感染预防与控制工作。微生物实验室应微生物实验室应当每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，当每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括全院和重点部门（包括全院和重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）多重、手术室、新生儿室等）多重耐药菌的检出率变化和感染趋势。耐药菌的检出率变化和感染趋势。卫生部卫生部多重耐药菌医院感染预防多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）与控制技术指南（试行）最新的最新的MDRO Bundl
23、eMDRO Bundlen手卫生手卫生n接触隔离接触隔离n减少设备共用减少设备共用n环境清洁环境清洁n医院感染的组合预防医院感染的组合预防导管相关血流感染导管相关血流感染呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎尿管相关尿路感染尿管相关尿路感染n主动监测培养主动监测培养n洗必泰洗浴洗必泰洗浴n抗生素的管理抗生素的管理此患者感染或携带有此患者感染或携带有 MRSAMRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）根据有关规定请您严格执行以下根据有关规定请您严格执行以下接触传播预防措施：接触传播预防措施：1.1.尽量隔离于单间，也可与其他尽量隔离于单间，也可与其他MRSAMRSA感染或携带患者共居一室感染或携带患
24、者共居一室2.2.进人隔离房间或接触该病人需带手套进人隔离房间或接触该病人需带手套3.3.预计与病人或其环境如床栏有明显接触时需加穿隔离衣预计与病人或其环境如床栏有明显接触时需加穿隔离衣4.4.离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下5.5.脱手套或隔离衣后须用抗菌皂液洗手或用快速手消毒剂擦手脱手套或隔离衣后须用抗菌皂液洗手或用快速手消毒剂擦手6.6.该病人周围物品、环境和医疗器械须每天清洁消毒该病人周围物品、环境和医疗器械须每天清洁消毒7.7.该病人若去其他部门检查应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器该病人若去其他部门检查应有工
25、作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械械 设备须清洁消毒设备须清洁消毒8.8.一般医疗器械如听诊器、体温表、血压计应专人专用一般医疗器械如听诊器、体温表、血压计应专人专用9.9.不能专用物品每次使用后须消毒不能专用物品每次使用后须消毒10.10.尽量限制探视人群并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度尽量限制探视人群并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度11.11.连续连续3 3个标本（每次间隔个标本（每次间隔24h24h）均未培养出）均未培养出MRSAMRSA，方可解除隔离，方可解除隔离12.12.如有任何疑问请随时与医院感染管理科联系如有任何疑问请随时与医院感染管理科联系小
26、结小结n标准预防概念标准预防概念n标准预防技术和措施标准预防技术和措施n接触、空气、飞沫隔离技术接触、空气、飞沫隔离技术n多重耐药菌感染控制多重耐药菌感染控制主要参考文献n卫生部:医院感染管理规范,2006.9n卫生部:医院隔离技术规范,2009.12n李六亿.标准预防的介绍J.中华医院管理杂志,1999,15(4):241.n周洁,李和姐.医务人员标准预防能力的调查分析与对策J.中国感染控制杂志,2008,7(5):347-348.主要参考文献n王彩珍.医院标准预防的现状及对策J.护理实践与研究,2011,8(12):118-119.n李小英,王绿环.护理人员标准预防知识掌握情况调查及对策J
27、.护理学杂志,2005,20(3):63-65.n张彦.对“标准预防”的认识和体会J.解放军护理杂志,2003,20(8):72. n宋慎玲,周霞.影响医务人员标准预防行为依从性相关因素分析J.齐鲁护理杂志,2011,17(6):55-57.n张素萍,裴树华,赵志红.ICU多重耐药菌感染病人的管理J.护理研究,2011,25(2):454.n李惠青.多重耐药菌感染患者的护理J.当代护士,2011,4:121-122.n周春妹,胡必杰,高晓东等.2008年与2011年某综合医院外科ICU多药耐药菌主动监测培养结果分析 J.中华医院感染学杂志,2011,12：2592-2594.n肖永红. Mohnarin2008年度ICU细菌耐药性监测J.中华医院感染杂志,2010,20(16):35-39.主要参考文献
