1、 卒中卒中5/22/20222022-5-222022-5-22卒中的概述及流行病学卒中的概述及流行病学安理申安理申, ,ADAD治疗的标准用药治疗的标准用药ADAD的早期诊断的早期诊断卒中的临床表现及治疗卒中的临床表现及治疗2022-5-222022-5-22脑卒中脑卒中-概述概述 脑卒中脑卒中: : 是一组急性脑血管疾病。是指突然发生是一组急性脑血管疾病。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过持续时间超过2424小时或引起死亡的临床症候群（小时或引起死亡的临床症候群（WHO)WHO) 分类：分类：缺血性卒中缺血性卒中(I
2、schemic Stroke): (Ischemic Stroke): 又称脑梗死又称脑梗死，包括脑，包括脑血栓形成血栓形成和脑和脑栓塞栓塞；出血性卒中出血性卒中(Hemorrhagic Stroke)(Hemorrhagic Stroke)：包括脑：包括脑出血和蛛网膜下腔出血。出血和蛛网膜下腔出血。2022-5-222022-5-22我国是全球卒中的第一大国我国是全球卒中的第一大国Stroke. 2006;37:63-68.我国每年新发脑卒中200200万万人 ，70-80%的患者因残疾不能独立生活卒中死亡人数165165万万人World Health Organization. Atlas
3、 of Heart Disease and Stroke.2022-5-222022-5-22流行现状与发展趋势 高发病率高发病率 高致残率高致残率 高复发率高复发率 高费用高费用威胁人类生命、威胁人类生命、健康和生活质健康和生活质量的卒中已肆量的卒中已肆虐全球虐全球首次卒中后首次卒中后6 6个月个月是卒中复发危险性是卒中复发危险性最高的阶段最高的阶段2022-5-222022-5-22卒中的处理原则卒中的处理原则.院前处理：尽量减少时间延误.急诊室诊断与治疗：尽快做CT，溶栓的准备.卒中单元.急性期诊断与治疗2022-5-222022-5-22卒中的处理原则卒中的处理原则一一评估和诊断评估和
4、诊断二二一般处理一般处理三三特异性处理特异性处理四四并发症处理并发症处理2022-5-222022-5-22评估和诊断评估和诊断 急性缺血性脑卒中的诊断根据：急性缺血性脑卒中的诊断根据： 急性起病；急性起病； 局部神经功能缺损，少数全面神经功能缺损局部神经功能缺损，少数全面神经功能缺损 症状和体征持续症状和体征持续2424小时以上（溶栓可参照适应症小时以上（溶栓可参照适应症选择患者）选择患者） 排除非血管性脑部病变；排除非血管性脑部病变； 脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血和其他病变，有责任梗死排除脑出血和其他病变，有责任梗死病灶病灶2022-5-222022-5-22脑卒中的现状脑卒中的
5、现状 我国脑卒中病人700多万， 世卫组织数据显示，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升，比美国高出一倍。中国脑血管病的死亡率是心肌梗死的46倍，带来的经济负担却是心肌梗死的10倍。脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400多亿元。2022-5-222022-5-22 脑卒中临床根据病程的时间窗分期可以分为急性期、恢复期及后遗症期。 急性期持续约为二周，恢复期时间较长，2周到-8个月，按照世界卫生组织规定8个月后则为后遗症期。我国现通用的以一年后为后遗症期。其中，脑卒中后12小时至2周为脑卒中亚急性期。2022-5-222022-5-22脑卒中的治疗脑卒中的治疗 内科治疗 手术治疗202
6、2-5-222022-5-22内科治疗内科治疗(1)一般治疗：安静卧床。镇静、止痉和止痛药。头部降温。 (2)调整血压。 (3)降低颅内压。 (4)注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡 (5)防治并发症。2022-5-222022-5-22手术治疗手术治疗 (1)缺血性中风：对缺血性中风手术治疗的目的，在于重新建立缺血部位的血液循环。目前已开展的有颅内外动脉搭桥术、大网膜颅内移植术、椎动脉减压术、动脉内膜切除术等。 (2)出血性中风：轻型脑出血内科保守治疗效果尚好，故一般采用内科保守治疗;而病情严重、出血迅速、出血量在60毫升以上者，因预后不好，手术治疗危险性大，也不适合手术治疗。脑出血的手术适
7、应症是：中等量脑出血，经保守治疗病情逐渐加重者;小脑出血，保守治疗效果不佳者;蛛网膜下腔出血，病情稳定后，经脑血管造影检查，证实为动脉瘤或脑血管畸形者，手术治疗可防止再出血。 脑卒中的症状全面促进患者意识障碍好转、语言恢复，提高肌力。全面促进患者意识障碍好转、语言恢复，提高肌力。鼠神经生长因子治疗脑卒中鼠神经生长因子治疗脑卒中双重保障双重保障 全面修复全面修复脑卒中的治疗：总体应综合治疗，根据具体病情给予相应的治疗方案，如治疗脑出血总体应综合治疗，根据具体病情给予相应的治疗方案，如治疗脑出血患者的重心是去除血肿，患者的重心是去除血肿，减轻脑损伤，最大限度恢复正常的功能减轻脑损伤，最大限度恢复正
8、常的功能。 u恩经复恩经复 双重保障：双重保障：急性期：减轻细胞水肿急性期：减轻细胞水肿和再灌注损伤、和再灌注损伤、防止神经元的死亡防止神经元的死亡；恢复期：诱导神经纤维生长和突触重建恢复期：诱导神经纤维生长和突触重建，加速神经功能恢复。，加速神经功能恢复。5/22/2022鼠神经生长因子有效鼠神经生长因子有效促进血肿吸收，改善患者意识、肌力、感觉功促进血肿吸收，改善患者意识、肌力、感觉功能，提高生活自理能力。能，提高生活自理能力。【高血压性脑出血高血压性脑出血】信息来源：信息来源：临床神经病学杂志临床神经病学杂志20052005，1818（6 6）:435 435 王飞、李世亭等，早期应用神
9、经生长因子治王飞、李世亭等，早期应用神经生长因子治疗疗 高血压脑出血高血压脑出血2626例的疗效观察。例的疗效观察。5/22/2022鼠神经生长因子有效鼠神经生长因子有效减少后遗症发生减少后遗症发生，改善患者肌力、意识障碍和语言功，改善患者肌力、意识障碍和语言功能等神经症状和体征，提高生活质量能等神经症状和体征，提高生活质量 【大面积脑梗死大面积脑梗死】信息来源：信息来源：中国基层医药中国基层医药20062006，1313（1 1）：）：163163，阎平建、刘建祥等，神经生，阎平建、刘建祥等，神经生长长 因子治疗大面积脑梗死的临床观察。因子治疗大面积脑梗死的临床观察。5/22/2022信息来
10、源：信息来源：中国康复医学杂志中国康复医学杂志20052005，2020（5 5）：劳溢权）：劳溢权, ,戴慧寒戴慧寒. .神经生长因子在偏瘫患者运动功能神经生长因子在偏瘫患者运动功能 恢复中的应用。恢复中的应用。【脑梗死偏瘫脑梗死偏瘫】恩经复明显改善患者运动功能、提高生活能力恩经复明显改善患者运动功能、提高生活能力5/22/2022u 亚单位：即2.5SNGF，唯一具有NGF生物活性的亚单位。u 亚单位：一种蛋白水解酶，参与NGF前体加工。u 亚单位：起保护性或携载性作用。7S7S NGFNGF立体构象示意图立体构象示意图进化保守进化保守 安全性高安全性高人源人源-NGF-NGF与鼠源与鼠源
11、-NGF-NGF具有高度同源性具有高度同源性氨基酸序列一致性高达氨基酸序列一致性高达91%91%恩经复成分为恩经复成分为2.5s NGF2.5s NGF5/22/2022 受体类型：高亲和力（受体类型：高亲和力（TrkA）和低亲和）和低亲和力（力（p75NTR）两种受体）两种受体高亲和力受体为高亲和力受体为NGF的功能性受体的功能性受体 受体存在于胞体膜上和神经末梢上作用独特作用独特 机理明确机理明确p75NTRNGFNGF与受体相互作用模式图与受体相互作用模式图胞体胞体末梢末梢5/22/2022TrioSHCSOSPPPPPPPPPPPPPPP神经突起生长神经突起生长与分化与分化神经存活神经
12、存活神经突起生长与神经突起生长与分化分化肌动蛋白聚合肌动蛋白聚合 Elk1 CBP c-MycSRFCRESREPP跨跨膜膜信信号号转转导导TRKATRKARSK基因表达基因表达PDK-1IP3DAGAktAkt信号通路信号通路PKCPKC信号通路信号通路Ca2+ PKC Akt PKCRasSNTSHP2PIP3PIP2CDC42RacMEK1/2 ERK1/2RafPI3KPLCGRB2 GAB1RhoGCREBCREB NGFNGFNGF作用机制作用机制NGFNGF与膜受体结合与膜受体结合受体自身磷酸化而活化受体自身磷酸化而活化激活胞内信号蛋白激活胞内信号蛋白信号向胞内级联传递信号向胞内
13、级联传递信号转导入核信号转导入核调控靶基因表达调控靶基因表达产生生物学效应产生生物学效应非非RasRas依赖信号通路依赖信号通路胞胞体体膜膜5/22/20222022-5-2221ERK5PP神经突起生神经突起生长与分化长与分化神经元存活神经元存活 Elk1 CBP c-MycSRFCRESREPPTRKATRKAPPPP NGF基因表达基因表达CREBCREB NGF神神经经末末梢梢受受体体介介导导的的膜膜内内吞吞NGFNGF与轴突末梢受体结合与轴突末梢受体结合受体内化形成受体配体复合物受体内化形成受体配体复合物TRKATRKA NGF内体包裹并在轴突内逆行运输内体包裹并在轴突内逆行运输复合
14、物激活细胞外信号调节激酶复合物激活细胞外信号调节激酶ERK5ERK5信号传递入核信号传递入核调控功能蛋白表达调控功能蛋白表达发挥生物学效应发挥生物学效应NGFNGF作用机制作用机制5/22/2022营养效应的域值NGFNTF2NTF3神经损伤活性的凋亡因子出生发 育表 型 维 持衰 老分子外科与基因治疗上海医科大学出版社及时补充及时补充 促进修复促进修复恩经复恩经复5/22/2022抵抗抵抗NONO细胞毒性细胞毒性脑损伤后恩经复能在脑损伤后恩经复能在20min20min内把内把NONO合合酶活性降到酶活性降到61%61%，3h3h内维持在内维持在50%50%水水平平恩经复通过增加过氧化氢酶、超
15、氧化恩经复通过增加过氧化氢酶、超氧化物歧化酶等自由基清除剂的活性，降物歧化酶等自由基清除剂的活性，降低神经元的氧化损伤低神经元的氧化损伤稳定细胞内的钙离子水平稳定细胞内的钙离子水平通过调节与钙离子内流有关的蛋白质表通过调节与钙离子内流有关的蛋白质表达和功能，稳定细胞内的钙离子，减轻达和功能，稳定细胞内的钙离子，减轻神经细胞的水肿神经细胞的水肿拮抗兴奋性氨基酸毒性恩经复影响细胞膜上离子泵、抑制兴奋恩经复影响细胞膜上离子泵、抑制兴奋性氨基酸的过度释放以对抗天冬氨酸、性氨基酸的过度释放以对抗天冬氨酸、谷氨酸等兴奋性毒性作用，防止神经细谷氨酸等兴奋性毒性作用，防止神经细胞坏死胞坏死降低氧化损伤降低氧化
16、损伤抑制神经细胞凋亡抑制神经细胞凋亡恩经复通过调控恩经复通过调控c-fosc-fos、FasFas、Bcl-Bcl-2/Bax2/Bax、Caspase-3Caspase-3等多种凋亡蛋白等等多种凋亡蛋白等方式，阻止神经细胞凋亡方式，阻止神经细胞凋亡全面保护受损神经元全面保护受损神经元5/22/2022作用更直接作用更直接 效果更全面效果更全面恩经复恩经复促轴突定向再生促轴突定向再生促髓鞘生成促髓鞘生成促进有效连接促进有效连接恢复感觉、运恢复感觉、运动、认知功能动、认知功能促进神经元存活促进神经元存活GM1GM1NGFNGFVBVB12125/22/2022外周给药外周给药 中枢显效中枢显效B
17、BBBBBBBB生理状态下与血管内皮生理状态下与血管内皮细胞特殊蛋白质特异性细胞特殊蛋白质特异性结合，通过内吞作用透结合，通过内吞作用透过血脑屏障过血脑屏障疾病本身和应激状态疾病本身和应激状态可增加可增加NGFNGF通透性通透性恩经复可以显著改善脑恩经复可以显著改善脑卒中、脑外伤患者认知卒中、脑外伤患者认知、感觉运动功能、感觉运动功能参考文献：参考文献：u 神经营养因子与血脑屏障的研究进展（中华神经医学杂志神经营养因子与血脑屏障的研究进展（中华神经医学杂志20052005，1 1月月 4 4卷卷1 1期）期）u Peptides crossing the blood-brain barrier
18、:some unusual observations Peptides crossing the blood-brain barrier:some unusual observations（Brain Brain Research,1999,848,96100Research,1999,848,96100）5/22/2022促进神经元的修复与再生促进神经元的修复与再生促进神经元存活促进神经元存活促进髓鞘生成促进髓鞘生成恢复神经结构恢复神经结构促进有效连接促进有效连接促进轴突定向再生促进轴突定向再生5/22/2022外周注射碘化外周注射碘化NGFNGF在伤后不同时段脑组织中的检测在伤后不同时段脑
19、组织中的检测参考文献：参考文献：神经生长因子在大鼠脑损伤后血脑屏障的通透性神经生长因子在大鼠脑损伤后血脑屏障的通透性, ,李兵等李兵等中华神经外科疾病研究杂志中华神经外科疾病研究杂志. 2008; 7 (3),216-219. 2008; 7 (3),216-219重度脑创伤后脑组织中重度脑创伤后脑组织中125125 I-NGF I-NGF在在1 1 h h明显升高明显升高, ,在在3 h3 h达到高峰达到高峰, ,峰值持续峰值持续至至24 h,24 h,在在72 h72 h明显下降。明显下降。中度脑创伤后中度脑创伤后125 125 I-NGFI-NGF在在1 h1 h脑组织脑组织中即能检测到
20、中即能检测到, ,并缓慢升高并缓慢升高, ,在在6 h6 h即即达到高峰达到高峰, ,随后下降随后下降, ,至至168 h168 h时其剂时其剂量同正常对照组相仿。量同正常对照组相仿。重度脑损伤后重度脑损伤后NGFNGF进入脑内的时间进入脑内的时间窗是伤后窗是伤后1 h1 h至至168 h,168 h,中度脑进入脑中度脑进入脑内的时间窗是内的时间窗是1 h1 h至至72 h72 h。5/22/2022Experimental Neurology 101,303-312 Experimental Neurology 101,303-312 (1988)(1988)与溶媒组相比，*P0.05，*P
21、0.0005*胆碱能神经元数量 d无无NGFNGF的情况下，的情况下， ChATChAT阳性神阳性神经元在第经元在第7 7天下降天下降50%50%，到，到1414天天下降到下降到20%20%，并一直延续；，并一直延续；损伤后立即给予损伤后立即给予NGFNGF，到，到7 7天时天时保持到保持到75%75%（大部分（大部分85-100%85-100%），并一直延续；），并一直延续；损伤后损伤后7 7天给予天给予NGFNGF，持续，持续7 7天天时翻转到时翻转到75%75%；损伤后损伤后1414天、天、2121天给予天给予NGFNGF，持续持续7 7天时翻转到天时翻转到50%50%。NGFNGF促进
22、脑损伤时胆碱能神经元的存活促进脑损伤时胆碱能神经元的存活5/22/2022恩经复推荐用法恩经复推荐用法每天每天1 1支、肌肉注射支、肌肉注射四周四周1 1个疗程个疗程可连续多疗程使用可连续多疗程使用建议早期足疗程使用建议早期足疗程使用5/22/2022恩经复恩经复恩泽生命！恩泽生命！ 康复神经！康复神经！ 创造奇迹！创造奇迹！厦门北大之路厦门北大之路5/22/20222022-5-222022-5-22脑梗死的分期治疗脑梗死的分期治疗急性期（第一阶段：发病急性期（第一阶段：发病2424小时或小时或4848小时内）小时内）在36小时内符合条件者，可溶栓溶栓治疗。未行或不溶栓者，应依据临床情况，还
23、可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善血循环改善血循环的治疗。改善脑营养代谢的药物或脑保护剂抗脑水肿降低颅内压降低颅内压，重症患者可提早（24h）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象者，宜手术减压。2022-5-222022-5-22脑梗死的分期治疗脑梗死的分期治疗 急性期（第二阶段：急性期（第二阶段：3 31414天）天） 主要是抗脑水肿降颅压降颅压，改善脑改善脑血循环及营养代谢血循环及营养代谢的治疗生命体征稳定者，应早期行康复治疗。 2022-5-222022-5-22脑梗死的分期治疗脑梗死的分期治疗 急性期（第三阶段急性期（第三阶段: :15153030天）天） 以改
24、善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。 2022-5-222022-5-22脑梗死的分期治疗脑梗死的分期治疗 恢复期（恢复期（2 26 6个月）个月）： 继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、语言及肢体等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。2022-5-222022-5-22脑梗死的分期治疗脑梗死的分期治疗 后遗症期（后遗症期（6 6个月以后个月以后）： 基本上继续恢复期的方案； 重点在康复； 针对病因及发病因素的措施； 防止复发。2022-5-222022-5-2
25、2脑出血的分期治疗脑出血的分期治疗急性期（急性期（1 11.51.5个月）个月） 1、血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗 ；2、伴发脑水肿、颅内高压症的病人，则需积极而合理的脱水疗法 ；3、对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术 2022-5-222022-5-22脑出血的分期治疗脑出血的分期治疗恢复期（恢复期（1.51.5或或2 26 6个月）个月） 1、此期除了原有的内科治疗外，重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面；2、另一重要的措施是康复治疗 ；2022-5-222022-5-22脑出血的分期治疗脑出血的分期治疗后遗症期（后遗症期（6 6个月后）个月后） 重症患者多遗留有肢体运动、语言等严重的神经功能缺损，主要是进行以功能锻炼为主的康复治疗。 2022-5-2240
