1、路漫漫其悠远路漫漫其悠远2022-5-23城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理服务规范培训课件服务规范培训课件路漫漫其悠远路漫漫其悠远案例分享一位61岁的老大娘因血压升高，头晕耳鸣来到乡镇卫生院看病经过询问得知她是8个月前来到在本辖区居住的女儿家帮助带外孙路漫漫其悠远路漫漫其悠远按照服务规范要求，应该为其提供什么公共卫生服务项目 ？路漫漫其悠远路漫漫其悠远国内现状国内现状路漫漫其悠远路漫漫其悠远国内现状国内现状路漫漫其悠远路漫漫其悠远大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。无法满足居民连续性、综合性、协调性整体性人性化和个性化的卫生服务需求。一、居民健康档案的概
2、述一、居民健康档案的概述 目前存在的不足目前存在的不足路漫漫其悠远路漫漫其悠远居民建档积极性不高、信息利用不充分死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理采集难、动态难、共享难仍是社区卫生服务中心推广健康档案的三道坎。一、一、居民健康档案的概述居民健康档案的概述 目前存在的不足目前存在的不足路漫漫其悠远路漫漫其悠远8二、健康档案管理服务 服务对象 辖区内辖区内常住常住居民，居民， 包括居住居住半年以上半年以上的户的户 籍及非户籍居民籍及非户籍居民 路漫漫其悠远路漫漫其悠远服务对象服务对象路漫漫其悠远路漫漫其悠远健康健康体检体检个人个人基本基本信息信息重点人重点
3、人群健康群健康管理记录管理记录其他其他医疗卫生医疗卫生服务记录服务记录姓名、性别等基础信息姓名、性别等基础信息 和既往史、家族史等基本健康信息和既往史、家族史等基本健康信息一般健康检查生活方式、健康状况一般健康检查生活方式、健康状况疾病用药情况、健康评估等疾病用药情况、健康评估等0-6岁儿童孕产妇、老年人岁儿童孕产妇、老年人慢性病和重性精神等重点人群的慢性病和重性精神等重点人群的健康管理记录健康管理记录包括上述记录之外的其他接诊、包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等转诊、会诊记录等路漫漫其悠远路漫漫其悠远 如实地记载、不因某种需要而任意改变、具有法律效力 按医学科学通用规范记录按医学科
4、学通用规范记录图表、文字、计量单位图表、文字、计量单位 科学性科学性 完整性完整性 真实性真实性 二、健康档案管理服 建档要求路漫漫其悠远路漫漫其悠远 连续性连续性 实用性实用性 设计科学合理，记录格式要简洁 明了条理清晰查找方便 每次患病的资料可以累加 从而保持了资料的连续性 二、健康档案管理服二、健康档案管理服 建档要求建档要求路漫漫其悠远路漫漫其悠远健康档案的建立谁来建？专业预防保健人员：预防专干、妇幼专干卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员卫生院和村卫生室医师怎么建？辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨询、体检入户调查疾病筛查路漫漫其悠远路漫漫其悠远确定建档对象确定
5、建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民健康信息卡发放居民健康信息卡路漫漫其悠远路漫漫其悠远服务对象分类到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区（辖区）常住居民指导等）的本社区（辖区）常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 06 6岁儿童、高血压及糖岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病尿病等部分病种的慢性病病人人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常
6、住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档路漫漫其悠远路漫漫其悠远社区居民健康档案管理服务流程图社区居民健康档案管理服务流程图60-6岁儿童岁儿童路漫漫其悠远路漫漫其悠远社区居民健康档案管理服务流程图（续）社区居民健康档案管理服务流程图（续） 0-60-6路漫漫其悠远路漫漫其悠远档案的保存保管条件要求：具有必需的档案保管设施设备 防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作目标要求保证健康档案完整、安全 方法：医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放 可以家庭为单位集中存放保管 有条件的地区录入计算机，
7、建立电子化健康档案 路漫漫其悠远路漫漫其悠远乡镇卫生院v入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访居
8、民健康档案的维护调用居民健康档案的维护调用路漫漫其悠远路漫漫其悠远乡镇卫生院v入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民
9、健接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写
10、新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。汇总、归档。 居民健康档案的维护更新居民健康档案的维护更新路漫漫其悠远路漫漫其悠远21健康档案管理健康档案管理考核指标考核指标n健康档案建档率健康档案建档率=建档人数建档人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100。n电子电子健康档案健康档案建档率建档率=建立电子健康档案人数建立电子健康档案人
11、数/辖区内辖区内常住居民数常住居民数100。n健康档案健康档案规范率规范率=抽查填写规范的档案份数抽查填写规范的档案份数/抽查档案抽查档案总份数总份数100。n健康档案健康档案使用率使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100。注：注：有动态记录的档案是指有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。求的相关服务记录的健康档案。路漫漫其悠远路漫漫其悠远224.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录型糖尿病患者
12、随访服务记录表表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息重性精神疾病患者个人信息补充表补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务重性精神疾病患者随访服务记录表记录表5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表6. 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡三、居民健康档案基本结构与内容三、居民健康档案基本结构与内容路漫漫其悠远路漫漫其悠远23编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道
13、)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。路漫漫其悠远路漫漫其悠远24路漫漫其悠远路漫漫其悠远25路漫漫其悠远路漫漫其悠远26记录居民个人相对不变化的基本信息个人基本信息表个人基本信息表路漫漫其悠远路漫漫其悠远27个人基本信息表个人基本信息表路漫漫其悠远路漫漫
14、其悠远28个人基本信息表个人基本信息表路漫漫其悠远路漫漫其悠远29个人基本信息表个人基本信息表路漫漫其悠远路漫漫其悠远健康体检表健康体检表健康体检包括：一般健康检查生活方式健康状况及其疾病用药情况健康评价等路漫漫其悠远路漫漫其悠远31健康体检表健康体检表路漫漫其悠远路漫漫其悠远体质指数（BMI指数）体质指数（Body Mass Index，BMI） 是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时， BMI是一个中立而可靠的指标 路漫漫其悠远路漫漫其悠远中国成
15、年人身体质量指数中国成年人身体质量指数 轻体重：BMI18.5健康体重：18.5BMI24超重：24BMI28肥胖：BMI28最理想的体重指数是22路漫漫其悠远路漫漫其悠远为什么测左右血压？正常人左右血压有510mmHg的差别，多是主力手较高一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢大动脉炎，患侧血压低于健侧路漫漫其悠远路漫漫其悠远35路漫漫其悠远路漫漫其悠远36打*为选做项查体查体有选择性有选择性脏器功能脏器功能 路漫漫其悠远路漫漫其悠远37辅辅助助检检查查有选择性有选择性路漫漫其悠远路漫漫其悠远38路漫漫其悠远路漫漫其悠远39住院治疗情况 主要用药情况 非免疫
16、规划预防接种史 健康评价健康指导路漫漫其悠远路漫漫其悠远填表说明路漫漫其悠远路漫漫其悠远路漫漫其悠远路漫漫其悠远42路漫漫其悠远路漫漫其悠远43路漫漫其悠远路漫漫其悠远44路漫漫其悠远路漫漫其悠远45路漫漫其悠远路漫漫其悠远46路漫漫其悠远路漫漫其悠远 中医体质辨识中医体质辨识中医体质辨识中医体质辨识* *平和质平和质1 1是是 2 2基本是基本是 气虚质气虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阳虚质阳虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 痰湿质痰湿质1 1是是 2 2倾向是倾向是 湿热质湿热质1 1是是 2 2倾向是倾向是 血瘀质血瘀质1 1是是 2
17、2倾向是倾向是 气郁质气郁质1 1是是 2 2倾向是倾向是 特秉质特秉质1 1是是 2 2倾向是倾向是 路漫漫其悠远路漫漫其悠远48路漫漫其悠远路漫漫其悠远其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表接诊记录表会诊记录表双向转诊单居民档案信息卡路漫漫其悠远路漫漫其悠远接诊记录表接诊记录表路漫漫其悠远路漫漫其悠远填表说明填表说明1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者
18、的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。路漫漫其悠远路漫漫其悠远会诊记录表会诊记录表 路漫漫其悠远路漫漫其悠远填表说明填表说明1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。路漫漫其悠远路漫漫其悠远双向转诊单双向转诊单路漫漫其悠远路漫漫其悠远双向转诊单双向
19、转诊单路漫漫其悠远路漫漫其悠远填表说明填表说明1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。路漫漫其悠远路漫漫其悠远双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单路漫漫其悠远路漫漫其悠远双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单路漫漫其悠远路漫漫其悠远填表说明填表说明本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议 路漫漫其悠远路漫漫其悠远居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡路漫漫其悠远路漫漫其悠远居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡路漫漫其悠远路漫漫其悠远路漫漫其悠远路漫漫其悠远
