1、牙髓及根尖周组织牙髓及根尖周组织 生理学特点生理学特点学习要点 u牙髓的形态学特点牙髓的形态学特点u成牙本质细胞的结构特点成牙本质细胞的结构特点u牙髓的功能牙髓的功能u牙髓感觉神经的特点牙髓感觉神经的特点u牙髓的增龄性变化牙髓的增龄性变化u牙骨质的生理学特点牙骨质的生理学特点熟悉熟悉掌握掌握掌握掌握了解了解 牙髓形态牙髓形态组织结构组织结构 牙髓自身特点：牙髓自身特点： 被无让性的牙本质包围被无让性的牙本质包围 基质富含纤维且具有粘性基质富含纤维且具有粘性 无有效的侧支血液循环无有效的侧支血液循环损伤难以恢复损伤难以恢复易产生疼痛易产生疼痛一、形态学特点一般情况下，不能被直视一般情况下，不能被
2、直视可借助可借助X X线观察大致外形线观察大致外形坚实、粘性、具有弹性的实体坚实、粘性、具有弹性的实体由明胶状基质构成，其内富由明胶状基质构成，其内富 含胶原纤维和纤维束含胶原纤维和纤维束正常的牙髓形态正常的牙髓形态冠折拔除的牙髓二二 结构特点结构特点（一）细胞显微镜下：显微镜下：成牙本质细胞层成牙本质细胞层无细胞层无细胞层多细胞层多细胞层中央区中央区多细胞层成牙本质细胞层成牙本质细胞成牙本质细胞特殊的牙髓结缔组织位于牙髓的外层，特征细胞，构成牙髓牙本质复合体细胞随位置、功能的不同而形态不同，排列成栅状，高度8-25um，直径3-8um不能进行有丝分裂成牙本质细胞无细胞层成牙本质细胞成牙本质细
3、胞细胞原浆突进入牙本质内侧1/2-1/3，可达釉牙本质界，充满前期牙本质，末端分支，离开限制板。近髓端粗大，远髓端细小。直径2mm，长度2mm含有微丝和微管，传递细胞内物质，支持细胞突起。成牙本质细胞成牙本质细胞牙本质小管成纤维细胞成纤维细胞主体细胞，又成为牙髓细胞分布于整个牙髓，特别是多细胞层产生明胶状基质、胶原纤维，未成熟细胞可分化为成牙本质细胞成纤维细胞成纤维细胞，功能活跃时，体积较大。防御细胞防御细胞 一些具有防御功能的细胞一些具有防御功能的细胞巨噬细胞 由血液中的单核细胞或间质细胞分化而来。吞噬细菌、异物、坏死细胞，抗原呈递作用，参与免疫反应。其它细胞 树枝状细胞、淋巴细胞、肥大细胞
4、也存在于牙髓内，起免疫监视作用。炎症发生时，上述细胞明显增多。巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 吞噬、抗原呈递、免疫反应。树突细胞树突细胞与免疫监视有关储备细胞储备细胞原始的未分化的间质细胞，分布在血管附近或者多细胞层，细胞体积较小，胞浆不明显。可根据需要分化为不同的终末细胞，如:成纤维细胞、成牙本质细胞、巨噬细胞、破牙骨质细胞等。干细胞（储备细胞）形态干细胞（储备细胞）形态（二）细胞间成分（二）细胞间成分包括胶原纤维、不定形基质、细胞间组织液维持牙髓结构的完整性，牙髓的生理功能。（二）细胞间成分（二）细胞间成分1 胶原纤维 牙髓中含量丰富，交织成网状，不规则、松散，支持牙髓中的其他结构成分。由成牙本
5、质细胞和成纤维细胞合成和分泌。主要为、型纤维，牙本质中以型纤维为主。分为网状、嗜银、成纤维胶原。从细小纤维到成熟纤维，变化为粗大和难以清除，可致牙髓纤维化。牙髓周边von koff纤维，成螺旋状，从牙本质细胞间进入牙本质基质。（二）细胞间成分（二）细胞间成分2 基质 不定形的胶状物质，化学成分为蛋白多糖， 由于多糖成分较多，总称为糖胺多糖。包括：透明质酸和硫酸软骨素（主要成分，使胶质具有粘性、胶状）。基质包绕和支持着牙髓中的各种有形成分，并且是血管与是血管与细胞之间传递营养物质和废料的重要介质 ；胶状基质也是抵抗细菌和毒性产物在牙髓组织中扩散的一道屏障 。（二）细胞间成分（二）细胞间成分3 组
6、织液 组织液来源于毛细血管，其成分与血浆相似。一般情况下，组织液中的水与基质蛋白多糖相结合，构成液态胶体系统，这有利于可溶性物质来往于基质中。炎症时，基质可以快速释放出游离的水，使组织压增高。试验表明，正常牙髓内组织压为0.81.3kPa,在可复性牙髓炎时，组织压可上升到1.7 kPa左右，而在畸形牙髓炎时，其组织压可上升到4.6 kPa，过高的组织压提示牙髓处于不可复状态。第二节第二节 牙髓的功能牙髓的功能4种基本功能：成牙本质细胞形成牙本质；血液系统向牙髓牙本质复合体提供营养成分；感觉神经纤维传导痛觉；成牙本质细胞及结缔组织成分对外界刺激的保护性反应。第二节第二节 牙髓的功能牙髓的功能一
7、形成功能 牙髓在其整个生命过程中有不断形成牙本质的功能，但形成牙本质的速率和形式有所不同。原发性牙本质（primary dentin、继发性牙本质（secondary dentin、第三期牙本质以往也被称为修复性牙本质（reparative dentin）、其牙本质小管形态不规则，数目较少甚至缺乏，也不与继发性牙本质中的小管相延续。若修复性牙本质的形成速度过快，基质中就会含有细胞或组织，形成类似骨组织样外观，因此又称为骨样牙本质（osteodentin）。 第二节第二节 牙髓的功能牙髓的功能二 营养功能 营养牙本质，基于牙髓周边的毛细血管网，通过血管的压力不同进行物质交换。血液来源于上、下牙槽
8、动脉，入牙髓后形成血管网，经小静脉出根尖孔。无有效侧枝循环。牙髓淋巴管 起于牙髓周边，与血管、神经一起出根尖孔。基底膜不连续，大分子、细菌可进入，减轻炎症反应。牙本质液 来源于组织液，类似于血浆。（三）（三） 感觉功能感觉功能机械、温度、化学刺激的冲动传到中枢均表现为疼痛。牙髓的感觉就是产生痛觉。1 神经分布 临近多细胞层形成神经壁层，包括有鞘的A纤维和无神经鞘的C纤维，在多细胞层有鞘神经脱鞘并在无细胞层形成神经网，可达牙本质深层。 A神经主要分布于牙髓牙本质交界区，阈值低，尖锐疼痛，与牙本质过敏有关。 C纤维遍布整个牙髓，阈值高，烧灼样剧痛，一般认为与牙髓炎有关。C纤维对缺氧环境较强耐受，神
9、经坏死后仍有活性。（三）（三） 感觉功能感觉功能神经分布 牙髓神经分布的复杂性：1 前牙左右牙髓神经都可跨越中线到达对侧的三叉神经节内的神经元；2 上、下颌第一磨牙在三叉神经结内有明显的交叉现象；3 三叉神经节内的一个神经元可以控制两个牙的感觉；4 后牙牙髓神经可达到同侧三叉神经节、颈上神经节及耳后神经节内的神经元；5 三叉神经节内神经元同时支配上、下颌骨以及牙周头面部较为广泛的组织的感觉。三三叉叉神神经经模模式式图图2 炎症性疼痛的机制炎症性疼痛的机制组织压升高 局部水肿、组织压升高，组织坏死，脓液形成，组织张力进一步升高，剧烈疼痛。炎症介质 组织细胞、血浆成份和白细胞可释放各种炎症介质 疼
10、痛、神经末梢 疼痛感受器的阈值降低。5-羟色胺兴奋A纤维，组胺和缓激肽兴奋C纤维；白三烯对牙髓内的神经有长久的致敏作用。炎症中5-羟色胺高于正常组织。 C纤维释放神经多肽：P物质等。3 阀门学说（阀门学说（gate control theory） 脊髓灰质区的胶质中有阀门装置，它控制着传入冲动向中枢传递。在阀门开放时冲动可以通过，阀门关闭时则冲动不能通过。同时，较高级的大脑中枢也可向下传递冲动，调节阀门装置。 (1) 外周粗纤维外周粗纤维A、纤维 主支背角区中枢传递细胞（T细胞） 侧支胶质细胞(SG) 高级中枢 触觉与压觉。 (2 )外周细纤维外周细纤维A纤维和C纤维，主要传递痛觉 主支背角区
11、中枢传递细胞（T细胞）侧支胶质细胞(SG) 。 (3 ) SG细胞轴突-T细胞区 与传入纤维形成抑制突触。另一侧支(4 ) 粗纤维只兴奋SG细胞，抑制T细胞，阀门关闭。侧支兴奋中枢下行，调节阀门（精神因素）。 （5）细纤维冲动只能抑制SG细胞，阀门开放（6） 刺激外周纤维 SG细胞 兴奋细纤维 SG细胞 抑制可以解释镇静安眠、按压缓解疼痛、牙髓炎的自发痛和阵发疼；但缺乏解剖学依据。3 阀门学说（阀门学说（gate control theory）（三）闸门控制学说（三）闸门控制学说四、防御功能（一）疼痛反应（一）疼痛反应n外界刺激，牙髓感觉神经纤维产生冲动引发痛觉外界刺激，牙髓感觉神经纤维产生冲
12、动引发痛觉n通过肌肉运动和血液变化发挥保护作用通过肌肉运动和血液变化发挥保护作用（二）修复性牙本质形成（二）修复性牙本质形成牙髓对外界刺激的一种防御反应牙髓对外界刺激的一种防御反应矿化度高，小管数目少甚至缺乏矿化度高，小管数目少甚至缺乏过度形成的修复性牙本质内无神经支配过度形成的修复性牙本质内无神经支配对外界刺激的敏感性低对外界刺激的敏感性低形成量或范围与牙本质破坏的量或范围有关形成量或范围与牙本质破坏的量或范围有关（三）炎症反应（三）炎症反应活体组织对损伤因子所发生的防御性反应活体组织对损伤因子所发生的防御性反应变质、渗出、增生变质、渗出、增生牙髓急性炎症牙髓急性炎症牙髓慢性炎症牙髓慢性炎症
13、 牙髓增龄性变化牙髓增龄性变化牙髓增龄性变化：牙髓增龄性变化： 随年龄的增加，牙髓在体积、结构和功随年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化能上所发生的一些生理性变化一、体积变化牙髓体积不断缩小牙髓体积不断缩小髓室由大变小髓室由大变小髓角变低或消失髓角变低或消失根管由粗变细根管由粗变细根管走向复杂，根尖孔窄根管走向复杂，根尖孔窄n根管治疗前，常规拍根管治疗前，常规拍X X线片线片n了解髓腔大小、位置及根管粗细走向了解髓腔大小、位置及根管粗细走向二、结构变化成纤维细胞大小和数目减少成纤维细胞大小和数目减少成牙本质细胞由高柱状变为立方状或扁平状成牙本质细胞由高柱状变为立方状或扁平
14、状牙髓基质失去水分而变粘稠牙髓基质失去水分而变粘稠胶原纤维堆积，牙髓纤维变性胶原纤维堆积，牙髓纤维变性衰老牙髓，牙髓神经、血管数目减少衰老牙髓，牙髓神经、血管数目减少牙髓营养不良性钙化牙髓营养不良性钙化三、功能变化根尖孔变窄、血管减少，牙髓中的细胞缺乏足根尖孔变窄、血管减少，牙髓中的细胞缺乏足够的营养供应，防御和修复功能减低够的营养供应，防御和修复功能减低神经纤维数目减少，对外界刺激的敏感性降低神经纤维数目减少，对外界刺激的敏感性降低继发性和修复性牙本质的形成时牙髓暴露机会继发性和修复性牙本质的形成时牙髓暴露机会减少，一旦受损，修能能力低减少，一旦受损，修能能力低根尖周组织生理学特点根尖周组织
15、生理学特点牙槽骨牙周膜牙骨质根尖孔一、牙骨质牙骨质将牙周膜的主纤维附着于根面上牙骨质将牙周膜的主纤维附着于根面上根尖根尖1/31/3不断沉积细胞性牙骨质，补偿牙冠的不断沉积细胞性牙骨质，补偿牙冠的磨耗磨耗牙根不断增长，根尖孔逐渐缩小，诱发牙髓退牙根不断增长，根尖孔逐渐缩小，诱发牙髓退行性变化行性变化解剖根尖孔解剖根尖孔 （apical foramen） 根管在牙根尖区的表面开孔，根管在牙根尖区的表面开孔，由牙骨质在牙根表面形成。该孔可由牙骨质在牙根表面形成。该孔可位于牙根尖顶端或侧方，甚至距根位于牙根尖顶端或侧方，甚至距根尖顶端尖顶端1mm以上。以上。 组织学根尖孔组织学根尖孔（生理性根尖孔）
16、（生理性根尖孔）(cement-dentin junction, CDJ ) 牙骨质与牙本质交界处形成根牙骨质与牙本质交界处形成根管最狭窄处，是牙髓组织与牙周组管最狭窄处，是牙髓组织与牙周组织的分界部位，距解剖根尖孔距离织的分界部位，距解剖根尖孔距离约约1mm, 是临床根管预备和根管充是临床根管预备和根管充填的根尖止点。填的根尖止点。根管根尖缩窄区根管根尖缩窄区 （apical constriction） 根管最缩窄的部位，常位于根根管最缩窄的部位，常位于根尖尖1/3。研究表明有时根管根尖缩窄。研究表明有时根管根尖缩窄区与生理根尖孔处于同一位置，有区与生理根尖孔处于同一位置，有时相距时相距1m
17、m左右。临床意义在于协左右。临床意义在于协助根管预备时器械在根尖的定位和助根管预备时器械在根尖的定位和预防根充材料超出根尖孔预防根充材料超出根尖孔牙骨质在牙根表面形成解剖根尖孔牙骨质在牙根表面形成解剖根尖孔牙骨质本质交界处形成根管狭窄处称为生理性根尖孔牙骨质本质交界处形成根管狭窄处称为生理性根尖孔 注意注意:生理根尖孔并不始终位于根管狭窄处生理根尖孔并不始终位于根管狭窄处修复因炎症导致的牙根病理性吸收修复因炎症导致的牙根病理性吸收修复因牙移位导致的生理性吸收修复因牙移位导致的生理性吸收二、牙周膜由胶原纤维和疏松结缔由胶原纤维和疏松结缔组织构成组织构成悬吊和支持牙悬吊和支持牙富含神经、血管和各种
18、富含神经、血管和各种细胞成分细胞成分分布有触觉（压觉）感受器和疼痛感受器分布有触觉（压觉）感受器和疼痛感受器根尖周炎时，患牙可定位根尖周炎时，患牙可定位牙周膜侧支血液循环丰富，在牙周膜内形成牙周膜侧支血液循环丰富，在牙周膜内形成血管网，较好的清除炎性产物血管网，较好的清除炎性产物根尖周淋巴管丰富，根尖周炎时可伴有所属根尖周淋巴管丰富，根尖周炎时可伴有所属淋巴结的肿痛淋巴结的肿痛牙周膜丰富的血液供应可营养牙骨质牙周膜丰富的血液供应可营养牙骨质根尖牙周膜：根尖牙周膜：成纤维细胞、组织细胞和未分化的间质细胞，在成纤维细胞、组织细胞和未分化的间质细胞，在炎症过程中分化为成牙骨质细胞、成骨细胞、破炎症过程中分化为成牙骨质细胞、成骨细胞、破骨细胞等骨细胞等牙周上皮剩余，诱发根尖周囊肿牙周上皮剩余，诱发根尖周囊肿三、牙槽骨固有牙槽骨固有牙槽骨(硬骨板、筛状板硬骨板、筛状板)支持骨支持骨n硬骨板矿物质吸收硬骨板矿物质吸收30305050才能在才能在X X线线上显示，一般在炎症后上显示，一般在炎症后1-21-2周才显示阳周才显示阳性。性。不容易牙齿的健康就从我们做起！牙齿的健康就从我们做起！
