1、全院血糖管理血糖管理1一、院内高血糖控制的必要性2流行病学调查显示成人住院患者高血糖的患病率较高 2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(10 mmol/ L)的发生率ICU 为32. 2%,非ICU 为32%; 国内成人MICU 收治患者的高血糖( FBG 7 mmol/ L 或随机血糖 11. 1mmol/ L)发生率为26. 3%。 心血管病患者合并高血糖的现象更普遍,约75%的冠心病患者及68. 7% 的高血压住院患者合并高血糖。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）3住院患者血糖控制状况普遍不佳Boord JB, et al. Journa
2、l of Hospital Medicine 2009;4(1):3544美国美国24个州、个州、37家医院、家医院、1718例患者院内血糖控制情况例患者院内血糖控制情况50%18%0%10%20%30%40%50%60%连续两天血糖10mmol/L连续三天血糖10mmol/L4合并高血糖时患者住院时间显著延长Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982*P0.01内外科住院患者内外科住院患者n=1886*9.04.5012345678910伴发高血糖伴发高血糖血糖正常血糖正常住院患者住院时间（天）住院患者住院时间（天）
3、住院天数5国外研究：合并高血糖时住院患者死亡率显著增加024681012141618合并高血糖血糖正常死亡率（%）全部患者024681012合并高血糖血糖正常死亡率（%）非ICU患者05101520253035合并高血糖血糖正常死亡率（%）ICU患者*P0.01Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789826国内研究：高血糖增加住院患者死亡风险死亡率 (%)*血糖（mmol/L）N=2168，ICU住院患者与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448
4、-51.7住院患者高血糖对预后的影响不论有无糖尿病史不论有无糖尿病史 住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关 未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标 血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关及医疗费用增加等密切相关中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）8二、院内高血糖控制目标和原则9对住院患者高血糖的诊断和识别糖尿病史（+）糖尿病史（-）血糖7.8mmol/L因药物或治疗*引发高血糖，血糖7.8mmol/L24-48h毛
5、细血管血糖监测血糖7.8mmol/LHbA1C检测干预治疗，给予持续床旁血糖监测HbA1C检测入院前2-3个月未检测过HbA1C*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN所有患者询问糖尿病史，静脉血糖检测糖尿病史（-）Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):163810中国共识：血糖控制目标分层
6、中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）1. 宽松控制2. 一般控制3. 严格控制 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：8-10mmol/L 餐后2小时血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平： 8-12 mmol/L FBG 或 PMBG：6-8 mmol/L 2hPBG 或 不能进食时任意时点血糖水平：8-10 mmol/L FBG或PMBG：4.4-6.0 mmol/L 2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：6 -8 mmol/L 11中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标病 情 分 类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病
7、，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或 重症监护单元（ICU）外科ICU(SICU) 内科ICU(MICU) 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）12中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标（2）特殊人群病 情 分 类血糖控制目标宽松一般严格特殊人群肝肾功能不全 糖皮质激素治疗 超老年 预期寿命 10mmol/ L, 或随机血糖 13. 9mmol/ L, 或糖化血红蛋白( HbA1c) 水平 9% , 则建议推迟非急诊手术。2 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术2 术中和术
8、后血糖管理 小型手术、术后可常规进食的患者，可维持术前降糖方案2 大、中型手术术中和术后禁食期间应采用持续静脉滴注胰岛素方案+静脉葡萄糖营养支持；恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射（睡前中长效胰岛素+三餐前短效胰岛素）方案21.中国2型糖尿病防治指南（2013版）2.肖新华，糖尿病患者围手术期的血糖管理，中华内分泌代谢杂志2010 年6 月第26 卷第6 期22RABBIT 2 Surgery研究基础餐时方案降糖效果优于SSI 多中心、随机对照研究，纳入多中心、随机对照研究，纳入211例进行普外科手术的例进行普外科手术的T2DM患者，比较患者，比较甘精胰岛素甘精胰岛素每每天一次天一次+餐前餐前
9、谷赖胰岛素谷赖胰岛素 (n=104)和和SSI (n=107)每天四次的疗效和对术后并发症的影每天四次的疗效和对术后并发症的影响（响（SSI：浮动刻度胰岛素注射法）：浮动刻度胰岛素注射法）Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2011;34(2):256-61.基础-餐时治疗组SSI治疗组基础-餐时治疗组SSI治疗组*P0.001， P=0.02，+P=0.01*P0.00123RABBIT 2 Surgery研究基础餐时方案术后并发症发生率更低 多中心、随机对照研究，纳入多中心、随机对照研究，纳入211例进行普外科手术的例进行普外科手术的T2DM患者，比较患
10、者，比较甘精胰岛素甘精胰岛素每每天一次天一次+餐前餐前谷赖胰岛素谷赖胰岛素(n=104)和和SSI (n=107)每天四次的疗效和对术后并发症的影每天四次的疗效和对术后并发症的影响响Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2011;34(2):256-61.24甘精胰岛素在手术期间控制血糖效果和葡萄糖-胰岛素-钾溶液(IGK)相当Kang H, et al. Eur J Anaesthesiol. 2009;26(8):666-70. 拔管后拔管后麻醉诱导后麻醉诱导后253.2 特殊人群：肾功能不全住院患者的血糖管理26肾功能不全带来的血糖控制问题Lubowsk
11、y ND, et al. Am J Kidney Dis. 2007 Nov;50(5):865-79.葡萄糖的代谢和药代动力学高血糖风险增加葡萄糖的生成和消耗增加糖处理能力受损胰岛素抵抗增加低血糖风险增加肾脏糖异生受损胰岛素清除率降低口服降糖药清除率降低血糖控制的监测糖化血红蛋白假性增加氨基甲酰血红蛋白干扰糖化血红蛋白的测定糖化血红蛋白假性减少红细胞更新增加（寿命缩短）促红细胞生成素的使用慢性肾脏病中高血糖相关的问题27随肾功能减退，OAD选择受到限制Lubowsky ND, et al. Am J Kidney Dis. 2007 Nov;50(5):865-79.28肾功能不全的糖尿病患
12、者降糖建议 糖尿病合并进展期肾病患者应限制蛋白饮食，糖尿病合并进展期肾病患者应限制蛋白饮食，优先考虑胰岛素治疗优先考虑胰岛素治疗 每位患者之间的控糖净效应间差别很大，因此每位患者之间的控糖净效应间差别很大，因此剂量的调整可能是必须的剂量的调整可能是必须的 GFR 50ml/min以上无需调整剂量，以上无需调整剂量，10-50ml/min 原剂量的原剂量的75%，10ml/mi以以下为原剂量的下为原剂量的50% 胰岛素的剂量应根据胰岛素的剂量应根据SMBG结果进行调整结果进行调整 定期检查定期检查HbA1c有助于估算长期血糖控制结果有助于估算长期血糖控制结果Sampanis Ch. HIPPOK
13、RATIA . 2008; 12(1): 22-2729基础餐时方案有效控制肾功能不全患者血糖，调整餐时剂量可减少低血糖的发生风险平均血糖平均血糖(mg/dl)Baldwin D, et al. Diabetes Care. 2012 ;35(10):1970-4. 多中心、前瞻性、随机研究，纳入107例T2DM患者，GFR1年，比较甘精胰岛素每天一次+3针谷赖胰岛素 0.5 或0.25 u/kg/d的疗效和安全性3015.805101520253035低血糖发生率低血糖发生率(%)低血糖：低血糖：BG10.0mmol/L时，应启动胰岛素治疗时，应启动胰岛素治疗 若开始胰岛素治疗，对大多数患者
14、来说血糖应维持在若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/L 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生 必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endoc
15、rinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control.Endocr Pract, 2009, 15: 353-369.32总结 推荐对住院患者实施全院一体化血糖管理，包括：多学推荐对住院患者实施全院一体化血糖管理，包括：多学科合作、加强对高血糖的诊断和识别，重视血糖监测，科合作、加强对高血糖的诊断和识别，重视血糖监测，制定个体化的血糖控制目标，实施营养干预，做好入院制定个体化的血糖控制目标，实施营养干预，做好入院和出院衔接，对患者的支持和教育要贯穿始终和出院衔接，对患者的支持和教育要贯穿始终 对于高血糖的处理首选胰岛素，其中基础对于高血糖的处理首选胰岛素，其中基础+餐时胰岛素皮餐时胰岛素皮下注射是常用的治疗方案，推荐选择低血糖风险小的胰下注射是常用的治疗方案，推荐选择低血糖风险小的胰岛素岛素 甘精胰岛素低血糖风险低，可提供更好的全天血糖控制，甘精胰岛素低血糖风险低，可提供更好的全天血糖控制，一天一次，患者依从性高一天一次，患者依从性高33
