1、.1如如何何提提高高静静脉脉穿穿刺刺技技术术郭晓天郭晓天青岛大学青岛大学20132013级级2.目录目录静脉穿刺相关概念静脉穿刺相关概念 静脉穿刺的难点及影响因素静脉穿刺的难点及影响因素提高穿刺成功率的方法提高穿刺成功率的方法4123PS.2016 INS静脉输液新标准静脉输液新标准常用输液工具的选择常用输液工具的选择3.Hot Tipv 静脉输液(intravenous infusion):将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方法，是临床上治疗疾病与补充液体最常用、最重要的基础护理操作,也是医院治疗抢救急危重患者的一个重要方法。v 静脉穿刺(venipuncture)一次成功,不仅能及时、
2、快速、准确地将所需药物输注到患者体内,又能减轻患者痛苦,提高医护质量4. 静脉穿刺的常见应用静脉穿刺的常见应用头皮针头皮针1.小剂量，输液 12天2.非刺激性，等渗或接近等渗药物1.间歇性或连续性输液2.3天以上，刺激性类药物仅为间歇推注1.需要长期输液2.输注有刺激性或高浓度液体3.需反复输血采血者1.间歇性,连续性或每日输液治疗2.刺激性药物3.以极端渗透压或PH值治疗4.需要输注大容量多样不相容药液留置针留置针PICCCVC5. 静脉穿刺的难点静脉穿刺的难点急危重症患者急危重症患者慢性病老年患者慢性病老年患者血管弹性小，脆性大，穿刺时易滑动，易导致静脉刺穿长期输液静脉受破坏，血管质量差，
3、重复利用率低病情危重，情况紧急病情危重，情况紧急末梢循环差，血管不充盈末梢循环差，血管不充盈患者意识不清，不配合操作患者意识不清，不配合操作6. 静脉穿刺失败的因素静脉穿刺失败的因素长期输注刺激性药物长期输注刺激性药物故障的排除故障的排除进针的手法进针的手法血管的选择血管的选择止血带结扎时间止血带结扎时间穿刺体位穿刺体位失血失液者血管萎陷失血失液者血管萎陷水肿患者血管难以触及水肿患者血管难以触及肥胖者血管不明显肥胖者血管不明显老年人血管弹性差老年人血管弹性差血管管径细血管管径细失败因素失败因素心理因素心理因素环境因素环境因素血管因素血管因素穿刺技术穿刺技术血管的生理因素血管的生理因素血管的病理
4、因素血管的病理因素穿刺前的准备穿刺前的准备穿刺过程穿刺过程血管走向弯曲血管走向弯曲T高血压患者血管弹性差高血压患者血管弹性差针头型号的选择针头型号的选择进针的角度进针的角度针头固定的方法针头固定的方法7.普通静脉普通静脉v 血管特点，富有弹性，易于固定 v 病员特点：见于体质健壮者v 如急性病大病初期v 穿刺法:行直刺或侧刺v 注意事项：体质肥胖者皮 肤上表浅静脉走行不明穿刺前需先用手指摸清走行与深浅度8.滑动静脉滑动静脉v 血管特点: 皮下脂肪少缺乏支持，血管在皮下易活动 v 病员特点: 见于消瘦者及老年患者 注意事项:宜选用锐利的针头，迅速刺入 穿刺法:绷紧上下皮肤，固定血管后行旁刺9.硬
5、化静脉硬化静脉 血管特点：血管壁厚而坚硬，有坚实感，弹性小，易活动，很暴露，像铁丝 v 病员特点： 见于老年人，高血压及动脉硬化者 v 注意事项： 宜选用锐利的针头，利于刺入 v 穿刺法：绷紧皮肤，固定血管，行直刺10.塌陷静脉塌陷静脉 病员特点：见于失血过多，严重脱水或重危衰竭者 血管特点：不显露，且充盈不好v 穿刺法：压紧血管上端后向上推动血液，待血管充盈后压紧固定，再穿刺 v 注意事项：由于血管较难寻找，穿刺时必须耐心认真，必要时穿刺前先行热敷，使血管扩张显露 11.水肿静脉水肿静脉v 血管特点：不显露，但充盈较好v 病员特点：心、肾疾病患者v 注意事项:先给局部加压，使水肿液分散，静脉
6、显出 v 穿刺法:旁刺或正刺 12.粗直，弹性好粗直，弹性好固定的静脉固定的静脉由远心端向由远心端向近心端近心端根据不同血管显露情况，采用不根据不同血管显露情况，采用不同静脉穿刺方法同静脉穿刺方法成功成功要点要点13.14.一、如何让血管更充盈一、如何让血管更充盈v两根止血带法两根止血带法 ： 即在穿刺点上方即在穿刺点上方20cm20cm处先扎一根止血带，待处先扎一根止血带，待15s15s后，再在后，再在10cm10cm处扎另一根止血带处扎另一根止血带 v 如选手部或足部血管，将手臂或腿如选手部或足部血管，将手臂或腿自然下垂自然下垂3 3 5min5min再扎止血带，可使血管更加充盈再扎止血带
7、，可使血管更加充盈v 局部涂抹血管扩张药物局部涂抹血管扩张药物（1%1%硝酸甘油硝酸甘油、阿托品、阿托品、 2%2%山莨菪碱）山莨菪碱）v回压静脉法回压静脉法：从所选血管的远心端：从所选血管的远心端 2cm2cm4cm 4cm 向向近心端推压，使局部静脉压升高，近心端推压，使局部静脉压升高， 血管充盈血管充盈15. 即调节器在高调的基础上即调节器在高调的基础上 输液瓶挂低输液瓶挂低二、易见回血法二、易见回血法即调节器置于紧贴茂菲氏即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端滴管下端排气后将输液管前端返排气后将输液管前端返折，刺入后松开返折处折，刺入后松开返折处调节器高调法调节器高调法输液瓶低位法输液瓶低位法
8、负压进针法负压进针法16.三三 非握拳穿刺法非握拳穿刺法v常规法在行静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后才常规法在行静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后才松拳。松拳。 而在行手背静脉穿刺时，主张被穿刺手自然放而在行手背静脉穿刺时，主张被穿刺手自然放置，固定成置，固定成背隆掌空的握杯状手背隆掌空的握杯状手，这样可使血管，这样可使血管突出于该部位、易于穿刺突出于该部位、易于穿刺。 亦可嘱其亦可嘱其反复握拳、松拳反复握拳、松拳，能使指间肌肉收缩，能使指间肌肉收缩，促进血液向心回流，手背静脉充盈明显。促进血液向心回流，手背静脉充盈明显。17.进针时针头与皮肤角度大，进针时针头与皮肤角度大，需将针头上挑，增加病人痛
9、需将针头上挑，增加病人痛苦苦手背皮肤高度紧张，压迫血手背皮肤高度紧张，压迫血管致管腔变瘪，进针后易穿管致管腔变瘪，进针后易穿透血管透血管血管被拉长，穿刺时若针血管被拉长，穿刺时若针尖斜面进入血管内较浅，尖斜面进入血管内较浅，松拳后，针尖斜面有可能松拳后，针尖斜面有可能部分脱出血管外部分脱出血管外18.四四静脉定位仪的使用静脉定位仪的使用19.原理原理： 静脉血液中的血红蛋静脉血液中的血红蛋白可以吸收激光中的红外白可以吸收激光中的红外线，静脉显示为阴影，可线，静脉显示为阴影，可以很清晰的显现并区别于以很清晰的显现并区别于周围组织。周围组织。20.操作流程操作流程1、选择血管、选择血管:将将AV3
10、00置于置于穿刺部位皮肤穿刺部位皮肤18厘米之上厘米之上（18-30厘米）厘米） 2 2、协助固定：选择好静脉、协助固定：选择好静脉后，助手拿过仪器，操作后，助手拿过仪器，操作者空出双手者空出双手3 3、按规范穿刺：按照静脉输、按规范穿刺：按照静脉输液操作规范，对患者实施液操作规范，对患者实施常规静脉穿刺常规静脉穿刺21.特点：特点：1 1、操作简单，不需预先调试；灵活操作、操作简单，不需预先调试；灵活操作2 2、不需接触患者，防止交叉感染，可反复充电，操、不需接触患者，防止交叉感染，可反复充电，操作时不需连接电源作时不需连接电源3 3、患者活动中，仍可操作，显示静脉的位置（帕金、患者活动中，
11、仍可操作，显示静脉的位置（帕金森综合症）森综合症）22.五五 穿破后的补救方法穿破后的补救方法穿刺后无回血，外撤针头时见回血，则说明穿透血管。指压扎穿部位止血补救，同时针头缓慢往外撤，当有回血停止。再将针头平行进针少许，使针头超过扎穿部位，可再将针头平行进针少许，使针头超过扎穿部位，可避免渗漏。避免渗漏。在做静脉穿刺时，在做静脉穿刺时，输液针头应留输液针头应留1/41/4长度的针梗在长度的针梗在皮肤外，皮肤外，才能实现穿破血管后加以补救才能实现穿破血管后加以补救23.六六 逆行穿刺逆行穿刺： 长期输液、血管条件差的病人，可充分利用四肢末长期输液、血管条件差的病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手
12、足背静脉逆行穿刺梢血管，采用手足背静脉逆行穿刺l优点：优点：回血好，滴数不受影响，不影响血流回血好，滴数不受影响，不影响血流 适用范围：适用范围：必须选用必须选用手足背血管手足背血管，而不应选择手指，而不应选择手指、足趾向上回血的小静脉，因此处无交通支，逆行、足趾向上回血的小静脉，因此处无交通支，逆行穿刺将造成血液淤积，使穿刺失败。穿刺将造成血液淤积，使穿刺失败。24.逆行穿刺好固定逆行穿刺好固定血管利用率高血管利用率高 适合逆行穿刺适合逆行穿刺25.七进针角度的选择七进针角度的选择v 传统静脉：15- 30角v 一般病人：45或接近45v 老年浅小静脉穿刺：35角v 对指（趾）背侧静脉穿刺:
13、1015角v 对老年血管壁厚、硬、易滚动患者:超过40角v 对小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指（趾）间静脉:1045v 肘静脉、大隐、小隐静脉:2030角26.八八 穿刺进针方法与固定穿刺进针方法与固定v 头皮针头皮针：方法：进针宜快，停止进针或进针少许 胶布固定：胶布固定： 三条胶布均平行排列与针三条胶布均平行排列与针尖垂直尖垂直，采用采用一侧滚动法一侧滚动法较为规范较为规范方法方法：先粘贴一侧皮肤，拉先粘贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤紧胶布至对侧皮肤 v 留置针留置针方法：进针宜快，停止进针或进针少许方法：进针宜慢，见回血后降低5100再进针2毫米边撤针芯后边平行将套管针推入血管（单手退
14、针法）输液贴固定：输液贴固定： 敷料中央始终对准穿刺点敷料中央始终对准穿刺点，由中央向周围按压整片，由中央向周围按压整片敷料敷料27.留置针的固定留置针的固定28.静脉炎的发生因素静脉炎的发生因素按药理性质分为腐蚀性和非腐蚀性药液如：化疗药发疱剂其他腐蚀性药物去甲肾上腺素万古霉素PHPH评估选择合适的输液工具评估选择合适的输液工具血液血液pHpH值为值为7.35-7.47.35-7.45 5药物药物pH4.1pH 8.08.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性渗透压渗透压血浆渗透压为血浆渗透压为240-340mmol/240-340mmol/L L，285mmol/L285mmol/L是等渗标准线
15、是等渗标准线低度危险 600腐蚀性29.常用静脉治疗药的常用静脉治疗药的PHPH值值药名PH值药名PH值氨苄青霉素氨苄青霉素1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙4.0-7.54.0-7.5精氨酸精氨酸10.5-1210.5-1210%KCL10%KCL4 4洛赛克洛赛克9.09.0去甲肾上腺素去甲肾上腺素2.5-4.52.5-4.5阿昔洛韦阿昔洛韦1111替硝唑替硝唑3.8-4.53.8-4.5头孢硫脒头孢硫脒6.0-8.06.0-8.0氟康唑氟康唑3.8-4.53.8-4.55%5%碳酸氢钠溶碳酸氢钠溶液液7.8-8.57.8-8.5安达美安达美2.22.230.常用治疗药物的渗透压药物 渗透压mm
16、ol/Lmmol/L药物 渗透压mmol/Lmmol/L10%NaCl10%NaCl溶液溶液3400340020%20%谷氨酰胺谷氨酰胺927927格利福斯格利福斯27602760卡文卡文83083010%KCL10%KCL2666266610%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 50050050%50%葡萄糖溶葡萄糖溶液液25002500羟乙基淀粉羟乙基淀粉3083085%5%碳酸氢钠碳酸氢钠1190119020%20%脂肪乳脂肪乳27327311.4%11.4%乐凡命乐凡命113011305%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液250250研究证明研究证明：渗透压：渗透压600mmol/L的药物的药物可在可在
17、24小时内造成化小时内造成化学性静脉炎学性静脉炎31.v目前专家的观点是，对于1周2周内不能恢复进进食的患者应优先考虑经外周静脉营养食的患者应优先考虑经外周静脉营养v经外周静脉输注适用于低渗透压经外周静脉输注适用于低渗透压TPN 营养液（成营养液（成人小于人小于 1200mmol/L，幼儿小于，幼儿小于 900 mmol/L ）。）。vTPN 总渗透压等于各组分分压之和，即总渗透压等于各组分分压之和，即 P=P i *Vi/V(i=1,2,3, ，n) 问题：10%葡萄糖溶液（渗透压500mmol/L）500ml在3L的TPN中产生的渗透压是多少？32.选择输液工具的原则总结 v 头皮钢针头皮
18、钢针1、给予短期单次（小于4h）的静脉输液治疗2、单次采取血标本3、静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、 pH低于5或者高于9的药液，以及渗透压大于600mmol/L的液 体等药物时，避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽 头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药 厚德 精医 严谨 博学33. 留置留置针适用范围：针适用范围： 治疗周期：治疗周期：通常为通常为少于少于1 1周周的治疗的治疗 连续多次采集血标本连续多次采集血标本的患者的患者 输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留 置针持续输注置针持续输注 CVCC
19、VC宜用于宜用于短期、急救短期、急救等静脉治疗等静脉治疗，可用于，可用于CVPCVP监测，不可用于高压注射监测，不可用于高压注射 PICCPICC宜用于宜用于中长期中长期静脉治疗静脉治疗，不能用于，不能用于CVPCVP监测和高压注射监测和高压注射 CVC/PICC/PORT CVC/PICC/PORT可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、PHPH值极限等药物值极限等药物PORTPORT为为患者提供患者提供长期的长期的静脉血管通道。静脉血管通道。 厚德 精医 严谨 博学 34. 留置针留置针PICCCVCPORT费用费用6080 元/次维护约20 元/日 200
20、03000 元，维护约 7080 元/次 600800 元，维护约 20 元/日 60008000 元，维护约 200 元/月 时间时间7296 小时 数月可长达1年 24 周左右，时间长容易感染 适合 6 个月以上的治疗需要 部位部位四肢浅静脉（首选前臂） 肘部，贵要静脉、肘正中静脉、头静脉 右侧颈部，颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉前胸皮下，前胸皮下，锁骨下静脉锁骨下静脉 不同穿刺工具的对比不同穿刺工具的对比35.留置针留置针PICCCVCPORT方法方法常规操作，输液针头直接插在肝素帽。专门培训的医护人员完成。多使用 Seldinger 穿刺方法，由导丝将中心静脉导管引入上腔静脉。 专门培训
21、的医护人员或手术时麻醉师完成。导管直接由颈内静脉插入上腔静脉并原位固定。输液时针头直接插在肝素帽 多由麻醉师手术室局麻下完成。输液港放在前胸皮下，导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。将蝶形针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。封管封管每日输后 010 U/mL 肝素盐水 10 mL 封管 输液后用生理盐水 10 mL 脉冲 010 U/mL 肝素盐水 20 mL 封管。不常用建议每周冲洗换药一次（20 mL NS冲管，肝素盐水 35 mL 封管） 每日输液后 010 U/mL 肝素盐水 10 mL 封管 输液后先用 NS 20 mL 脉冲，50100 U/mL 肝素盐水 5 mL 封管
22、 优点优点操作难度小 相对便宜，操作护理相对简单，给药方便，不影响正常的活动 操作难度小 长期使用总体费用不增加，可用于血样采集，美观方便，可以正常生活和工作，目前恶性肿瘤化疗包括长期肠外营养治疗患者的最佳方式。 36.留置针留置针PICCCVCPORT缺点缺点留置时间短，浅静脉不适合长期化疗及营养液输注 每周换药，容易感染及形成血栓 留置时间短，脱出危险性大，护理不方便，舒适性差 置入成本高，置入和取出都有创伤 并发症并发症皮下血肿 心律失常、 动脉穿孔 气胸、血胸、气栓、血肿，臂丛神经、胸导管损伤，心肌穿孔、心律失常、动脉穿孔。血栓相关风险：高感染相关风险：最高导管异位、导管与 DDS 衔
23、接脱落并造成导管进入上腔静脉或右心房、心律失常、 动脉穿孔、空气栓塞、折管、心肌穿孔。血栓相关风险：较低感染相关风险：低37.CVC置管过程置管过程38.2015年考克兰数据库年考克兰数据库的一篇系统综述的一篇系统综述根根据临床指征还是根据据临床指征还是根据常规更换外周静脉留常规更换外周静脉留置针置针的结论提出，的结论提出，可以根据临床指征更可以根据临床指征更换留置针换留置针1。2016年，英国麻醉师年，英国麻醉师协会将协会将“不提倡不提倡7296小时常规更换留置小时常规更换留置针针” 写入写入安全血管安全血管通路通路2016指南指南临床指征临床指征”定义为出现定义为出现2项及以上的如下临床项
24、及以上的如下临床表现：疼痛，局部发热，表现：疼痛，局部发热，发红，肿胀及可触及的发红，肿胀及可触及的条索状静脉条索状静脉 根据临床指征更换组根据临床指征更换组”和和“常规更换组常规更换组”的导的导管相关性血流感染、人管相关性血流感染、人均静脉炎发生率、留置均静脉炎发生率、留置针堵塞发生率、局部感针堵塞发生率、局部感染发生率没有区别。染发生率没有区别。 M1M2M4M3何时拔除留置针？何时拔除留置针？作者认为卫生机构可以考作者认为卫生机构可以考虑将标准更改为只根据临虑将标准更改为只根据临床指征更换留置针。床指征更换留置针。 39.P.S. 2016 INS输液新标准输液新标准 v 美国静脉输液护
25、理学会(INS）是全球输液治疗权威，专门制定输液标准，2016版INS新指南从输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准，从“护理”到“治疗”的升级，意味着安全输液标准及循证支持的重要性得到了更多的重视。内容新增了五条新标准:v “Infusion Team（静疗团队）v “Standard Precautions(标准防护）v “Vascular Visualization（血管可视化）v “CVAD Tiplocation(中心静脉通路装置的尖端位置）v “Nerve Injuries（损伤神经）40.41.42.43.44.小结小结v 静脉穿刺的相关概念静脉穿刺的相关概念v 静脉穿刺的难点静
26、脉穿刺的难点v 影响静脉穿刺的因素影响静脉穿刺的因素v 提高穿刺成功率的新方法提高穿刺成功率的新方法v 选择合适的输液工具选择合适的输液工具 l如何让血管更加充盈如何让血管更加充盈l易见回血法易见回血法l非握拳穿刺法非握拳穿刺法l静脉定位仪的使用静脉定位仪的使用l穿破后的补救方法穿破后的补救方法l逆行穿刺法逆行穿刺法l进针角度的选择进针角度的选择l穿刺进针与固定穿刺进针与固定 PS.2016INS静脉输液新标准静脉输液新标准45.参考文献：参考文献：1 1.李平李平 如何提高静脉穿刺的成功率如何提高静脉穿刺的成功率J中国实用护理杂志，中国实用护理杂志， 2015 ,2015 ,（1010）2.
27、2.李春芳李春芳 静脉穿刺失败的原因分析及临床预防与护理静脉穿刺失败的原因分析及临床预防与护理J,J,护理研究，护理研究，20162016（0202）3.3.韦莲丝韦莲丝 提高静脉穿刺成功率的方法与体会提高静脉穿刺成功率的方法与体会JJ，当代医药卫生，当代医药卫生,2012 (03),2012 (03) 4.4.李德惠李德惠 提高静脉穿刺成功率的护理技巧总结提高静脉穿刺成功率的护理技巧总结J, J, 当代护士，当代护士，2010 (04)2010 (04)5.5.谭红莲谭红莲 提高静脉输液穿刺成功率的研究进展提高静脉输液穿刺成功率的研究进展J, J, 微创医学，微创医学，2012(03)201
28、2(03)6.6.袁林袁林全肠外营养液定容和定渗透压给药计算方法全肠外营养液定容和定渗透压给药计算方法 JJ，实用医院临床杂志，实用医院临床杂志20092009（0505）7.7.赖碧娟赖碧娟 提高输液区护士静脉穿刺成功率的做法与效果提高输液区护士静脉穿刺成功率的做法与效果J,J,护理论著护理论著20112011（0101）8. .Webster J,Osborne S,RickardCM,NewK.Clinically-indicated replacement versus routine replacementof peripheral venous catheters. Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2015, Issue 8. 9. Association of Anaesthetists of GreatBritain and Ireland. Safe vascular access.2016. Anaesthesia 2016; 71: 573-585. .46谢谢谢谢观观赏赏
