1、 中成药的安全合理使用2017年5月19日中药的不良反应发生率仍很高如何避免和减少不良反应？ 药品是把双刃剑，疗效与不良反应并存，利弊相依。疗效是人们追求的理想结果，而不良反应是在与疾病搏斗过程中所要付出的代价。 使中药在治病过程中能取得理想的效果而尽量避免和减少不良反应，是我们追求的目标。 围绕这一目标，我们要做到的就是： 必须正确合理地使用中药必须正确合理地使用中药 近年来有关中成药生产和临床使用管理的相关文件 一、中成药临床应用指导原则（国家中医药管理局 2010年6月） 二、关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知（卫医政发200871号）（附件：中药注射剂临床使用指导原则）
2、三、国家药监局印发7个技术指导原则规范中药注射剂安全性再评价（2010年10月）主要内容一、概念二、讲究辩证施治三、合理配伍应用四、严格剂量和疗程 五、中药注射剂的合理应用 中成药中成药是在中医药理论指导下，以中药材（饮片）是在中医药理论指导下，以中药材（饮片）为原料，按照国家药品管理部门规定的处方、生产为原料，按照国家药品管理部门规定的处方、生产工艺和质量标准制成一定剂型的药品。它是我国历工艺和质量标准制成一定剂型的药品。它是我国历代医药学家经过千百年医疗实践创造、总结的有效代医药学家经过千百年医疗实践创造、总结的有效方剂的精华，具有疗效显著、便于携带、使用方便、方剂的精华，具有疗效显著、便
3、于携带、使用方便、副作用小等特点。近年来随着中医药事业的发展，副作用小等特点。近年来随着中医药事业的发展，中成药越来越受到广大临床医师和患者的青睐。中成药越来越受到广大临床医师和患者的青睐。一、中成药的概念二、讲究辩证施治 辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，它贯穿于中医治疗疾病的全过程以及各个方面。 中药是以中医药理论为基础发展而来， 辨证施治是中医学的精髓,是临床应用中药的根据，因此，要合理使用中药，必须辨证,体现中医辨证用药的特点。 二、讲究辩证施治 卫生部北京医院的一项调查，对门诊4802张治疗心血管疾病的中成药处方进行了分析： 其中有3619张处方是西医开具的，是中医处方的3
4、倍。 西医开具的中成药处方中存在明显的不合理用药问题，主要有：同类药物多种并开、大处方重复开药、诊断与用药不符、药物之间产生拮抗作用及处方质量等五个方面的问题。 其中最重要的、也是最多的问题是：诊断与用药不符。 这是当前中药（尤其是中成药）应用中存在的主要问题，也是普遍性问题。 二、讲究辩证施治感冒分型 用药 风寒型感冒 选用风寒感冒颗粒、荆防颗粒、扑感片、伤风感冒颗粒等都具有疏风散寒作用的中成药。 风热型感冒 选用银翘解毒片、桑菊感冒片、风热感冒颗粒、银柴颗粒等具有疏风清热作用的中成药。 如果用错，则会加重病情如果用错，则会加重病情 二、讲究辩证施治咳嗽分型 症状 用药 寒咳 外感风寒犯肺咳
5、嗽。咳嗽，痰稀色白，口不渴或兼有头痛、寒热宜选用杏苏散、半夏止咳糖浆、桂龙咳喘宁胶囊等。 热咳 外感风热伤肺咳嗽。咳嗽，痰黄稠，或兼见发热、口渴、脉浮数。宜选用桑菊饮、川贝枇杷露、蛇胆川贝液等。清开灵的合理应用 清开灵颗粒、胶囊或注射剂是治疗温病的有效药 物,有很好的退热作用。 只适用温邪入里、内陷心包所致的高热、烦躁、神昏谵语和小儿痰热、惊厥等。 但在实际应用中,有些医师忽视了辨证分析,只知道清开灵的抗病毒及退热作用,对感冒、发热患 者一律给予清开灵治疗,往往在风寒表证未解的 状态下使用清开灵直接清解里热, 这对于表证恶寒发热者不仅不能奏效,反可使风寒表邪不得外散而闭郁于体内,病情加重。 清
6、开灵的合理应用 因而对发热患者,首当辨其邪在表、在里, 还是半表、半里。中医治疗外感发热证因其邪在肌表，首先需采用解表法,兼有里热者才需配伍清解里热药物。 盲目使用清开灵有可能带来严重后果。因清开灵注射液过敏反应而致死的病例是时 有发生的（药品不良反应信息通报.第21期）。 治疗冠心病中成药的合理应用 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病) 是中老年人的常见病和多发病,近年来,随着人民生活水平的提高，冠心病在我国的患病率呈逐年上升的趋势,已成为威胁人类生命的第一杀手。 采用中成药治疗取得了显著疗效，但目前 治疗冠心病的中成药有很多,如何合理地选用呢？ 治疗冠心病中成药的合理应用 冠心病症状分型
7、治则用药寒凝心脉治宜温通开窍冠心苏合滴丸、苏合香丸。心血瘀阻治宜活血化瘀,通脉止痛 速效救心丸、血府逐瘀胶囊、复方丹参滴丸(片) 、地奥心血康胶囊、银杏叶片(胶囊) 等。 痰浊痹阻 治宜通阳泄浊,豁痰开窍 心通口服液心气不足 治宜益气活血 通心络胶囊、补心气口服液、舒心口服液、麝香保心丸等。 心阳不振 治宜补益阳气,温振心阳 心宝丸心阴亏损 治宜滋阴养心, 活血通脉 滋心阴口服液气阴两虚 治宜益气养阴, 活血通络 稳心颗粒、生脉饮(胶囊)三、合理配伍应用 中成药与中成药的合理联用，中成药与西药的合理联用能达到： 1.协同增效 2.降低毒副反应 3.减少剂量 4.减少禁忌，扩大适应范围 举例：肿
8、瘤病人在化疗同时使用中药注射剂能减轻毒副反应复方苦参注射液：复方苦参注射液：列入列入2017国家医保抗肿瘤用药国家医保抗肿瘤用药 1.1.中晚期恶性肿瘤的姑息治疗中晚期恶性肿瘤的姑息治疗, ,或者伴有疼痛、出血。或者伴有疼痛、出血。 2.2.联合手术、放疗、化疗使用联合手术、放疗、化疗使用 用于:肿瘤围手术期非虚寒证的治疗，或者伴有疼痛、出血。 恶性肿瘤放射治疗，或者伴有疼痛、出血。 恶性肿瘤化疗治疗，或者伴有疼痛、出血。 恶性肿瘤放疗后炎症，或者伴有疼痛、出血。非典的中西药配伍治疗亦是成功的范例北京地坛医院中西药联合治疗SARS 253例疗效分析采用临床流行病学的方法得出，中西药联合疗SAR
9、S患者的治愈率明显西药组，有显著性差异。 不合理配伍现象突出 目前中成药的不合理配伍应用情况比较多见，最常见的就是配伍禁忌用药现象突出。中西药配伍禁忌 随着中西医结合工作的深入开展，中西药 合用的机率也越来越高了。然而，中西药 物科学合理地配伍应用能提高疗效，降低 药物毒副反应。但长期的临床实践及药理 研究表明，有些中西药配伍应用能使药物 疗效降低，毒副反应增强。因此，中西药 物联用也有配伍禁忌。中西药配伍禁忌 我们对常见不合理联用的中西药物配伍后出现的不正常的现象、结果及配伍机理进行了总结，发现主要有以下几个方面： 二类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加 如地榆、虎杖、五倍子、
10、何首乌等含鞣质的中药与四环素、利福平等西药，二者均有肝毒性。中西药配伍禁忌 产生有毒的化合物 含雄黄、信石等含砷中药及制剂，牛黄解毒丸、六神丸等与硝酸盐、硫酸盐同服，在体内砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。中西药配伍禁忌 中药能增加西药的毒副作用 如杏仁、桃仁、白果等含氰甙的中药可加重麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸中枢抑制作用,使副作用增加,严重的可使病人死于呼吸衰竭； 如麻黄，含钙离子的矿物药如石膏、海螵蛸等能兴奋心肌而加快心率，增强心脏对强心甙类药物的敏感性而增加对心脏的毒性。 中西药配伍禁忌 加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应 鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺
11、激胃粘膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用，可诱发消化道溃疡；板蓝根、穿心莲、及鱼腥草注射液、鹿茸精注射液等与青霉素G伍用会增加过敏的危险。 中西药配伍禁忌 改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用 某些中药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时可致高血压危象。如麻黄与痢特灵、优降糖等； 中药酒剂、酊剂不能与单胺氧化酶抑制剂、头孢中药酒剂、酊剂不能与单胺氧化酶抑制剂、头孢类合用；类合用； 中药酒剂、酊剂不能与单胺氧化酶抑制剂、头孢类合用；与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血钾症； 含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化体内环境，与磺胺类药合用降低
12、其溶解度而在尿中析出结晶，引起血尿。 含西药成分的中成药与西药的配伍禁忌 在我国批准注册的中成药中，有二百多种是中西药复方制剂，即含有化学药的中成药。中西药复方制剂的合理使用已成为当前必须重视的一个合理用药问题。 2012年药品不良反应监测年度报告指出：“中西中西药复方制剂易被患者当作纯中药制剂使用，忽视药复方制剂易被患者当作纯中药制剂使用，忽视其中所含化学药成份，使用中存在超剂量给药、其中所含化学药成份，使用中存在超剂量给药、含相同成份药品重复使用等不合理现象，提示应含相同成份药品重复使用等不合理现象，提示应注意该类药物在临床使用过程中的潜在风险注意该类药物在临床使用过程中的潜在风险”。 药
13、物类型 中成药品种 所含西药成分 抗感冒药 如常用的维C银翘片、复方感冒灵片、感冒清片、速感康胶囊等 主要包含对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏等。 降压药 如常用的珍菊降压片、降压避风片等 主要包括氢氯噻嗪、 盐酸可乐定等 糖尿病用药如常用的消渴丸、消糖灵胶囊等 所含西药组分主要为格列本脲 药物类型 中成药品种 所含西药成分 止咳平喘化痰药 如常用的咳痰净散、咳痰清片、化痰平喘片镇咳宁糖浆等 主要包括盐酸麻黄碱、 氯化铵、克仑特罗等。五官科用药 如常用的鼻炎康、 康乐鼻炎片、鼻舒适片等 含西药组分都为马来酸氯苯那敏 消化用药 如常用的珍珠胃片、复方陈香胃片、复方猴头冲剂、神曲胃痛片（胶囊）等 西药
14、组分主要包括碳酸氢钠、碳酸钙（镁）、氧化镁、氢氧化铝等 含对乙酰氨基酚的中西药合用问题 服用对乙酰氨基酚过量会出现肝毒性。 2003年美国有偿780324例药物中毒事件发生在19岁以下的未成年人中，其中66224例（占8.5%）是有对乙酰氨基酚引起的。 FDA网站资料：1998-2001年有307例病人无 意超量服用本品导致肝毒性发生，其中有 25%的是重复服用了含对乙酰氨基酚的药物。 我国食品药品监督管理局于2010年9月发布了第32 期药品不良反应信息通报，其中公布了这样 一个病例：8岁的男孩，因“发热、咽痛” 口服维C 银翘片和百服宁3天后, 出现双唇糜烂，伴疼痛， 躯干、四肢出现散在红
15、斑伴瘙痒,体温升高至39 。 维C银翘片是含有对乙酰氨基酚等13种成分的中西药复方制剂，百服宁的主要成分就是对乙酰氨基酚。这个病例就是同时服用含对乙酰氨基酚的西药和中成药后引起不良反应的典型病例。 对乙酰氨基酚超剂量使用问题带有一定的对乙酰氨基酚超剂量使用问题带有一定的普遍性，应引起高度重视！普遍性，应引起高度重视！ 四、严格剂量和疗程 要做到合理用药就应根据中成药的特点和 所治疾病的病情及患者的个体差异等具体 情况严格控制药物使用的剂量和时间，长 时间或超剂量使用都会导致不良反应的发 生。 合理用药应掌握的二点： 合适的剂量合适的剂量 合理的疗程合理的疗程 (一)合适的剂量 中成药的剂量与临
16、床疗效紧密相关。如果用药剂 量不足, 其药物中有效物质的生物利用度不能达 到有效状态, 就不能达到治疗效果。 如果中成药用药剂量过大, 也可能对患者身体造成伤害。特别是有些中成药组方含有药性比较峻猛的药物, 用量过大, 可以克伐人体正气。云南白药超量中毒致死事件 一起医疗事故鉴定的体会： 0404年年1010月月12 12 日华南农大的一位学生，因内服扶他林日华南农大的一位学生，因内服扶他林 片而片而致胃出血入住广州某三甲医院，经致胃出血入住广州某三甲医院，经1313、14 14 日的积极治疗胃日的积极治疗胃出血基本控制。出血基本控制。 15 15 日主治医师（西医）给予云南白药内服，每次日主
17、治医师（西医）给予云南白药内服，每次4 4克，克， 一一日日3 3次，病人从中午次，病人从中午1212点开始到晚上点开始到晚上1010点共服大约点共服大约1111克。克。 16 16 日凌晨日凌晨4 4点出现危象，经抢救无效，病人一直昏迷，最点出现危象，经抢救无效，病人一直昏迷，最后死亡。后死亡。 （市医学会首次鉴定：失血过多而致；省医学会再次鉴定：云南白药中毒所致。） 云南白药中毒致死原因 超剂量使用：广州市某三甲医院一例云南白药中 毒致死原因，其用量是：10个小时之内服用云南 白药11克。严重超剂量使用（而且是一个身体极度虚弱的人）。 云南白药药品使用说明书： 每次0.250.5g，每日3
18、4次，每日用量超过2（4）克时可引起中毒。 应关注常规药物的超量使用问题 中成药不良反应病例不断增加，不仅仅只是一些 有明确毒性的药物所致严重中毒的病例屡屡发生，甚至过去被认为完全无毒的中药如人参、甘草等超量应用也有引起不良反应，甚至死亡的报道。 广西曾有一例超量服用人参致病人出现心衰而死亡的事件。 （二）合理的疗程 中医治病是很重视“合理的疗程”。 中医理论自古以来强调用药物治病应 “中病即止” 。 很多的中成药含有一些成分如砷、汞、铅等重金属，马兜铃酸等，并不产生急性中毒症状，而是通过长期用药后产生蓄积作用，当在体内蓄积到一定的剂量后就会对人体产生毒副作用，所以应用中成药应控制合理的疗程，
19、不可长期服用。 五、中药注射剂的合理使用（一）概念（二）背景（三）中药注射剂的安全性（四）临床使用基本原则（一）概念 中药注射剂是以中医药理论为指导，采用现代药剂学技术与方法，从中药、天然药物的单方或复方中提取有效物质制成的可供注入人体内使用的灭菌制剂，以及供临床应用前配制成溶液的无菌粉末或浓溶液。 （二）背景 中药注射剂是现代中医药创新取得的优秀成果，它起效快、 疗效好，尤其是活血化瘀类中药注射剂，广泛运用于临床心脑血管疾病的治疗。 由于其直接进入血管、皮下或肌肉组织，且成分复杂，使用不合理等因素，使得由其产生的不良反应逐渐增加，甚至造成严重后果。背景 社会上普遍认为中药注射剂安全问题主要是
20、由于注射剂本身的质量原因引起的，因而有不少医疗单位拒绝使用中药注射剂，甚至有些人全盘否定中药注射剂。 更多的还与其在临床是否合理使用有关。有数据统计显示，中药注射剂不良反应70都是临床不合理使用造成的，如不对证使用、如不对证使用、超适应症、超剂量以及不合理的联合用药等超适应症、超剂量以及不合理的联合用药等 （三）中药注射剂的安全性 中药注射剂在合理使用的情况下，安全性是较高的。合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌症、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都可能引发药物不良事件。引起中药注射剂不良反应有以下几个方面。3.1注射剂本身因素（1）中药材受产地、气候、采收季节、加工 炮制
21、等因素的影响，有效成分含量有很大差异，甚至同一厂家生产出的中药注射剂批次间的颜色、澄明度都不同，导致中药注射剂质量的不稳定；另外，储存运输、重金属含量及农药残留量等因素都会影响药液的质量，成为不良反应 发生的原因之一。3.1注射剂本身因素（2）中药注射剂含有许多大分子物质，如蛋白质、淀粉、鞣质、 色素、挥发油等，特别是鞣质和蛋白质本身是致敏物质，它们进入机体后可成为抗原或半抗原，刺激机体产生相应抗体而发生过敏反应。如双黄连注射液不良反应的发生与其主要成分金银花里含有的绿原酸和异绿原酸有关。3.1注射剂本身因素（3）目前中药注射剂制备工艺相对滞后，中药成分复杂，致使有效成分提取不纯。而且，为了提
22、高澄明度、稳定性以及有效成分的溶解度， 加入的附加剂如稳定剂、增溶剂、抗氧剂、pH 值调节剂、渗透压调节剂、冻干粉的膨松剂等都可能造成过敏反应的发生。3.1注射剂本身因素（4）中药注射剂缺乏严格的质量标准，目前的质量控制标准还无法完全对其进行准确全面地分析。3.2使用因素 （1）用药不规范：目前中药注射剂开方者大多为西药医师，往往不遵循中医辨证施治的原则。例如：外感风寒型感冒与外感风热型感冒不加区别，选用同一药物治疗，将适得其反；清开灵本应用于热症发热，而却被误用于寒症发热，不但没有起到治疗作用， 反而加重了病情，增加了不良反应发生的可能性。 3.2使用因素 （2）超剂量使用：超剂量和超浓度使
23、用是造成中药注射剂引起药源性疾病的原因之一。有学者对双黄连粉针剂不良反应报告分析，超剂量及超药物稀释浓度使用双黄连，都出现了不同程度的不良反应。 3.2使用因素 （3）药物配伍问题：某些中药注射剂不能与其它药物配伍使用。如在双黄连注射液静脉滴注过程中换上阿米卡星，滴管内剩存的双黄连注射液和其发生沉淀，引起不良反应；大输液 作为药物载体，稀释中药注射剂静脉滴注时，输液的性质及 pH 值可影响中药注射剂在溶液中的稳定性。 3.2使用因素 （4）用法错误：肌内注射的中药注射剂用于静脉注射可发生严重不良反应。如：柴胡注射液为肌内注射，误用于静脉注射，使毒性显著增加，还可引起溶血反应。 3.2使用因素（
24、5）溶媒、载体选择不当：使得不溶性微粒增加，比如，复方苦参、灯盏花素等注射液偏碱性，应用0.9%氯化钠注射稀释后缓慢滴注，避免与pH值过低的液体配伍使用,以免有效成分析出，形成沉淀。 3.2使用因素 （6）滴速过快：护士未按医嘱操作或患者自行在输液过程中将滴速调快，单位时间内注入体内的内毒素和微粒数量可能超过阈值，增大了药液刺激性，从而增加了不良反应发生的可能性。3.3患者个体因素（1）过敏体质。（2）老人和儿童以及肝肾功能不全。（3）患者精神状态不佳或伴有其它疾病特别是肝肾疾病， 都可增加不良反应的发生。（四）临床使用基本原则 4.1严格掌握适应症，合理选择给药途径。 应严格按照卫生部等三部
25、委下发的中药注射剂临床使用基本原则规定：“能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药” 。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。（四）临床使用基本原则 4.2辨证施药，严格掌握功能主治。 临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。 4.3严格掌握用法用量及疗程。 按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。（四）临床使用基本原则（四）临床使用基本原则 4.4严禁混合配伍，谨慎联合用药。 中药注射剂应单独使用，禁与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射
26、剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。 （四）临床使用基本原则 4.5中西药注射剂谨慎联合使用。如中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。（四）临床使用基本原则 4.6必须重视患者个体差异。用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。（四）临床使用基本原则 4.7加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，并及时上报药品不良反应/事件。（四）临床使用基本原则4.8规范配置（1）尽可能缩短药物配液后的放置时间。有些药品对配液时间有明确规定,如灯盏花素注射液明确要求用氯化钠稀释后必须在4 h以内使用。（四）临床使用基本原则（2）配液时应在洁净条件(局部100级)下进行，一则通过药师审方杜绝不合理配伍、不适宜载体,二则理想的配置环境可减少微粒 。（3）配液时应注意药液的配制顺序、加药方法,尤其是粉针应注意先将药物充分溶解后,再加入输液中。另外，抽取中药注射剂的空针不能混用。
