1、危急值管理危急值管理东风总医院护理部东风总医院护理部 李玲李玲安全警示标识安全警示标识施工现场的安全警示施工现场的安全警示护理工作中的安全警示护理工作中的安全警示解读患者安全目标解读患者安全目标生命处于危险边缘的信号！生命处于危险边缘的信号！ 1.严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性 2.提高用药安全 3.完善在特殊情况下医护的有效沟通，正确执行医嘱 4.建立临床实验室“危急值”报告制度 5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 7.防范与减少患者跌倒事件发生 8.防范与减少患者压疮发生 9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 10.
2、鼓励患者参与医疗安全2008年患者安全目标年患者安全目标周哈里窗周哈里窗(Joehari windows)34内在因素内在因素外在因素外在因素21自我的各个房间有多大？自我的各个房间有多大？客观的各个房间有多大？客观的各个房间有多大？未知区未知区隐藏区隐藏区开放区开放区盲目区盲目区安全安全安全安全安全安全安全安全 急诊某病人，神志急诊某病人，神志清醒渐至昏迷，全院会清醒渐至昏迷，全院会诊时发现低钠数日，拟诊时发现低钠数日，拟诊为诊为“低钠性脑病低钠性脑病”，予补钠治疗后逐渐缓解予补钠治疗后逐渐缓解。 外伤急诊发现腹腔积外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝、脾、肾脏液，疑似肝、脾、肾脏等内脏器官破裂出血
3、，等内脏器官破裂出血，血压进行性下降，即迅血压进行性下降，即迅速补充血容量，行急诊速补充血容量，行急诊手术，生命得以挽救。手术，生命得以挽救。回顾医院发生的不安全事件回顾医院发生的不安全事件 儿科气喘患儿，外儿科气喘患儿，外院治疗后转入，交接班院治疗后转入，交接班时夜班医生发现患儿血时夜班医生发现患儿血糖糖28mmol/L，降糖治疗，降糖治疗后缓解。后缓解。1243过度医疗引发的不适当的检查、不适当的用药、不过度医疗引发的不适当的检查、不适当的用药、不必要的手术所带来的损伤必要的手术所带来的损伤浮躁的医疗作风（如询问病史不细，过多依赖实验室检浮躁的医疗作风（如询问病史不细，过多依赖实验室检查，
4、观察病情不仔细给诊疗效果带来的不利影响）。查，观察病情不仔细给诊疗效果带来的不利影响）。护理力量不足所致的医疗服务质量不高以及病人护护理力量不足所致的医疗服务质量不高以及病人护理安全问题。理安全问题。某些医德医风问题诱发医患关系不协调，不利于创某些医德医风问题诱发医患关系不协调，不利于创造患者安全的环境与条件。造患者安全的环境与条件。5医源性损害逐渐显露，应给予高度关注医源性损害逐渐显露，应给予高度关注患者安全的现状与隐患患者安全的现状与隐患原因分析医疗医疗行行为为中的危急管理中的危急管理问题问题没有针对性的管理制度没有针对性的管理制度管理制度不严密，落实不到位管理制度不严密，落实不到位 没没
5、有完善的有完善的报报告和告和处处置流置流程程医务医务人人员员的安全管理意的安全管理意识识不强不强原因一原因一原因二原因二原因三原因三原因四原因四患者安全内涵患者安全内涵技术安全技术安全管理安全管理安全心理安全心理安全不发生误诊误不发生误诊误治，不发生诊治，不发生诊疗常规和操作疗常规和操作规程规定之外规程规定之外的损害，不发的损害，不发生其他医源性生其他医源性损害。损害。因管理不当因管理不当而导致的意而导致的意外伤害。外伤害。不发生由于不不发生由于不良的医疗行为良的医疗行为造成患者心理造成患者心理及精神的损害。及精神的损害。患者安全是医院的根本任务患者安全是医院的根本任务高危环节高危环节手术、急
6、诊、抢手术、急诊、抢救、意识障碍病救、意识障碍病人、偏瘫、精神人、偏瘫、精神障碍、昏迷病人、障碍、昏迷病人、长时间卧床、不长时间卧床、不安全注射以及药安全注射以及药物医源性损害。物医源性损害。 临床实验室准备、迅临床实验室准备、迅速完成各种检测任务，为速完成各种检测任务，为临床医生提供有关患者诊临床医生提供有关患者诊断、治疗、病情变化等方断、治疗、病情变化等方面信息。面信息。危急值制度完善危急值制度完善阈值生物参考区间生物参考区间医学决定水平医学决定水平危急值危急值危急值（panic valuepanic value） “危急值危急值” 检验结果出现时，提示检验结果出现时，提示患者可能正处于危
7、险的边缘状态，是一患者可能正处于危险的边缘状态，是一种危及生命的信号，临床需要马上做出种危及生命的信号，临床需要马上做出处理。临床医生能及时得到检验信息，处理。临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则可能出现严就可能挽救患者生命，否则可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。重后果，失去最佳抢救机会。 所以，所以，“panic value”是表示危及生是表示危及生命的检验结果，也称危急值。命的检验结果，也称危急值。 制定危急值的要求制定危急值的要求1 1、危急值确定须以、危急值确定须以医疗机构实际需医疗机构实际需求、以病
8、人为中求、以病人为中心、确保医疗安心、确保医疗安全目的出发，考全目的出发，考虑医疗机构虑医疗机构服务服务对象及抢救需求。对象及抢救需求。 3 3、危急值不只是、危急值不只是临床实验室的检临床实验室的检验结果，还是保验结果，还是保障医疗安全的重障医疗安全的重要成分。一旦确要成分。一旦确定，应由医务部定，应由医务部发布执行，并成发布执行，并成为医疗质量考核为医疗质量考核的重要内容。的重要内容。 2 2、结合临床实验、结合临床实验室的检测能力和室的检测能力和检测系统检测系统检验标本是否符合检验要求检验标本是否符合检验要求仪器设备是否正常运转仪器设备是否正常运转检验试剂是否有效检验试剂是否有效质量控制
9、是否在控质量控制是否在控LIS系系统统红红色色报报警警步步骤骤一一步步骤骤二二步步骤骤三三步步骤骤四四检验检验人人员发员发现现危急危急值值检验标检验标准等准等是否完善是否完善纠纠正方法、正方法、调试调试仪仪器、更器、更换试剂换试剂、严严格格质质控控危急值处理流程危急值处理流程检验标本是否符合检验要求检验标本是否符合检验要求仪器设备是否正常运转仪器设备是否正常运转检验试剂是否有效检验试剂是否有效质量控制是否在控质量控制是否在控复查复查是否符是否符合、核合、核查结查结果果报报告（告（HIS）步步骤骤五五步步骤骤六六步步骤骤七七步步骤骤八八检验检验人人员电话员电话通知通知临临床，床，护护士士记录内记
10、录内容容临临床床医医生分生分析病情符合析病情符合与与否，及否，及时时处处理理治治疗疗后及后及时复时复查查，记录并复记录并复核核结结果反果反馈馈危急值处理流程危急值处理流程1、对异常检验结果虽不至立即危及生命，但可能对生命带来威、对异常检验结果虽不至立即危及生命，但可能对生命带来威胁，也应考虑列入危急值范围，如淀粉酶测定等。胁，也应考虑列入危急值范围，如淀粉酶测定等。 2、一类传染病病原体，突发性事件的相关检验、一类传染病病原体，突发性事件的相关检验(如群体性食物中如群体性食物中毒毒)须考虑。须考虑。 3、危急值及时报告及应用，是保证医疗安全、危急值及时报告及应用，是保证医疗安全的重要环节，千万
11、不能忽视。的重要环节，千万不能忽视。危急值一旦出现，危急值一旦出现，必须迅速报告必须迅速报告!危急值管理中应注意的问题危急值管理中应注意的问题4、 “危急值危急值”出现后检验者首先确认出现后检验者首先确认检验过程是否正常检验过程是否正常。确确认无异常即告知医护，了解病情及标本采集情况，如与临床病认无异常即告知医护，了解病情及标本采集情况，如与临床病情相符，结果可以发出。情相符，结果可以发出。5、如果检验结果与、如果检验结果与临床病情不符或标本采集有临床病情不符或标本采集有问题，问题，应重新采标本复查。应重新采标本复查。6、对检验结果过低或过高标本，即使过程正、对检验结果过低或过高标本，即使过程
12、正常，但不能通过沟通得到证实者，建议临床再常，但不能通过沟通得到证实者，建议临床再重新留取标本复检。重新留取标本复检。危急值管理中应注意的问题危急值管理中应注意的问题危急值管理中应注意的问题危急值管理中应注意的问题 7、当检验结果与临床症状明显不符时、当检验结果与临床症状明显不符时 （考虑验前因素的影响）（考虑验前因素的影响）8、不同检测系统检测结果对比与分析、不同检测系统检测结果对比与分析9、医院必须有危急值报告的可靠途径、医院必须有危急值报告的可靠途径10、危急值涉及的重点对象是危急值涉及的重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房急诊科、手术室、各类重症监护病房等。等。 两者的联系和沟通
13、两者的联系和沟通 是提高医疗质量、保是提高医疗质量、保障医疗安全的一个重障医疗安全的一个重要方面。要方面。 临床临床医护人员医护人员临床实验室临床实验室 检验人员检验人员临床常用危急值临床常用危急值 白细胞计数白细胞计数(WBC)参考值：（参考值：（4 41010）10109 9/L /L 1.5 1.510109 9/L:/L: 低于此值，病人有低于此值，病人有高度易感染性，高度易感染性， 应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。 303010109 9/L:/L: 高于此值，提示可能为高于此值，提示可能为白血病白血病，应进，应进 行白细胞分类，观察外周血
14、涂片和进行骨髓检查。行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。 血红蛋白（血红蛋白（HB）参考值：成年男性参考值：成年男性120120160g/L 160g/L 成年女性成年女性110110150g/L 150g/L 45g/L45g/L: :低于此值应根据病人的临床状况予以输血，如对患低于此值应根据病人的临床状况予以输血，如对患充血性心功能不全的患者，则不应输血。充血性心功能不全的患者，则不应输血。 230g/L230g/L: : HbHb超过此值时，无论是真性或继发性红细胞增多超过此值时，无论是真性或继发性红细胞增多症，均必须立即施行放血治疗症，均必须立即施行放血治疗。 血小板（血小板（
15、PLT）：）：参考值：参考值：10010030030010109 9/L/L 1010109/L109/L:PLT:PLT计数低于此值，可致计数低于此值，可致自发性出血。自发性出血。若出血时若出血时间等于或长于间等于或长于1515分钟，和分钟，和/ /或已有出血，则应立即给予增加或已有出血，则应立即给予增加血小板的治疗。血小板的治疗。 60060010109 9/L/L: :高于此值属病理状态，若无失血史及脾切除史，高于此值属病理状态，若无失血史及脾切除史，应仔细检查是否有应仔细检查是否有恶性疾病恶性疾病的存在。常出现血栓，若此种血的存在。常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗
16、血小板药治疗。小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗。凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT） 健康个体约为健康个体约为11111414秒秒 用用“华法令华法令”进行抗凝治疗的病人，若进行抗凝治疗的病人，若PTPT测定值大测定值大于此值，提示治疗剂量过大，应于此值，提示治疗剂量过大，应考虑减低剂量考虑减低剂量。 对用对用“华法令华法令”进行抗凝治疗的病人，若测定值低进行抗凝治疗的病人，若测定值低于此值，则说明抗凝不足，应加大用药剂量。对即将进行于此值，则说明抗凝不足，应加大用药剂量。对即将进行大手术的病人，若大手术的病人，若PTPT测定值大于此值，则应测定值大于此值，则应考虑更改治疗考虑更改
17、治疗方案方案。3030秒秒1616秒秒钾（钾（K+)参考值：参考值：3.53.55.3mmol/L5.3mmol/L 3.0 mmol/L3.0 mmol/L，若测定值低于此值，可能会出现，若测定值低于此值，可能会出现虚弱、地高辛虚弱、地高辛中毒和中毒和/ /或心律失常或心律失常，应予以合适的治疗。，应予以合适的治疗。 6.5 mmol/L6.5 mmol/L，高于此值与心律失常有关，故必须给予合适治，高于此值与心律失常有关，故必须给予合适治疗。（首先应排除试管内溶血造成的高钾）疗。（首先应排除试管内溶血造成的高钾）钙（钙（Ca2+） 参考值：参考值：2.252.252.65mmol/L 2.
18、65mmol/L 1.5mmol/L 1.5mmol/L: :血钙浓度低于此值，可引起手足抽搐，肌强血钙浓度低于此值，可引起手足抽搐，肌强 直等严重情况，故应根据白蛋白浓度情况，直等严重情况，故应根据白蛋白浓度情况， 立即采取治立即采取治疗措施疗措施 3.5mmol/L3.5mmol/L: :血钙浓度超过此值，可引起中毒而出现高血钙血钙浓度超过此值，可引起中毒而出现高血钙性昏迷，表现为极度消耗、代谢性脑病和胃肠道症状，应性昏迷，表现为极度消耗、代谢性脑病和胃肠道症状，应及时采取有力的治疗措施。及时采取有力的治疗措施。二氧化碳分压（二氧化碳分压（PCO2PCO2）参考值参考值4.74.76.0k
19、Pa6.0kPa（353545mmHg45mmHg） 4.7kPa4.7kPa：低于此值而：低于此值而PH7.5PH7.5，提示为呼吸性碱中毒。，提示为呼吸性碱中毒。 6.0kPa6.0kPa：高于此值且：高于此值且PH7.35PH2.2ng/ml引起毒性反应 检验科危急值项目检验科危急值项目检验项目检验项目危急值危急值危险性危险性 电解质指标电解质指标血清钾血清钾成人成人2.6mmol/L 低钾血症，呼吸肌麻痹低钾血症，呼吸肌麻痹新生儿新生儿2.6mmol/L血清钾血清钾成人成人7.5mmol/L严重高血钾，可有心律严重高血钾，可有心律失常、呼吸麻痹失常、呼吸麻痹新生儿新生儿6.5mmol/
20、L血钙血钙1.5mmol/L低血钙性手足搐搦低血钙性手足搐搦血钙血钙3.5mmol/L甲状旁腺危象甲状旁腺危象 肾功能指标肾功能指标血肌酐血肌酐352mol/l 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭血尿素血尿素36mmol/L 急性肾衰急性肾衰 胰腺炎指标胰腺炎指标血淀粉酶血淀粉酶正常高值正常高值3倍倍可能有较严重的急性或可能有较严重的急性或坏死性胰腺癌坏死性胰腺癌 糖代谢指标糖代谢指标血糖血糖成人成人2.8mmol/L缺糖性神经症状，低血缺糖性神经症状，低血糖性昏迷糖性昏迷新生儿新生儿1.7mmol/L血糖血糖成人成人30mmol/L高血糖昏迷、渗透性多高血糖昏迷、渗透性多尿伴严重脱水和酮中毒尿伴严
21、重脱水和酮中毒新生儿新生儿16.6mmol/L 血常规检验指标血常规检验指标血红蛋白血红蛋白50 g/L 急性大量失血或严重贫急性大量失血或严重贫血血白细胞计数白细胞计数1.0109/L 引发致命性感染可能引发致命性感染可能白细胞计数白细胞计数60109/L 急性白血病可能急性白血病可能血小板计数血小板计数20109/L严重的出血倾向，是临严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值床输注血小板的阈值血小板计数血小板计数1000109/L怀疑原发性血小板增多怀疑原发性血小板增多症症 血气分析指标血气分析指标血酸碱度血酸碱度pH 6.8极限值极限值血酸碱度血酸碱度pH7.8病情观察的重要性病情观察的重
22、要性放射科（含放射科（含CT及及MRI）危急值项目）危急值项目 脑出血脑出血 大面积脑梗死大面积脑梗死 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 肺栓塞肺栓塞 重症坏死性胰腺炎重症坏死性胰腺炎 肝破裂肝破裂 脾破裂脾破裂 消化道穿孔消化道穿孔超声科危急值项目超声科危急值项目 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 心脏内游离血栓心脏内游离血栓 肝破裂肝破裂 脾破裂脾破裂 宫外孕（破裂出血）宫外孕（破裂出血） 心包大量积液心包大量积液 腹腔大量积液腹腔大量积液心电图危急值项目心电图危急值项目 急性心肌梗死（含超急性期）急性心肌梗死（含超急性期） 多源室性心动过速多源室性心动过速 双向性实行心动过速双向性实行心
23、动过速 扭转型实行心动过速扭转型实行心动过速 心室扑动心室扑动 心室颤动心室颤动 R-R间距大于间距大于3秒以上秒以上 高血钾合并室性心律失常高血钾合并室性心律失常危重疾病严重程度的评分危重疾病严重程度的评分 常用的评分方法一：常用的评分方法一： 急性生理功能和慢性健康状况评分系统急性生理功能和慢性健康状况评分系统或或,(APACHE,(APACHE或或) 预测患者的预后或死亡危险性的常用权威方预测患者的预后或死亡危险性的常用权威方法法; ;“急性生理参数、慢性健康状况、年龄急性生理参数、慢性健康状况、年龄”等等组成，组成，分值分值0-710-71分，分值越高病情越危重。分，分值越高病情越危重
24、。APACHE-II评分系统评分系统 PaO2(mmHg)SaO2(%)正常正常9797正常范围正常范围8095低氧血症低氧血症8095轻度轻度60799094中度中度40597589重度重度4075成人氧分压与氧饱和度关系成人氧分压与氧饱和度关系 评价疾病的严重程度和估计预后评价疾病的严重程度和估计预后 APACHEAPACHE评分评分 1010分分, ,医院死亡的可能性小医院死亡的可能性小 10-2010-20分分, ,病死率约病死率约50%50% 2020分分, ,病死率约病死率约80-100%80-100%危重疾病评分的临床意义危重疾病评分的临床意义 ISS与与AIS的关系的关系 19
25、74年，年，Baker在在AIS基础上提出多发伤的基础上提出多发伤的ISS，此法将人体分为，此法将人体分为6个区域：个区域： 头颈（包括颈椎）头颈（包括颈椎） 颌面部颌面部 胸（包括胸椎）胸（包括胸椎） 腹（包括腰椎和盆腔脏器）腹（包括腰椎和盆腔脏器） 四肢（包括骨盆）四肢（包括骨盆） 体表体表 ISS值为三个最严重损伤部位值为三个最严重损伤部位AIS值的平方和，即每区域只取一个最高值，值的平方和，即每区域只取一个最高值，不超出不超出3区域。一处区域。一处AIS为为6分时，分时，ISS直接升为直接升为75分（相当于分（相当于3个个5的平方和）。的平方和）。Baker提出，提出，ISS16分为严
26、重多发伤，分为严重多发伤，50分者死亡率很高，分者死亡率很高，75分者极少存活；分者极少存活；死亡患者死亡患者ISS平均值通常在平均值通常在3642分。分。 最常用评分法二：最常用评分法二：（Abbreviated Injury Scale,AIS 与与Injury Severity Score,ISS ）Glasgow coma scaleGlasgow coma scale 睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应 自主睁眼自主睁眼 4 4分分 回答正确回答正确 5 5分分 按吩咐动作按吩咐动作 6 6分分 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3分分 回答错误回答错误 4 4分分 刺痛能定位刺痛能定位 5 5分分 刺激睁眼刺激睁眼 2 2分分 乱说乱讲乱说乱讲 3 3分分 刺痛能躲避刺痛能躲避 4 4分分 无反应无反应 1 1分分 只能发音只能发音 2 2分分 过屈反应过屈反应 3 3分分 不能言语不能言语 1 1分分 过伸反应过伸反应 2 2分分 不能运动不能运动 1 1分分 斯坦福大学教授理查德斯坦福大学教授理查德帕斯卡尔帕斯卡尔Thank youThank you！
