1、心 肝 宝 贝 老年心脏病人巨大肝癌切除术麻醉 中国进入老龄化社会目 录4123病例简介麻醉方案制定麻醉实施管理术后镇痛2经验总结5 病例简介姓 名：崔某性 别：男年 龄：71岁身 高：175cm体 重：62kg主要诊断：肝癌、冠心病拟行手术：开腹肝癌切除术u 疾病史：高血压病史10年，口服非洛地平缓释片，控制血压130-140/85-90mmHg 房颤、冠心病史3年，口服倍他乐克，阿司匹林肠溶片，波立维 慢性肾炎20余年u 手术史：冠脉药物洗脱支架植入术后3年 既往史u ECG：房颤伴正常心室率，前壁、侧壁T波改变u 心超：EF 52%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流u 冠脉造影：前降支、回旋支分别
2、狭窄40%、50%u 腹部增强CT:右肝见9.8cm*9.1cm肿块，门脉右支受累u 实验室检查：血清肌酐（Scr）168mol/L；血尿素氮(BUN)7.8mmol/Lu Child-Pugh分级 A级u 体格检查：牙齿无缺如、松动，颈部活动自如，Mallampati 分级II级、双肺未闻及干湿啰音 术前检查 患者诉求目 录4123病例介绍麻醉方案制定麻醉实施管理术后镇痛2经验总结5病人情况及意愿手术特征及需求可用设备及药物麻醉方案u手术创面大，疼痛明显u出血量大，空气栓塞风险高u肝门阻断对循环的影响剧烈u手术时间长，低体温风险高uERAS理念开腹巨大肝癌切除术手术特征及需求病人情况及意愿冠
3、心病高血压房颤肾功能不全老年惧痛 n 最小的心肌抑制作用n 稳定的血流动力学n 完善的镇痛n 保证心肌氧的供需平衡老年心脏病病人非心脏手术麻醉要点u 麻醉方式 硬膜外麻醉+全身麻醉+有创监测+PCEA 全身麻醉+有创监测+PCIAu 常用全麻药物 镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 镇静药：丙泊酚、依托咪酯 肌松药：阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵 麻醉辅助药：咪达唑仑、右美托咪定可供选择方案及药物我们的选择七氟烷+瑞芬太尼+右美托咪定依托咪酯+羟考酮+顺式阿曲铵目 录4123病例介绍麻醉方案制定麻醉实施管理术后镇痛2经验总结5u入室后予ABP、HR、ECG、SpO2、熵值监测、术中予电热毯保
4、温、输液加温、体温监测。u麻醉诱导：顺式阿曲库铵 15mg IV，羟考酮12mg IV（1-2min），依托咪酯18mg IVu诱导后5 min行气管插管麻醉诱导u术中持续吸入七氟烷泵注异丙酚和瑞芬太尼维持熵指数在40-60，间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。u手术结束前30min，追加羟考酮8mg IV，特耐40mg，格拉司琼3mg。麻醉维持u手术历时180 min，出血1500 ml，尿量500ml，红细胞输注5.5U,血浆输注590ml，晶体液1500ml，胶体液800mlu术后送至PACU复苏，20 min后意识、肌力恢复，拔出气管导管，无不适主诉，VAS评分0分。麻醉复苏目 录4123病
5、例简介麻醉方案制定麻醉实施管理术后镇痛2经验总结5镇痛方案多模式镇痛切口局部浸润外周神经阻滞静脉自控镇痛静脉预防镇痛静脉预防镇痛阿片类非甾体类腹横肌平面阻滞 上肋缘TAP阻滞（主要覆盖T7T8神经所支配区域）；下肋缘TAP阻滞（主要覆盖T9T11 支配区域）；侧边TAP阻滞（主要覆盖T11T12支配区域）手术切口切口局部浸润0.25%罗哌卡因 10ml吗啡芬太尼舒芬起效/达峰(min)(min)快5-10/15-301/41/42-3镇痛强度强强强强强持续时间中等4-6h0.5-1h2h4h代谢和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活性，依赖小，蓄积严重无活性，依
6、赖小，可蓄积活性代谢物极少，肾功依赖小副作用小较多较小小较小罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编.病人自控镇痛.北京，1999.6.第1版，69.徐建国.疼痛药物治疗学.2007:11盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013.静脉自控镇痛羟考酮注射液 50mg+0.9%NS=100ml，0.5mg/ml负荷剂量负荷剂量（Loading Dose）/单次剂量单次剂量（Bolus Dose）2ml/1mg/次持续流速持续流速（Continue Rate）/锁定时间锁定时间（Lockout Time）5min 1h极限量极限量（1h maximum）12ml/6mg/h羟考酮PCIA设置 APS小组随访反馈时间时间VAS镇静评分镇静评分（LOS）功能活动评级功能活动评级（FAS）不良反应不良反应(恶心、呕吐恶心、呕吐)静息运动6h122B无24h022B无48h012A无目 录4123病例简介麻醉方案制定麻醉实施管理术后镇痛2经验总结5安全舒适医疗恰当的麻醉方式合理的药物选择精细的术中管理多模式术后镇痛经验总结
