1、编辑版ppt1主要内容主要内容编辑版ppt2我们知道，随着人类社会的快速进步，世界各国人我们知道，随着人类社会的快速进步，世界各国人口的寿命都在很大程度不断延长，那么接踵而来就口的寿命都在很大程度不断延长，那么接踵而来就会带来一系列的问题会带来一系列的问题-人口老龄化人口老龄化增龄老化的机体发生的一系列的变化，那么为高龄增龄老化的机体发生的一系列的变化，那么为高龄患者进行麻醉，对于医患双方均具有极大的挑战性患者进行麻醉，对于医患双方均具有极大的挑战性思思 考？考？引言引言编辑版ppt3病病 例例 摘摘 要要该患者并存症多，手术麻醉风险高，术后并发症多，该患者并存症多，手术麻醉风险高，术后并发症
2、多，发生率高，涉及呼吸、循环、中枢神经系统、内分泌发生率高，涉及呼吸、循环、中枢神经系统、内分泌系统等疾病，需加强对各项生命体征的监测，以保证系统等疾病，需加强对各项生命体征的监测，以保证患者平稳度过围术期患者平稳度过围术期89岁女患，因岁女患，因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限摔伤致右髋部疼痛、活动受限12小小时时”入院，诊断为入院，诊断为“右股骨颈骨折、重度骨质疏松症、右股骨颈骨折、重度骨质疏松症、高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺心病、多发腔隙高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺心病、多发腔隙性脑梗塞、糖尿病性脑梗塞、糖尿病“。入院后择期行。入院后择期行“髋关节置换术髋关节置换术”编辑版ppt4肝
3、胃肠肝胃肠肾肾内分泌免疫内分泌免疫9面临的问题面临的问题编辑版ppt5高龄高龄患者，合并高血压病、冠心病、支气管哮喘患者，合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺、肺心病心病、多发腔隙性脑、多发腔隙性脑梗塞、糖尿病等梗塞、糖尿病等多种多种并发症并发症思思 考考 之一之一此此类脏器功能极度脆弱的高龄类脏器功能极度脆弱的高龄患者患者麻醉麻醉管理难点是什么管理难点是什么？其其循环管理难点又是什么？循环管理难点又是什么？编辑版ppt6基于基于该患者病情，其围术期血压应维持在术前平静该患者病情，其围术期血压应维持在术前平静状态范围内状态范围内 为为达到这个达到这个目标目标在在该病例的循环管理中该病例的循环管
4、理中，如何抉择？，如何抉择？思思 考考 之二之二目标导向液体治疗（目标导向液体治疗（GDFT）联合血管活性药物持续联合血管活性药物持续泵泵注注选择选择上述方案的原因是什么上述方案的原因是什么？血管活性药物如何选择如何使用？血管活性药物如何选择如何使用？对此类患者的预后有何获益？对此类患者的预后有何获益？编辑版ppt7u该该病例为合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、慢性肺源性病例为合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、多发性腔隙性脑心脏病、多发性腔隙性脑梗塞、糖尿病梗塞、糖尿病u其其麻醉管理难点在于：保持患者在麻醉手术过程中各项生命麻醉管理难点在于：保持患者在麻醉手术过程中各项生命体
5、征的平稳，维护其心肺脑肾等重要脏器的功能，从而使患体征的平稳，维护其心肺脑肾等重要脏器的功能，从而使患者安全度过围术期，并改善其者安全度过围术期，并改善其预后预后编辑版ppt8解解 惑惑编辑版ppt9 ASA 分级、代谢水平、营养状况、是否可疑困难气道分级、代谢水平、营养状况、是否可疑困难气道 视力状况、精神视力状况、精神 / 认知状况、言语交流能力、肢体运动状况认知状况、言语交流能力、肢体运动状况 是否急症手术、近期急性气道疾患是否急症手术、近期急性气道疾患 过敏史、脑卒中、心脏疾病、肺脏、内分泌疾病病史过敏史、脑卒中、心脏疾病、肺脏、内分泌疾病病史 用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、
6、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、 既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态术术 前前 访访 视视编辑版ppt10ASA分级分级围术期死亡率0.06%0.08%0.27%0.40%1.82%4.30%7.8%23.0%9.4%50.7%编辑版ppt1110麻醉计划制定麻醉计划制定编辑版ppt120301麻醉方式选择麻醉方式选择02 气管插管气管插管全身麻醉全身麻醉 喉罩通气喉罩通气全身麻最全身麻最编辑版ppt13u对于老年患者脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术对于老年患者脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，其
7、其次次椎管椎管内麻醉内麻醉，（神经阻滞（腰丛，（神经阻滞（腰丛+骶丛骶丛+T12 PVB）u如果如果选择全身麻醉，证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认选择全身麻醉，证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护药物具有脏器保护效应效应中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识M. 2017.编辑版ppt14u老年老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从小患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻
8、醉镇静深剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量用量u老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程中应该谨慎中应该谨慎给予给予中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识J. 2017.编辑版ppt15编辑版ppt16老年人各老年人各脏器器官功能减退、代偿功能脏器器官功能减退、代偿功能降低降低麻醉后麻醉后循环难以维持，静脉容量和血管张力的丧失进一步引起循环难以维持，静脉容量和血管张力的丧失进一步引起血压下降和组织器官灌注血
9、压下降和组织器官灌注不足不足导致导致其术后认知功能障碍和脑卒中发生风险的其术后认知功能障碍和脑卒中发生风险的增加增加心肌心肌缺血、急性心肌梗死和肾脏损伤发生风险的增加，从而缺血、急性心肌梗死和肾脏损伤发生风险的增加，从而增增加术后死亡率加术后死亡率编辑版ppt17该该患者围术期血流动力学特点有以下三点患者围术期血流动力学特点有以下三点：第一第一，患者在麻醉后极易发生血管张力的快速下降，血压难以，患者在麻醉后极易发生血管张力的快速下降，血压难以控制控制第二第二，患者合并多发性腔隙性脑梗塞病史，难以控制的低血压极易诱发广，患者合并多发性腔隙性脑梗塞病史，难以控制的低血压极易诱发广泛性脑梗塞的泛性脑
10、梗塞的发生发生第三第三，患者为高龄，其心脏代偿功能不佳，低血压易导致各脏器低灌注性，患者为高龄，其心脏代偿功能不佳，低血压易导致各脏器低灌注性损害，甚至器官功能衰竭的损害，甚至器官功能衰竭的发生发生编辑版ppt18老年患者麻醉期间循环管理策略老年患者麻醉期间循环管理策略 血压、心率和节律、组织灌注血压、心率和节律、组织灌注老年患者因为器官脆弱，需要维持适当的血压基线水基线水平平 +20%同时维持全身氧供需平衡氧供需平衡（较慢的心率），干预治疗遵循降低氧耗，增加氧供原则降低氧耗，增加氧供原则 实施目标导向液体策略，防止容量输注过负荷实施目标导向液体策略，防止容量输注过负荷编辑版ppt19 围围术
11、期术期“三低三低”现象，即低脑电双频指数（现象，即低脑电双频指数（BIS）、低血压）、低血压和低最低肺泡有效浓度（和低最低肺泡有效浓度（MAC），其中低血压是导致患者术），其中低血压是导致患者术后死亡的高危后死亡的高危因素因素 该该患者循环管理的难点是预防围术期低血压，维持患者循患者循环管理的难点是预防围术期低血压，维持患者循环功能稳定，保障脏器环功能稳定，保障脏器灌注灌注编辑版ppt20 前瞻性、单中心前瞻性、单中心 24120 病人病人 术中平均术中平均MAP, BIS, MAC 同时具有同时具有“三低三低”情况的风险比情况的风险比 终点事件终点事件: “三低三低”维持时间维持时间 延长的
12、住院时间延长的住院时间 30天死亡率天死亡率“三低三低”病人（低血压病人（低血压/低低BIS/低低MAC）住院时间及死亡率增加）住院时间及死亡率增加编辑版ppt21u 老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过输注过负荷负荷u 因此因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要道功能并发症，改善
13、患者术后转归方面具有重要作用作用u 目前目前可用的目标导向液体管理指标包括可用的目标导向液体管理指标包括 SVV,PPV,SVI, 以及液体冲击以及液体冲击试验试验 + 维持液体输注量维持液体输注量 12ml/（kg.hr）方案方案中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识J. 2017.编辑版ppt22u一般一般情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老年患者情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老年患者围术期的首选液体围术期的首选液体类型类型u大型大型手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，可以安
14、全可以安全使用使用u术术前评估为高危肾功能的老年患者，应该慎用人工前评估为高危肾功能的老年患者，应该慎用人工胶体溶液胶体溶液中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识J. 2017.编辑版ppt23u术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物，如去氧物为缩血管药物，如去氧肾或去甲肾，或短效肾或去甲肾，或短效1- 受体阻滞剂，如受体阻滞剂，如艾司洛艾司洛尔等尔等u对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，外，可给予可
15、给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农力农等等编辑版ppt24u多巴胺：多巴胺：剂量依赖方式兴奋多巴胺受体、1、 1受体、 促进内源性去甲肾上腺素释放u肾上腺素：肾上腺素：兼具a-和-受体兴奋u去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：主要兴奋a-受体， 1受体作用较弱u去氧肾上腺素：去氧肾上腺素：主要兴奋a受体，对受体几乎无作用u麻黄碱：麻黄碱：兴奋、受体，增强心肌收缩力u间羟胺：间羟胺：u异丙肾上腺素：异丙肾上腺素： -肾上腺素能受体激动剂，治心动过缓编辑版ppt25u多巴胺：多巴胺：u肾上腺素：肾上腺素：u去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：u
16、去氧肾上腺素：去氧肾上腺素：u麻黄碱：麻黄碱：u间羟胺：间羟胺：u异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：编辑版ppt26 大量大量研究结果表明，术中血压下降超过基础值的研究结果表明，术中血压下降超过基础值的30%与术后脑与术后脑卒中的发生直接卒中的发生直接相关相关多项多项专家共识和指南都专家共识和指南都指出指出：u围围术期血压应维持在术前平静状态的术期血压应维持在术前平静状态的-20+20之间之间u对于对于术前合并中、重度脑血管狭窄的患者，术中血压应维持术前合并中、重度脑血管狭窄的患者，术中血压应维持在静息状态在静息状态+20%以内以内编辑版ppt27u在在术中排除低血容量等明确病因后术中排除低血容量等
17、明确病因后，老年，老年患者术中的血压下患者术中的血压下降多与静脉血管容量和血管张力的快速丧失有关降多与静脉血管容量和血管张力的快速丧失有关，麻醉，麻醉过程过程中需持续用血管活性药物中需持续用血管活性药物u共识共识（2017版）版）也明确表明，围术期给予也明确表明，围术期给予1激动剂维持激动剂维持适当的血管张力，可以达到维持血压和脏器灌注的适当的血管张力，可以达到维持血压和脏器灌注的目的，如目的，如去氧肾上腺素去氧肾上腺素中华医学会麻醉学分会 激动剂围术期应用专家组. 1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版)J. 临床麻醉学杂志, 2017, 33(2):186-192.编辑版pp
18、t28u患者入室，常规监护患者入室，常规监护u开放静脉，输注加温过的液体，积极保温措施开放静脉，输注加温过的液体，积极保温措施u局麻下行动脉穿刺置管术，监测直接动脉压局麻下行动脉穿刺置管术，监测直接动脉压u泵注小剂量去甲泵注小剂量去甲+副肾副肾u选择腰麻，选择腰麻，L3-4，采用布比卡因，采用布比卡因1.5ml，测平面，测平面T10u术术中关注血气监测，尿量监测，维持平稳血压，适当镇静中关注血气监测，尿量监测，维持平稳血压，适当镇静麻醉具体实施麻醉具体实施编辑版ppt29麻醉麻醉单：张颂秀单：张颂秀 女女 89岁，住院岁，住院ID：218288，手术时间，手术时间2017年年7月月24日日麻醉
19、具体实施麻醉具体实施编辑版ppt30患者预后情况：康复出患者预后情况：康复出院院编辑版ppt31麻醉管理心得麻醉管理心得合并合并心血管疾病心血管疾病，管理的核心措施是保障循环稳定，管理的核心措施是保障循环稳定，既要预防和，既要预防和纠正低血压，又要防止并控制心率过快，有效降低心肌耗氧量，纠正低血压，又要防止并控制心率过快，有效降低心肌耗氧量，且必须适当的控制容量输注且必须适当的控制容量输注在在GDFT基础上辅基础上辅以血管活性药物持续以血管活性药物持续泵注，可有效稳固泵注，可有效稳固循环。循环。维持维持有效灌注压（血压），才能有效保证病人术中及术后安全，有效灌注压（血压），才能有效保证病人术中
20、及术后安全，减少术中及围手术期心血管不良减少术中及围手术期心血管不良事件事件编辑版ppt32u术术中低血压对手术患者的术后康复十分不利，甚至还可能影响其远中低血压对手术患者的术后康复十分不利，甚至还可能影响其远期期预后预后u该病例该病例， 通过在术中积极使用血管活性药物，同时配合目标导向液通过在术中积极使用血管活性药物，同时配合目标导向液体治疗，来维持患者的循环体治疗，来维持患者的循环稳定稳定u血管活性药物联合血管活性药物联合目标导向液体治疗的举措可以改善手术患者的预目标导向液体治疗的举措可以改善手术患者的预后和转归后和转归，需要，需要引起麻醉科医生引起麻醉科医生的重视的重视总总 结结编辑版p
21、pt33 当你老了，头白了，睡意昏沉，当你老了，头白了，睡意昏沉， 炉火旁打盹，请取下这部诗歌，炉火旁打盹，请取下这部诗歌， 慢慢读，回想你过去眼神的柔和，慢慢读，回想你过去眼神的柔和， 回想它们昔日浓重的阴影；回想它们昔日浓重的阴影； 多少人爱你青春欢畅的时辰，多少人爱你青春欢畅的时辰， 爱慕你的美丽，假意或真心，爱慕你的美丽，假意或真心， 只有一个人爱你那朝圣者的灵魂，只有一个人爱你那朝圣者的灵魂，爱你衰老了的脸上痛苦的皱纹；爱你衰老了的脸上痛苦的皱纹； 垂下头来，在红光闪耀的炉子旁，垂下头来，在红光闪耀的炉子旁， 凄然地轻轻诉说那爱情的消逝，凄然地轻轻诉说那爱情的消逝， 在头顶的山上它缓缓踱着步子，在头顶的山上它缓缓踱着步子， 在一群星星中间隐藏着脸庞。在一群星星中间隐藏着脸庞。 编辑版ppt34欢迎各位老师欢迎各位老师 提出宝贵的意见提出宝贵的意见编辑版ppt35
