1、深圳市人民医院药学部深圳市人民医院药学部 肖永新肖永新全球注射160亿次中国50亿次2010.12.24十一届全国人大常委会第十八次会议举行联组会议，就国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告开展专题询问国家发改委副主任朱之鑫回答委员提问：国家发改委副主任朱之鑫回答委员提问： 过去由于过去由于“以药养医以药养医”这个不良的体制，这个不良的体制，基层过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、基层过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、激素、维生素加上输液滥用，就是大家常说的激素、维生素加上输液滥用，就是大家常说的“三菜一汤三菜一汤”。我有一个数字跟各位委员报告一。我有一个数字跟各位委员报告一下，去
2、年一年，整个中国输液用了多少呢？下，去年一年，整个中国输液用了多少呢？104亿瓶亿瓶，相当于，相当于13亿人口每个人输了亿人口每个人输了8瓶瓶液，液，远远高于国际上远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。瓶的水平。口服：片剂、胶囊剂，颗粒剂、控释剂等口服：片剂、胶囊剂，颗粒剂、控释剂等血管：血管：静脉给药静脉给药和动脉给药和动脉给药-注射剂注射剂五官：滴鼻剂，眼药水，口腔膜剂五官：滴鼻剂，眼药水，口腔膜剂皮肤：乳膏、凝胶、洗液皮肤：乳膏、凝胶、洗液其它：皮下给药，肌肉给药其它：皮下给药，肌肉给药-注射剂注射剂“是一种侵入性、有创伤性的给药方式。它可能引起很多的不良反应。”静脉给药方式静脉给药方式
3、静脉快注静脉快注静脉慢推静脉慢推静脉滴注静脉滴注不同方式静脉给药的药时曲线A：静脉快注 B：稀释慢推 C：恒速滴注 静脉给药是我国临床医疗服务的重要医疗手段之一，是目前国内临床最广泛的给药途径，据调查，我国有80%以上的住院病人接受输液治疗。补充水，电解质及调节酸碱平衡补充机体所需的能量及营养物质救治休克，维持有效血液循环抗感染、化疗不能经口服的病人起效快，静脉给药可经血液循环迅速到达全身，在抢救病人时，争取宝贵时间。通过控制给药速度，使血药浓度保持相对平稳按需给予，及时起效，如病人自控镇痛泵。静脉治疗可给病人造成一定的创伤及并发症由于是侵入性操作，还能增加病人感染的机会静脉给药治疗在一定程度
4、上限制了病人的行动相对费用较高静脉给药引起的Side-effects静脉给药概述国家注射行为关键指标国家注射行为关键指标静脉给药常见危害安全使用静脉给药减少注射行为（医护人员、患者）物资保证：无菌注射器；一次性使用尖锐废弃物的管理公众调查中-发热注射使用比例15%处方者调查-发热注射使用比例15%注射药品数1种/年/人平均处方用药数： 1.62.8种；抗生素使用率： 20.026.8%；注射用药使用率：注射用药使用率： 13.424.1% 处方点评指标处方点评指标静脉给药概述国家注射行为关键指标静脉给药常见危害静脉给药常见危害安全使用静脉给药王奇等：检索1981.1-2002.12 国家基本药
5、物目录（2002年版）34/72个中药注射剂及相关同品种不同剂型（5个未能检索，17个无临床治疗性文献）AD/AD事件：4156例， 其中 注射剂4146，占99.76%， 其他制剂10例，占0.24%。英国英国有研究发现，在静脉输液的配药和执行过程中，大约有一半一半案例都会“出错”，其中1%的错误是严重的，58%的错误则相对温和。澳大利亚澳大利亚2003年对639次静脉输液进行了687次观察，为时4周。结果显示，124次出错当中，18%是施药错误，79%是执行不当。右旋糖酐：临产孕妇使用，发生严重的过敏反应，婴儿死亡，母亲右侧大腿坏死。用药前羊水检测500mL, （药物说明书羊水400mL才
6、可以使用）结果：一级甲等医疗事故。氟达拉宾: (肌酐清除率小于30mL/min,禁止使用，30-70 mL/min之间，剂量减半)患者，女，40KG, 71岁，按照常规化疗每天使用50mg,3天后白细胞计数为零。诱发严重感染，死亡。疼痛药液外漏局部组织损害药液外漏局部组织损害热源反应过敏反应、过敏性休克过敏反应、过敏性休克静脉炎静脉炎微粒微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、肉芽肿气血栓高血压、心衰、肺水肿、水中毒感染及传播感染感染及传播感染2005年9月8日，原告出生四天因病住入张北县医院。治疗中，该院给原告输入葡萄糖酸钙药液。药液输入不久，原告头部出现肿胀，同时伴有皮肤发红、发热症状。几天后
7、，原告头部的肿胀部位逐渐出现了血痂。出院后，头部结血痂的部位一直不长头发，面积有10cm2。2006年8月30日，家属控告输葡萄糖酸钙药液导致不长头发，要求赔偿恢复头发再生功能所需医疗费20000元，残疾赔偿金29376元，精神抚慰金10000元，鉴定费5000元，共计64376元。判决如下:张北县医院给付郝宇轩残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费共计25208元。案件受理费430元。1、坏死性或水疱性药物坏死性或水疱性药物：以抗癌药多见，特别是阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春花碱和紫杉醇等，只要极少量漏于血管外，即可引起皮肤水疱性坏死，出现顽固性溃疡。苯妥英钠、硫苯妥钠等强碱类药物，一旦漏出后，可
8、向周围浸润，引起大范围皮肤坏死、溃疡。肾上腺素、去甲肾上腺素能引起血管收缩，导致局部缺血，也可引起坏死、溃疡。葡萄糖、造影剂，渗透压高，使细胞脱水坏死。2、炎症性或刺激性药物炎症性或刺激性药物：如达卡巴嗪、顺铂、环磷酸胺等，一般不致引起皮肤坏死，但可引起局部炎症，但大量漏药也可引起组织坏死。3、非发疱性药物非发疱性药物：如阿糖胞甙、嘌罗霉素、甲氨蝶呤等，不论漏出多少，也不易引起坏死或炎症，可以肌内或皮下注射。（1）血管受到药物的化学刺激，一方面血液成分发生了改变，另一方面通过药物直接刺激引起炎症介质的释放以及使血管内壁受损通透性升高，从而引起炎症反应。（2）药物持续滴注，胶体渗透压降低。（3）
9、液体静压增加。（4）继发感染，因细菌及其毒素的作用，炎症细胞的聚集及炎症介质的释放，造成血管通透性升高，而发生组织水肿。（1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，局部封闭，配合理疗、马铃薯、生姜外敷可用相对应的药物相拮抗，
10、如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷。实验发现能抑制中性粒细胞的粘附和向周围组织游走有关，抗炎。通过离子通道的阻断作用，减少组织缺血细胞Ca2+和Na+的内流，减少疼痛发生。实验还观察到，局部淋巴细胞浸润明显，使淋巴细胞特别是t淋巴细胞增殖，提高免疫功能，促进创伤的修复。能稀释药物在局部的浓度，减少药物局部刺激作用；但没有减轻局部组织炎症反应的作用。 立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。可用于细胞毒性药物外漏时处置，但其疗效尚不能肯定。动物实验证明，对长
11、春新碱和阿霉素无效，因此，仅能用于不了解漏出药的解毒药物时使用。可以外用、局部注射或口服。局部注射可用倍他米松48毫克，在漏药部位周围皮下注射，连用37天，用药愈早疗效愈好。如不经治疗，1-2周后，即可出现皮肤坏死， 水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂;水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介绍用鸡蛋清外敷的。疼痛药液外漏局部组织损害药液外漏局部组织损害热源反应过敏反应、过敏反应、过敏性休克过敏性休克静脉炎静脉炎微粒微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、肉芽肿气血栓高血压、心衰、肺水肿、水中毒感染及传播感染感染及传播感染定义: 药物使用后发
12、生药物使用后发生呼吸急促、胸闷、紫绀、心悸、出冷汗、呼吸急促、胸闷、紫绀、心悸、出冷汗、血压迅速下降、甚至意识丧失等；血压迅速下降、甚至意识丧失等；常伴发寻麻疹、血管神经性水肿、呕吐、常伴发寻麻疹、血管神经性水肿、呕吐、腹痛、腹泻等；腹痛、腹泻等；多见于注射使用药物后。多见于注射使用药物后。常用药物过敏性休克及用药途径常用药物过敏性休克及用药途径20012001年年1 1月月20042004年年10 10月月3434种医、药、护中文期刊，发表药敏性休种医、药、护中文期刊，发表药敏性休克文献克文献301301篇，篇，324324例例, ,男女比例男女比例1.14： 1, 男男169例，女例，女1
13、48例；例；年龄年龄8月月-86岁，新生儿也可致过敏性休岁，新生儿也可致过敏性休克死亡。克死亡。死亡死亡41例例,占占12.65%刘锋刘锋.赣南医学院学报赣南医学院学报,2005,25(4):497静脉静脉- 53.4%, 口服口服- 22.53%, 肌注肌注- 15.43%, 皮下皮下- 3.72%, 滴鼻滴鼻- 0.92%, 局封局封- 0.92%, 超声雾化超声雾化- 0.61%, 椎管注射椎管注射 0.3% 外用或涂眼外用或涂眼 0.61%.张赞玲等.中国医学工程,2005,13(3):327男男36例例,女女27例例;年龄年龄5.6-75岁岁死亡死亡10例例,占占14.49%给药途径
14、给药途径: 静脉静脉-56.52%, 口服口服-24.64%, 肌注肌注-14.41%, 皮下皮下-1.45%, 滴鼻滴鼻-1.45%, 雾化雾化- 1.45%孙粱燕.中国现代应用药学杂志,2000,17(4):331文献报道104种： 抗菌药物抗菌药物157157例（例（48.46%48.46%），）， 中药类中药类4444例（例（13.58%13.58%），）， 生物制品及生化药物生物制品及生化药物3232例（例（9.88%9.88%），）， 抗组胺和激素类药物抗组胺和激素类药物3636例（例（11.11%11.11%），）， 心血管药物心血管药物2323例（例（7.10%7.10%），）
15、， 造影剂造影剂1111例（例（3.40%3.40%），）， 其它其它2121例（例（6.48%6.48%）。）。 头孢噻肟钠头孢噻肟钠1313例、例、 磷霉素磷霉素8 8例、例、 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐7 7例、例、 异丙嗪异丙嗪7 7例、例、 抑肽酶抑肽酶6 6例、例、 双黄连针双黄连针6 6例、例、 青霉素青霉素6 6例、例、 头孢唑啉头孢唑啉6 6例、例、 头孢哌酮钠头孢哌酮钠5 5例、例、 穿琥宁针穿琥宁针5 5例、例、 克林霉素克林霉素5 5例。例。最突出最突出的是抗生素，涉及的是抗生素，涉及2626种常用抗生素，种常用抗生素，发生休克发生休克8181例，占例，占38.8%3
16、8.8%（81/20981/209）。）。1010例死亡病例有例死亡病例有9 9例是由抗生素所致，涉及例是由抗生素所致，涉及8 8种抗生素。种抗生素。注意注意：8 8例因抗生素死亡中例因抗生素死亡中2 2例氨苄西林、例氨苄西林、美洛西林美洛西林皮试皮试所致、所致、口服青霉素类口服青霉素类所致所致4 4例例青霉素类青霉素类:17.39%.氨卞氨卞-青钠青钠(钾钾)-苄星青苄星青- 苯唑西林苯唑西林-青青V头胞类头胞类:18.84%. 塞肟塞肟-曲松曲松-拉定拉定-唑琳唑琳氨基糖苷类氨基糖苷类:29.98%.庆大庆大-立确辛立确辛-妥布妥布-大观大观-链霉素链霉素-丁卡丁卡大环内酯类大环内酯类:5
17、.8%.麦迪麦迪-吉他吉他磺胺类磺胺类:2.96%.SMZco硝咪唑类硝咪唑类:1.45%.替硝唑替硝唑其他其他:林可林可-磷磷-已胺丁醇已胺丁醇 孙粱燕.中国现代应用药学杂志,2000,17(4):331（324324例常用药物）例常用药物）全部出现不同程度的血压下降甚至测不到，全部出现不同程度的血压下降甚至测不到，伴有微循环障碍的表现伴有微循环障碍的表现: 270: 270例（例（83.33%83.33%）有胸闷、心悸、呼吸急促有胸闷、心悸、呼吸急促:209:209例（例（64.51%64.51%） ，意识障碍意识障碍:82:82例（例（25.31%25.31%） ，出现昏迷出现昏迷:65
18、:65例（例（20.06%20.06%） ，皮肤瘙痒、皮疹等皮肤瘙痒、皮疹等:54:54例（例（16.67%16.67%） ，心脏停跳，部分恶心、呕吐、腹痛、心脏停跳，部分恶心、呕吐、腹痛、 喉头水肿、喉头水肿、盲视、持续高热等盲视、持续高热等:11:11例（例（3.40%3.40%） 。 刘锋.赣南医学院学报，2005，25（4）：497 休克猝然发生。休克猝然发生。过敏性休克病人的症状发生于给药过敏性休克病人的症状发生于给药后后5min内约内约60% ，30min以内以内30% ，极少数在数小时内发生极少数在数小时内发生呼吸道阻塞症状呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、心悸、喉头堵塞感、呼吸困难、
19、脸色潮红等，并伴有口干、头晕、眼花、脸部及四肢麻木；循环衰竭症状循环衰竭症状：常有畏寒、冷汗、面色发 绀、烦躁不安、脉搏细弱、 血压下降等；中枢神经症状中枢神经症状：意识丧失、昏迷、抽搐， 大小便失禁等；皮肤过敏症状皮肤过敏症状：可出现皮肤瘙痒、荨麻疹 及其他皮疹等。任何任何药物药物均可致过敏性休克均可致过敏性休克注意抗过敏药物和激素可致过敏性休克注意抗过敏药物和激素可致过敏性休克致过敏性休克以抗生素最高致过敏性休克以抗生素最高, ,其中庆大和头其中庆大和头胞塞肟纳多见胞塞肟纳多见, ,可考虑作皮试可考虑作皮试任何任何途径途径给药均可发生过敏性休克给药均可发生过敏性休克, ,尤其要尤其要注意皮
20、试、滴鼻、滴眼外用药物时的过敏注意皮试、滴鼻、滴眼外用药物时的过敏性休克的发生性休克的发生. .在皮试时必须做好急救准备在皮试时必须做好急救准备掌握用药指征掌握用药指征, ,途径途径, ,剂量剂量, ,稀释度稀释度用药后观察用药后观察3030分钟分钟, ,皮试时做好急救准皮试时做好急救准备备抢救抢救首选首选肾上腺素肾上腺素0.01mg-0.03mg/Kg. 0.01mg-0.03mg/Kg. 次次, ,病情危重可重复病情危重可重复2-32-3次次, ,另外用激素另外用激素, ,抗组胺药抗组胺药, ,扩容药物扩容药物, ,血管活性药物血管活性药物, ,气气管插管等管插管等. .配伍配伍用药和溶媒
21、：复方丹参和低分子用药和溶媒：复方丹参和低分子右旋糖苷右旋糖苷-过敏性休克死亡过敏性休克死亡,中药必须中药必须单药应用单药应用,注意注意溶媒溶媒：如鱼腥草：如鱼腥草-忌氯化钠忌氯化钠 双黄连双黄连-忌忌5-10%葡萄糖葡萄糖 炎虎宁炎虎宁-上述药物上述药物均可均可 中药注射剂中药注射剂-忌林忌林格氏液格氏液注意个人和家族过敏病史注意个人和家族过敏病史疼痛药液外漏局部组织损害药液外漏局部组织损害热源反应热源反应过敏反应、过敏性休克过敏反应、过敏性休克静脉炎静脉炎微粒微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、肉芽肿气血栓高血压、心衰、肺水肿、水中毒感染及传播感染感染及传播感染定义：定义：热原(pyrog
22、en)是指引起人体体温升高的物质的总称。 广义：广义：细菌性热原、内源性高分子热原、内源性低分子热原、化学热原等； 狭义：狭义：细菌产生的代谢产物。来源：来源： 微生物的代谢产物。大多数细菌都能产生微生物的代谢产物。大多数细菌都能产生热原，但革兰阴性杆菌产生的热原致热能热原，但革兰阴性杆菌产生的热原致热能力最强。真菌及霉菌也能产生热原。力最强。真菌及霉菌也能产生热原。组成：组成： 热原是由磷脂、脂多糖及蛋白质组成的有热原是由磷脂、脂多糖及蛋白质组成的有机高分子复合物，也称内毒素机高分子复合物，也称内毒素(endotoxin) 。其中脂多糖。其中脂多糖(lipolysaccharide,LPS)
23、是内毒素的主要是内毒素的主要成分，具有极强的热原活性。成分，具有极强的热原活性。在输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可达40以上。严重时可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降、休克甚至死亡。一般发生在输液开始后20min左右，也有发生在24h内，一般持续约0.51h。 有细菌污染就有热原污染有细菌污染就有热原污染（1）生产过程污染）生产过程污染（2）运输贮藏过程污染）运输贮藏过程污染（3）配置过程污染：）配置过程污染： 操作污染以及加进其操作污染以及加进其他热原含量高的注射剂他热原含量高的注射剂（4）输注过程污染；）输注过程污染
24、；一旦出现热原反应立即停止输液；予地塞米松510mg静脉滴注或静注，或应用氢化可的松100200mg静滴，或予苯海拉明、氯苯那敏(扑尔敏)肌注；其他：吸氧、烦躁不安者可给予镇静剂，寒战者予保温，高热者予物理降温或退热剂治疗。热原反热原反应应 过敏反应过敏反应致病因素热原(内毒素) 药物本身发病机制 内毒素作用于体温调节中枢首次接触药物后使机体致敏，再次接触发病过敏体质无关有关发生人群可群体发生个体发生临床表现寒战高热可发热，但体温一般相对低，多不伴有寒战一般不会出现皮疹皮疹常见休克较少见休克（I型变态反应）一般无支气管痉挛和喉头水肿常伴支气管痉挛和喉头水肿疼痛药液外漏局部组织损害药液外漏局部组
25、织损害热源反应过敏反应、过敏性休克过敏反应、过敏性休克静脉炎静脉炎微粒微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、肉芽肿气血栓高血压、心衰、肺水肿、水中毒感染及传播感染感染及传播感染 PH值 渗透压 刺激性 药物的沉淀血液血液pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45 pH7.0 pH7.0为酸性，为酸性，4.19.0 pH9.0为强碱性为强碱性一般来说，超过正常范围（一般来说，超过正常范围（7.35-7.457.35-7.45）的药物经静）的药物经静脉给药后均会损伤静脉内膜，程度上不同：脉给药后均会损伤静脉内膜，程度上不同：pH pH pH 8.0 8.0 内膜粗糙，血栓形成内膜粗糙，血栓
26、形成PH 2-3或或PH 11时，细胞很快就死亡时，细胞很快就死亡PH 4时，细胞存活仅时，细胞存活仅10分钟分钟外周输液外周输液6 6小时，不同小时，不同PHPH的输液产生不同的结果：的输液产生不同的结果：PH 4.5 时时100%发生静脉炎发生静脉炎PH 5.9 时时50%出现轻到中度静脉炎出现轻到中度静脉炎PH 6.3 时时20%出现轻度静脉炎出现轻度静脉炎 From Marc Sranz, Pharm D , INS ,2008 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸碱生理pH血液PH环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡 氨苄青霉素 环吡嘧啶 大
27、仑丁 5-Fu钾盐 溶 液 顺铂 阿 霉 素5%葡萄糖 410%葡萄糖 3.2-5.55%GS+氯化钠 3.5-5.50.9%氯化钠 4.5-7.010%氯化钠 4.5-7.0低右葡萄糖 3.5-6.520%甘露醇 4.5-6.5复方氯化钠 4.5-7.5灭菌注射用水 5-7乳酸钠林格 6.0-7.55%碳酸氢钠 7.5-8.5原因：对血管内膜的刺激原因：对血管内膜的刺激 加重的因素包括：加重的因素包括： 血液稀释不充足血液稀释不充足 留置时间过长留置时间过长 药物输注后没有进行充分冲管药物输注后没有进行充分冲管充分的血液稀释充分的血液稀释 首选首选合理酸碱溶液稀释合理酸碱溶液稀释合理选择输液
28、工具合理选择输液工具加大溶液稀释量加大溶液稀释量掌握静脉输液速度掌握静脉输液速度渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600 mOsm/L中度危险 400-600 mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值一些药物本身的PH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（腐蚀性腐蚀性，刺激性，细刺激性，细胞毒性、微粒等）胞毒性、微粒等） 如抗癌药物的毒性作用。抗癌药物多为化如抗癌药物的毒性作用。抗癌药物多为化学及生物碱制剂，引起静脉炎多为坏死型。学及生物碱制剂，引起静脉炎多为坏死型。 两种
29、或多种不相容药物/液体 药物PH值变化管内沉淀形成脂肪乳沉积刺激性较大的药物在短时间内大量快速进入血管内，超过了血管本身缓冲应激的能力，可使血管内膜受刺激。 同一条血管周围反复穿刺输液，或硅胶管、塑料管在血管内留置过久，成为机械刺激而损伤血管； 疼痛药液外漏局部组织损害药液外漏局部组织损害热源反应过敏反应、过敏性休克过敏反应、过敏性休克静脉炎静脉炎微粒微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、肉芽肿气血栓高血压、心衰、肺水肿、水中毒感染及传播感染感染及传播感染 注射液中肉眼不能看见，粒径一般在50m以下1m以上，不能被机体吸收转化排除的微小粒子。构成：构成： 炭黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸炭黑、碳
30、酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、玻璃屑、细菌、结晶等屑、粘土、玻璃屑、细菌、结晶等通过对“中药静脉注射剂66个批次”的研究发现：中药注射剂有29种微粒超标，47%不合格。另做24种西药注射剂：有9种不合格，不合格率为37.5%。 微粒粒径100ml注射液微粒控制数/毫升100ml注射液（粉针）微粒控制数/每供试品25m 3 600 10m 25 6000 人体最小毛细血管直径：47um血管栓塞、局部循环障碍、水肿、静脉炎、肉芽肿 （8um,沉积在肝、脾； 8um，沉积于肺部）过敏反应、热原反应过敏反应、热原反应血小板减少等血小板减少等（正常成人的毛细血管管径为69m ，吞噬细胞不能消化分解不
31、溶性微粒，但微粒可刺激吞噬细胞释放内源性物质）一学者对输液40L（500ml*80瓶）患者尸体解剖：500多个肉芽肿；大量微血管堵塞。（如果患者不死，以后会发展肺纤维化）生产过程中污染：生产过程中污染： 原辅料、厂房洁净度、工艺、操作与活动、人员卫生习惯等； 中草药制剂，由于提纯工艺有限，药液中存在大量不容性胶体微粒。 衣料种类衣料种类 0.5um发尘量（万发尘量（万/分钟）分钟）普通的确良普通的确良 9173粗孔尼龙绸粗孔尼龙绸 0546尼龙绸尼龙绸 0546纯涤纶纯涤纶 1164绵纶丝纺织绵纶丝纺织 4173棉双面卡棉双面卡 6033项目部位数量皮屑皮屑皮肤更替脱落尘粒5天一次7.1亿/天
32、动作或状态发生率（万/分钟）（0.3 1.0m）不 动手臂和头轻微活动手臂、手、头部度动作坐下或起立行走（60米/分钟）行走（90米/分钟）行走（130米/分钟）跳 跃105010025050075010001500 3000插针、排气等操作可使输液中的微粒明显增加，尤其是50微米以上的异物和纤维。橡胶塞被针头穿刺后，橡胶粒进入药液的问题仍不能避免。人员大幅度的动作，穿戴不规范也会明显增加微粒的污染。 有人对橡胶塞穿刺三次后与穿刺前比较，发现药液中仅5-10微米的微粒就增加近27倍，而且穿刺的次数越多，产生的微粒越多。病房中人走动时会带起大量尘埃、纤维和细菌；空气中的二氧化碳还可以使药物中的钙
33、盐产生碳酸钙结晶。粉剂溶解不完全；药物分子之间发生相互理化作用；溶媒的改变；输液中PH值的变化等都会在药液中产生新的微粒。（大量实验表明：一次添加的药物越多；添加药物顺序不同，产生的微粒数量也不同） 药物的理化性能不同，随着放置时间的增加，存储条件的变化,都会产生结晶和沉淀。（温度、湿度、光强的变化都会影响药物中微粒的形成，比如温度对甘露醇的影响会使其产生大量雪花状结晶。） 安瓿在热封口过程中，瓿内形成负压。切割安瓿的操作方法不规范，会产生几十万个细小玻璃微粒。安瓿断裂的瞬间，瓿内的负压把玻璃碎屑吸入药液。（1988年作出关于淘汰直颈安瓿等落后包装的决定，90年起不得使用非易折安瓿）玻璃瓶不规
34、则操作每次产生玻璃碎片几十万个；规则操作每次产生1万左右碎片。疼痛药液外漏局部组织损害药液外漏局部组织损害热源反应过敏反应、过敏性休克过敏反应、过敏性休克静脉炎静脉炎微粒微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、肉芽肿气血栓高血压、心衰、肺水肿、水中毒感染及传播感染感染及传播感染全球滥用针剂致全球滥用针剂致感染感染风险估计风险估计（WHO1999WHO1999） 导致816百万人乙肝感染 导致2.34.7百万人丙肝感染 导致816万人HIV感染主要由于消毒不严及重复使用注射器具在乙肝感染占10的人群中-重复使用注射器1次乙肝感染上升0.98-重复使用注射器4次乙肝感染上升37.4!130万人早逝5.
35、35亿美元直接医疗费用静脉给药概述国家注射行为关键指标静脉给药常见危害安全使用静脉给药安全使用静脉给药可口服，不注射可肌注，不静注尽可能减少注射次数（序贯疗法）尽可能减少注射剂量尽可能减少疗程（抗菌1周无效，考虑停药或换药）尽可能减少联合注射始于90年代文化因素文化因素：北京大学人民医院感染科分诊台前海报“输液治疗不等于好得快输液治疗不等于好得快”经济因素经济因素：以药养医医患关系医患关系不正常所致。有病人对医生不用注射建议，拍桌子气愤地说：“我都这么我都这么难受了，你们医生一点也不同情我！难受了，你们医生一点也不同情我！”在澳生活在澳生活13年连年连“屁股针屁股针”都未打过都未打过如果患上了
36、咳嗽、感冒等可能具有传染性的病症，医生会给你开病假条让你回家睡觉，公司也会建议你休息以免传染给其他同事。印象最深刻的一次看病经历：当时因为嗓子哑了无法说话而前往医院，医生看诊后什么药都没给她开，只嘱咐她去超市买些橙子吃、多补充维生素C。医生甚至认为不需开病假条，建议她继续上班。在广州广州的时候，我一发烧，家里人就会催我吃药以后去盖上厚被子睡觉，最好是能出一身汗。但澳大利亚澳大利亚人对待发烧的土办法却是冲冷水澡。即便是一个不满1岁的小宝贝发烧，父母也会把他泡到冷水里。”急救重症患者不能进食的患者或吸收不良者静脉输液由专职护士负责的。普通护士需通过具有相关资质才能成为输液专职护士： 需具备不少于2
37、年的临床护理经验； 至少1年的临床输液治疗经验； 并通过9个科目的考试。稀释浓度滴注速度输液温度输液的酸碱度(PH值)输液的浓度梯度(渗透压)光度(是否要避光)减少可能污染的微生物在药液中大量繁殖；一些不够稳定的药品在溶液中放置的时间越长分解越多。胶体溶液可因加入的药物破坏了水化层或中和了电荷而致胶粒聚集，尤其强电解质药物如生理盐水、氯化钾、乳酸钠和葡萄糖酸钙等尤甚；氨基酸的等电点受到破坏，将影响其稳定性；脂肪乳是一种乳浊剂，其稳定性受很多因素影响。强酸弱碱盐与强碱弱酸盐伍用易致沉淀：如盐酸异丙嗪和氨茶碱；乳酸红霉素粉针如直接与氯化钠输液混合析出沉淀，如先用注射用水溶解再加入则可澄明；磷酸地塞
38、米松与含钙的输液伍用，生成磷酸钙沉淀，同时析出地塞米松（在水中不容），头孢曲松与钙离子沉淀PH改变的影响：改变的影响： 析出：析出：弱酸强碱盐与葡萄糖输液伍用，常析出，如硫喷妥钠； 分解：分解：如内酰胺类抗生素一般不应溶在葡萄糖注射液中输注。只供肌肉注射的药品其质量标准达不到静脉注射的标准，还可能用了不适于静脉注射的增溶剂、抑菌剂、溶剂。用药间隔一般应当以24小时算。不是很严格要求的用药间隔如：bid,tid，一般应间隔12或812小时。Q8h,q6h,一般0.5小时快速：快速：需要尽快达到有效浓度的药物：如脱水药甘露醇、山梨醇等；输注过程容易破坏或容易代谢的药物： 如1,6二磷酸果糖（是细胞
39、内糖代谢的中间产物,能在分子水平上调节细胞代谢中若干酶活性）t1/2 1015分钟，代谢为无机磷与果糖，对血管刺激性大的药物如：红霉素、万古霉素、去甲万古霉素、大部分的抗肿瘤药物、高渗的药物血中药物浓度过大易致患者生命危险的药物：如氯化钾、氯化钙等速度快可致患者不适的药物：复方氨基酸等患者病理状态不允许快速进入大量液体的：如左心衰；先慢后快：先慢后快： 开始输注药物时，需要观察一段时间患者的耐受性的药物：右旋糖酐、脂肪乳等。见光分解：见光分解：硝普钠、硝酸甘油。见光氧化：见光氧化：酚类药物（间羟胺、苯肾上腺素）；儿茶酚胺类药物（肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等）及一些中药制剂均含有极易氧化的酚羟基结构酚羟基结构。
