1、行政管理制度一、会议制度（一）各级各类人员会议，与会者必须按时到会不得早退，违犯者按工作制度有关条款处理。（二）会议期间遵守会议纪律，认真做好记录、关闭手机。（三）会议有关事项属保密范围，按保密制度执行。（四）按医院规定召开以下会议1、院长办公会议：每月召开一次，主要讨论、解决有关医教、研以及行政、后勤管理等问题。2、院行政办公会：每两周召开一次，（周五下午）由院长主持；只能科室负责人、科主任、护士长参加；传达上级指示，处理协调医院日常工作，小结本期工作，布置下期工作。3、晨会;由科主任、护士长主持，全科工作人员参加。进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的问题，布置当
2、日工作。周一晨会要小结本科上周工作情况，传达上级指示，布置本周工作。门诊每周召开一次晨会，由门诊主任主持，全体门诊工作人员参加。4、全院职工会：由院领导主持，全体职工参加。传达有关上级指示，总结本阶段工作情况，布置下阶段工作，一般每一个月一次。二、办公室工作制度1、负责全院的人秘及协助院长做好行政管理工作。2、按时完成全院工作计划、总结及有关文件的拟稿。3、负责检查、督促医院各项规章制度的执行情况，协调各科室日常工作。4、安排各种行政会议、做好会议记录。5、及时收集卫生医疗信息，做好文件的收发登记、传阅立卷归档、保管、严格保密制度。6、负责外宾的接待及来信来访工作。7、严格管理好印鉴的使用。8
3、、及时记录医院的各项重大事务。三、医务科工作制度1、具体组织、实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。2、制度医学业务计划，经院领导批准后，组织实施并经常检查督促，总结汇报。3、组织检查考核饿全院业务技术水平及实际操作能力。4、制定医技人员的进修、学习及培训计划，并具体组织实施。5、协助医院人事部门做好技术人员的晋升、奖励、惩罚、调配等工作。协调各科之间的业务关系。6、制定全院技术人员的配套计划，负责招聘人员的初审，对条件具备者汇报院长审批。7、组织危重病人的抢救、会诊及危重病例、死亡病例的讨论。8、监督药品、医疗设备的管理及供应工作。四、总务科工作制度1.负责全院的后勤保障工作。2.负责组织物
4、资供应。保证医疗、科研、教学、预防工作的顺利进行。3.根据实际需要制定各类物资的采购计划，报领审批后执行。4.采购物资时必须二人以上参与。实际比价采购。禁止任何形式的回扣。禁止假、冒、伪、劣及滞销积压商品入库。5.履行验收入库存制度，做好物、款、凭证三对照。入库存物资要防止积压、霉烂、损坏、变质。仓库要防火、防盗、防爆。6.经常深入科室，了解需求，实行下送、下收、下修、满足临床科室需求。1.正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律，财务人员要以身作则，奉公守法。2.合理组织收入，严格控制支出，凡是该收的要抓紧时间收回，无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。3
5、.正确及时编制年度和季度的财务计划（预算），按照规定的格式和期限，报送会计月报和年报（决算）4.加强医院经济管理，定期进行活动分析，并会同有关部门做好经济核算工作。5.采购开支等一切会计事项，其原始凭证又经手人、验收人和主管理负责人签字后，方能以据报销。出差或因公借支，须经主管领导批准，任务完成后及时办理代帐报销手续。6.会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆账。7.财务部门应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等资产进行经常地监督，及时清查库存，防止浪费和积压。8.每日收的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定定额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人
6、详细登记，集中讨论，找出原因后报告领导批示处理。9.原始凭证、账本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。六、医院收入管理制度1.认真执行国家物质政策，严格执行医疗收费标准，做到应收则收，因收不漏。2.医院的各项收入由财务科统一管理，各科室不得私口截留私分，不得有账外收入，另立“小金库”。3.新增项目必须按核算后的实际成本，经院领导研究同意，由院办呈报主管局及物价部门审批备案后，由财务可执行，不得随意扩大、提高收费标准。4.严格执行收入凭证管理制度，加强门诊、住院的收费管理工作，医药费当日发生当日入账，定期结算。5.各种废品变价和包装回收款，经济活动中的让利或回扣
7、以及承办各类学术会议等活动的收入，统一上交财务科，按有关规定奖励或返回。6.根据患者病情和治疗需要，加强预交金的催收和管理，减少患者欠费的发生。7.挖掘设备和技术条件的潜力扩大医疗服务项目，增加收入。8.药品销售的批零价按国家规定的加成率计算。9.加强门诊、住院的收费管理工作，严格执行收费管理制度，积极组织收入。10.各项收入核算按国家统一规定的医院会计制度，进行账务处理。七、成本核算制度1.医院应认真做好以减少消耗（包括人、财、物力与时间）为核心的成本核算工作。努力控制不合理开支，降低成本消耗，提高医院运营效益。2.医院大型设备购置，大型投资项目和新业务、新技术的开发引进等，须经过认真的论证
8、和效益评估。在用设施，应逐步实行定期的效应分析制度。3.医院和科室应本着增收节支、按效益分配、效益优先、兼顾公平原则，制定职工工资和超额劳务补贴的分配方法。4.对能源和各种消耗材料，须在认真考察核实的基础上，本着节约高效的原则，制定相应的定额指标，实行节奖超罚。5.对某些高成本、高消耗、低效益或负效益的科室或工作，须认真分析原因，及时进行整改。八、财产物资入库保管制度1.每月接物资的常规消耗量编制清购计划，并按计划采购。物资入库后及时验收，不合格物资不准入库。2.库存物资按品名、性质、类别分类存放，做到清洁卫生，整齐有序，被服家具一律要印字存放。3.办公用品、消耗品、五金、交电、其它材料的库存
9、量不得超过2.5月，禁止长期积压。4.库房物资之间的距离应保持通风良好，防止物品受潮、发霉、损坏、鼠咬、虫害、应定期做好库房的清洁卫生。5.物资的进出需认真填写好验收单（一式三联）和出库单（一式三份）。6.低值及其它材料要上低值其它财产保管清册账，由各科负责人与经办人双方签字认可为准，固定资产上固定资产账。7.库存物资保管用旧存新，科室领用以旧换新。8.定期清查库存物资，每季盘库一次，每年终由财产清查小组清查一次，做到账物相符。9.财产清查小组由主管院长负责，成员由总务、财务和库房保管人员组成。10库房生严禁吸烟，严禁存放私人物品。11.下班关好门窗和多有电路开关，以防意外事故。九、收费室工作
10、制度1.按时上下班，上班时间不会客。2.每天下班前要和药房对账，每天收入现金全部存入银行，按时完成报表任务。3.不准亲属带班，任何私人不准从收费室、转账室借款。4.收费人员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，准确掌握药价和各种收费标准，简化手续、减少排队。5.交付现金要唱收、唱付、当面点清，开出收据，留有存根复核和备查，少收、错收由个人负责。6.病员出院、住院处根据病房的出院通知单结算、收费或记账。7.病员住院期间，住院处应定期到病房结算。自费者，要随时与家属联系交清，以免造成呆账。对欠账者，要抓紧催收。8.收费处要建立交接班制度。交接时现金要当面点清，最后汇总，清点钱、账相符后交会会计出纳处理
11、。如有不符，需立即查清原因，及时解决。十、考勤及请假制度1.全院考勤由办公室具体负责。严格执行上班刷卡制，不准代刷卡。各科室负责人对每天的出勤情况进行检查，每周汇总，汇报办公室。2.工作期间要服装整齐，言行庄重，不得嬉戏或口出脏话。3.工作时间不准做私事，打毛衣、带孩子、不准托班、串岗、不准玩扑克、下棋、看电视等。4.有事请假，按程序办理请假手续，无请假手续者按旷工处理。5.事假：一天以内由科室负责人批准，超过一天由科室签署意见报院长批准后，到办公室办理手续。科室负责人请假需院长审批并到办公室办理手续。事假每月累计三天者，按天扣发津贴和奖金。超过三天者按天扣发工资。6.病假必须有医疗证明，院长
12、批准，病假每月累计达一周者，按天扣发津贴和奖金。超过一周者，按天扣发工资。7.婚、产假：按计划生育工作规定执行。8.丧假：按国家规定执行。9.因公负伤者其工资津贴及奖金与正常上班职工同。10.各种请假按批准时间计算，超过期限未办理续假手续者，按旷工处理，停发工资及一切津贴。一次旷工超过三天者，视为自动离职，给予处名。十一、请示汇报制度凡有下列情况，必须及时向领导请示报告1.严重工伤，重大交通事故，大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时.2.凡有重大手术，重要脏器切除、截肢。首次开发的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。3.紧急手术而病员的单位领导家属不在时。4.发生医疗
13、事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，并发现成批药品变质时。5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。6.重大经济开支报批时。7.增补、修改规章制度、技术操作常规时。8.工作人员应出差、院办会诊、接受院外任务时。9.参加院外进修学习，接收来院进修人员等。十二、医疗广告及举办义诊活动管理制度1.严格按照中华人民共和国广告法及医疗告诉管理办法进行医疗广告宣传及举办义诊活动。2.医疗广告宣传必须我院实际，内容要真实、健康、科学、准确、不以任何形式欺骗、误导公众。3.发布广告前要申办医疗广告证明，经市卫生局等有关部门审批后，再进行广告宣传及义活动的实施。4.严格按照医疗广告证明标准的范
14、围发布医疗广告不擅自扩大宣传范围，转让医疗广告证明。5.医疗广告不出淫秽、迷信的文字及画面，不利用权威医生的名义；不出现治愈、诊疗效果等。6.举办义诊必须主题鲜明、健康并结合全国、省、市卫生医疗宣传活动进行。在举办前要向卫生室管理部门申请，批准后方可举办。第二章-诊疗管理制度一、医务科工作制度1.树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。2.经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后患者处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即决绝，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予
15、答复和主动向有关部门联系。3.每年组织两次医务人员“三基训练”考核。4.分析存在的问题，采取相应的措施及对策。每周、月季分别对临床、医科进行工作质量抽查和全面检查。5.协助院长、分管院长隔周组织科主任例会：每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。6.每周一下午向分管理院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。7.每周五下午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。8.按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。=二、医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建立健质量保证体系，即建立院、科二级质量管
16、理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：制定质量管理目标、指示、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。=三、门诊首诊负责制1、一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊护士通知有关科室值班医师。2、重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室
17、，值班医师，在接诊医师来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。3、如遇复杂病例，需两科或多科室协同抢救时，首诊医师首先实行必要的抢救，并通知医务科。以便立即调集各有关科室值班医师，护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。四、急诊观察室制度1、不符合住院条件或手续不全，但根据病情尚需急观察的患者，可收观察室作暂处理。2、急诊室值班医师和护士，应根据病情严密之一观察与治疗。凡收入急诊观察的患者，必须开好医嘱，按规定及时定好留观病例，并随时记录病情变化及处理经过，做好病情交班。3、急诊室值班医生早晚分别检查患者一次，重症患者则需
18、随时检查。门诊部主任（或急诊主任）每日检查患者一次，并及时提出处理措施。4、急诊室值班护士，应随时主动巡视患者，密切观察病情变化，按时进行护理并及时记录，反应情况，以免耽误病情。5、急诊值班医护人员对留观患者，要按时详细认真进行交接班，并做好书面记录。6、对较危重患者，在抢救脱险或病情允许后，根据入院条件确定离院或护送入院治疗。=五、三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主任医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决、疑难、医疗文件书写、质量
19、管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的 工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；叵下级医师向上级医师汇报，上级医师为能亲自查看患者既做出不切实际和处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延二延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。=六、查房制度
20、1、要按规定做到按时查房。2、要作查房前的充分准备。3、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。4、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行。5、查房中药重视与病人和上级医师意见及时记录在病历上。6、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。7、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。8、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。=七、病历书写制度为提高病历的质量，医护人员必须以积极负责的精神和实事求是的科学态度、客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真的书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1、病历
21、书写时应当使用蓝墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体症、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称的手术名称应加引号。3、病历中各项记录必须按规定格式认真填写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整、突出重点，层次分明；表述准确，语句简练、通顺、标点正确；字不出格、跨行；不得删画和贴补。书写过程中出现错字、错句、应当用双横线在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴、等方法掩盖或抹去原来的字迹。4、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执
22、业的医务人员审阅、修改并签名、审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应72小时内完成。5、进行医务人员应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的能力认定后方可书写病历。6、门诊病历及书写，急诊病历了在接诊的同时或处置完成后及书写。住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。首次记录在8小时内完成。7、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
23、8、病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2002/11/27）急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，按照“小时、分/上，下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN，中午12点30分记为0:30Pm，夜间12点30分记为0:30Am。病历记录按规定的内容书写，各项记录书写结束在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名的右下角注明修改时间。10、病历书写应规范使用汉字，简化字，异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。11、疾病诊断，手术、各种治疗操作的名称书写原则上应符合ICD-10
24、和ICD-9-CM-3的规范要求。编码必须符合规范要求。12、各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“”。每张记录用纸均需完整填写楣栏（患者与共者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码。13、药物过敏者，应病历中用红笔住迷宫过敏药物的名称。14、各种检查报告单应分别按报告日期顺序呈瓦状粘贴整齐。15、对按照有关规定需要取得患者的书面同意方进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。患难与共者不具备全民事行为能力时，应当由其法定代理签字；患者因病无法签字时应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其相关第一人签字；为抢救患者，在法定
25、代理人或近亲属，亲系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。代签字者应注明与患者的关系。16、应实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署意见书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录代签字者应注明与患者的关系。=八、医嘱制度医嘱是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1、医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。2、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水在医嘱内容第二字后重叠写
26、“取消”字样，并在停止日期期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签字。3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者急危患者需要下达口头遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补记。4、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、住院号、页码、医嘱日期及时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行人签名。医嘱须经两人核对并签名。5、长期医嘱内容顺序为：护理常识、护理级别、病危或病重，隔离种类，饮食、体位，陪客，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。6医嘱单书写要求： （1）每项医嘱顶格书写，一行未写完的内容，书写第二行时后移一格。若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。 （2）若由
27、数条医嘱时间相同，只需要第一行及最后一行写明日期、时间、签名、余项不用以“引号”标记。 （3）凡转移、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红线下书写，不另起一页；重整医嘱时，应保留最后空行用蓝墨水书写“重整医嘱”，并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。 （4）长期医嘱单超过两张及时整理。重整医嘱应抄录有效地长期医嘱，由整理医师签名。 （5）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即生效。 （6）临时医嘱：有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后人注明招待时间并签名。 （7）长
28、期备用医嘱（PRN医嘱）：应写在长期医嘱栏内。执行前应查看上一次医嘱执行时间，每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。PRN医嘱有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后失效。 （8）临时备用医嘱（SOS医嘱）：应写在临时医嘱栏内，执行后执行人签名并注明执行时间，SOS医嘱仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。=九、医生值班交接班制度1、各科室在办公时间及假日，需设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室，接收各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病室，了解危重病员并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和
29、处理事项记入交接薄，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处理。5、值班医生遇有疑难问题时，应请主治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得到休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师报告，并向主治医师交清危重病员及尚待处理的工作。=十、处方管理制度1、为加强处方开具、调剂
30、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例等有关法律、法规、制定本办法。2、本办法适用于开具、审核、调剂、保管处方的相应机构和人员。3、处方由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。4、处方药必须凭医师处方报售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。5、经注册的执业医师地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师或加盖执业医
31、师签章取得处方权。经注册的执业在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名加盖专用章后当有效。医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执照证书后，其处方权即补取消。6、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗范围、药品说明中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁尽、不良反应和注意事项等开具处方。7、处方开具当日有效。特殊情况下需要延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天
32、。8、处方格式由三门部分组成：前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添加专科要求的项目。正文：RP或R（拉西文Recipe取消的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。后记：医师签名和/或加盖专用章，药品全额以及审核、调配、发药的药学专业技术人员签名。9、处方由医疗机构按规定的格式统一印制：麻醉药品方、急诊处方、儿科除非那个、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并处方上角以文字注明。10、处方书写必须答合下列规则： （1）处方记载的患者一般项目应清晰：完整，并与病历记
33、载相一致。 （2）每张处方只限于一名患者的用药。 （3）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 （4）处方一律用规范的中文或英文名称书写，医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号，书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。 （5）年龄必须写十足年龄，婴儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。=十一、会诊制度1、会诊注意事项会诊时要注意做到： （1）严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并
34、未作充分准备的会诊； （2）凡会诊都要按规定填写会诊申请单； （3）要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，应有较好经验的主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请都问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通： （4）会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊； （5）主治医师要根据会诊意见作为制度治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之点向病人通报说明； （6）会诊记录要纳入病历保存。2、会诊的形式 （1）科内会诊对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病历，经管
35、主治医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论；会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，通过广泛讨论，以期明确诊断治疗意见。 （2）科间会诊凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可由经治疗医师提出，上级医师（指主治医师以上）同意。=十二、病例讨论制度根据临床医疗和教学安排需要，病历讨论可分为：疑难病例讨论、术前病历讨论、出院病历讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。1、疑难病例讨论 （1）对本科疑难病例必须形成一种进行疑难病例讨论的制度； （2）讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加； （3）由经管住
36、院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确病历诊断，提出治疗方案。 （4）讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。2、术前病历讨论 （1）对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论； （2）由科主任或主治医师主持、手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加； （3）讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需要点观察或监护事项、护理要求等； （4）讨论情况要记入病历； （5）一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病历讨论尤为重要。3、出院 病历讨论 （1）出院病历讨论一般由病区诊疗小姐负责人主持，也可由科主任主持，每月12次； （2）经管住院医师和实习
37、医师，进修医师参加； （3）对已出院病历依次进行加固性审查，审查内容为：查看病历记录内容有无错误或遗漏；确定出院诊断和治疗结果是否恰当；查病历页次排列是否规范；=十三、术前讨论制度1、术前讨论时为了提高手术病历的诊断质量及手术治疗水平，进一步提高医疗质量的重要保证措施之一。2、对重大、危重、疑难、易发生并发症状、致残、预后不良以及新开展的手术，均应进行认真的术前讨论。3、一般手术术前讨论由主治医师主持。重疑难手术及新开展的手术由科主任主持，重点研讨： （1）术前诊断及诊断根据。 （2）手术指证、 （3）术前准备及病员对手术耐受力的评估。 （4）麻醉选择。 （5）术式选择，术中注意事项、术中可能
38、出现的困难和危险估计及预防对策。 （6）术后可能发生的问题，并发症及预防处理。 （7）术后观察及护理要求。 （8）手术人员组成及分工。4、住院医师应认真填好术前讨论记录。5、术前讨论的有关有关内容（尤其是危险性及可能出现的问题）应向病员家属及单位交代清楚。=十四、死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论是对死亡患者在住院期间所接受的诊断和治疗进行和全面、系统地分析、审查、总结经验教训，以及达到不断提高诊疗水平和防范能力为目的的一项重要工作。2、凡死亡的病例应及时填写好死亡通知书一式三份，二份交死亡者亲属或单位（其一份殡仪馆火化尸证明），一份交医务处存档。3、住院医师应在24小时内完成死亡病例总结及各项
39、医疗文件书写，为死亡病例讨论做好充分准备，并交主治医师审查并签名。少见、疑难、具有科研学术价值以及可能出现医疗纠纷的病历，应交科主任审查签名。4、死亡病例讨论会一般应在一周内召开。尸检病历待病理报告后进行。尤其对未明确诊断、死因不明或疑有差错事故者，更应认真进行死亡讨论，吸收经验教训，以改进工作。5、死亡病例讨论会由科主任或主治医师主持，医护利有关人员参加。对少见、疑难病、具有科研、教学价值的病历以及可能出现医疗纠纷的死亡病历，讨论时应请院部、医务处、护理部领导参加。特殊病历可由医务组织全院性临床病历讨论会。6、住院医师必须认真填写好死亡病例报告书一式两份，由科主任或主治医师审查签名，一份交医
40、务处备查，一份病案中归档。=十五、差错事故登记报告记录1、医务科、护理部门及医疗、医技科室都应该建立医疗差错、事故登记讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果、务必做好及时、准确，并及时组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，时候发现，要根据情节轻重予以严肃处理。4、
41、差错、事故发生后，医务科护理部级其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，东春季不超过48小时。=十六
42、、抢救室工作制度1、抢救室为抢救危重病人的专用设施，不得他用。2、一切抢救物品实行“五定”定人保管、定人核对（数量、质量）、定量放置、定点供应、定期消毒，各类器材要保证性能良好，一遍随时取用。3、药品、器材用完后均需及时清理、消毒、消耗部分在抢救完成2小时内补充完毕，晚夜间抢救用物可在第二天上午补充。无菌物品须注明名称及有效期，过期应重新消毒。4、抢救时各级人员要按岗定位，一般在场的高年资医师组织抢救，必要时由医务科组织有关科室共同抢救。5、经济抢救时，医师下达口头医嘱要求准确、清楚、尤其药物的使用，如药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，经核对无误后方可执行。医师应及时补开医嘱及处方
43、。6、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后要集中放置，以便统计与查对。7、每次抢救完毕，应及时整理消毒抢救室，并使抢救器械及物品处于良好备用状态。抢救室每天用紫外线空气消毒二次，每周须彻底清扫、消毒一次。8、抢救记录及护理记录单等文书必须在抢救后6小时内补全。第三章-医技管理制度一、药事管理制度1、在医院药事管理委员会的领导下，做好药品的采购、储存、分发及使用的管理，确保用药安全、有效。2、药品采购人员、保管人员、药房调配人员必须具备执业药师资格。3、购进药品必须检查、验收（药品合格证明和其他标识）后方可购进和使用，不符合规定要求的杜绝入库。4、严格药品保管。需防潮、防虫、防鼠、对生
44、物制品案要求要冷藏、防冻。5、药师要严格按照最新处方管理办法的规定，协助医师选择合理应用药品，保证配发的药品准确、质良、使用合理。6、严格毒性药品、麻醉药品和精神药品的使用管理，加强对限用药品和近效期药品的管理。7、根据有关法规规定，对药品实行分级管理（一、二、三级），严格控制管理范围和管理办法执行，医院药事管理委员会进行经常性的监督、检查和指导，发现问题及时纠正和处理。=二、药房工作制度1、按时上下班，不迟到、早退，违者按医师规定罚款，中、夜班不得脱岗，造成后果者由个人负责，并取消年终奖、评优资格。2、药房实行交接班制度。如发现少药者由当班人负责，多者应进行登记、上报。3、药房当班人员应及时
45、领取足够的药品，以保证随用药，如药库有药不能及时领发，后果由当班人负责。4、药房当班人员如接到处方无药时，应提前盘查、登记药品、将近过期药品数量统计并主动和领导或药库人员联系，以便及时购进。5、药房人员应改善服务态度，无论什么情况都不能和病人及家属争吵，如因病人及家属无理取闹，工作人员受到委屈，给予委屈奖，并上报院部表扬。=、=三、药品库房工作制度1、药库应按药品性质分类保管，注意温度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀和霉变。2、按性质分类的药品应分别保管、编号、管理、并设立库存卡随时登记，保证账货相符。3、各种收支凭证，应分类按月保存备查。4、药库门窗应注意关锁，严禁吸烟，防止火灾。
46、5、有关毒、麻、限剧药和保管，按“毒、麻、限剧药管理制度”执行。6、药库按规定的时间和手续领发药品。分发药品必须依据正领单方能出发。领药单一式三份，一份作药物登记单，一份交药品会计核算，一份由调剂室存查。7、发出 药品应及时登记帐卡，领发时按照实际数量详细点交，如有不符，应及时提出解决，否则由经手人负责。除危重抢救外（事后补手续），药库不得凭处方直接发放药品。8、药库保管员应定期轮转。=四、麻醉科工作制度1、麻醉医师术前应检查手术患者，不要时参加术前讨论，与手术医师工人研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3、麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真记录。如出现异常变化，及时与术者联系。共同研究，妥善处理。必要时报告上级。4、手术后，对危重和全麻病员，应亲自护送，并向病区值班人员交代病情及术后注意事项。5、术后应及时清理麻醉器械物品，妥善管理，定期保养。麻醉药品应及时补充。6、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻
