1、AECOPDAECOPD机械通气机械通气2Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition3Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition4COPD防治AECOPDAECOPD治疗治疗 氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，素，机械通气机械通气，呼吸兴奋剂及其他，呼吸兴奋剂及其他评估和监测疾病评估和监测疾病减少危险因素减少危险因素稳定期治疗稳定期治疗 GOLD 2011COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础COPDCOPD慢性炎性反应累及全
2、肺慢性炎性反应累及全肺中央气道中央气道( (内径内径2-4mm)2-4mm)杯状细胞和鳞状细杯状细胞和鳞状细胞化生、黏液腺分泌增加、纤毛功能障碍胞化生、黏液腺分泌增加、纤毛功能障碍外周气道外周气道 ( (内径内径2mm)35次/分 分泌物引流困难严重呼酸，PaCO2重度升高，pH7.25 危及生命的低氧血症 有明显呼吸肌疲劳的征象 呼吸微弱或停止 嗜睡、意识改变 其他严重并发症20人工气道的选择 气管切开：一般不采用气管切开建立人工气道 肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭 鼻腔疾病不宜气管插管又需较长时间保留人工气道 残存肺功能有限，平时有显著呼吸肌疲劳，或一定程度的高碳酸血症 呼吸道分泌物引流
3、困难的气管插管患者 经口气管插管：预计机械通气时间在12天内操作方便、快捷可采用较大内径的导管(一般8号或8.5号)，有利于急救和呼吸道分泌物的引流1.经鼻气管插管21通气模式的选择 取决于患者的自主呼吸的强弱 无自主呼吸或自主呼吸较弱的患者选择AC模式 自主呼吸能力较强的患者可选择自主性模式，最常用PSV模式 介于两者之间可选择SIMV模式，或SIMV+PSV模式22Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)CycledSet PC level Time Trigge
4、red, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation 23Assisted Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime-CycledPatient Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation 24PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV Mode (Pressure-Targeted Ventilation)Spont
5、aneous Breath25 Pressure Support Ventilation26PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation)PS BreathSet PS levelTime (sec)Time-CycledFlow-Cycled27PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV + PS + CPAP (Pressure-Targeted Ventilation)Set PS level28通气参数的调节和监测 通气量：定容型呼吸机可
6、直接调节，定压型则通过通气压力间接调节 通气量的大小应根据以下情况进行调节： (1)气道阻塞情况：一般按体重来计算1215 mlkg，呼吸频率1216次min (2)肺过度充气的程度和顺应性的变化：多数COPD患者的过度充气程度较高，且伴有一定水平的PEEPi29通气参数的调节和监测 MV时强调潮气量位于PV曲线的中间陡直段 稳定期患者的顺应性增加，陡直段较长 发生呼吸衰竭后，FRC显著增大，陡直段的容积减小，甚至潮气呼吸就超过PEEPi水平(导致顺应性显著下降) 初始通气时，应给予较小的潮气量，如610m1kg或较低的支持压力。如1015cmH2O为宜，RR可稍快；待患者适应后，随着过度充气
7、的减轻逐渐而改为深慢呼吸30基础PaCO2水平 通气的最终目标不是使PaCO2正常，而是达到或接近本次发病前的水平 强行使PaCO2恢复正常，将导致通气量超过通气需求，从而抑制自主呼吸能力，一旦停机将导致呼吸肌疲劳，PaCO2的上升和呼吸性酸中毒；脑脊液酸中毒更明显，呼吸驱动增强和呼吸困难，撤机困难和呼吸机依赖 开始用小潮气量或低压力通气，RR可略快，待患者逐渐适应、肺过度充气好转后，增大潮气量，改用深慢呼吸方式，避免出现碱中毒，使PaCO2达基础水平或略高于基础水平31pH水平 根据pH是否在正常水平判断通气量是否合适 一旦出现PaCO2的迅速下降和碱中毒，脑脊液碱中毒的程度更严重，缓解的速
8、度也更缓慢 在呼吸性酸中毒代偿明显，或合并碱中毒的患者，开始机械通气时必须逐渐增加通气量，使PaCO2缓慢下降，pH维持在正常或略高于正常的水平32I：E调慢RR和较长的 I：E一般1：2.03.0呼气时间过短，将导致呼气不足和过度充气加重33PEEP适当PEEP用于COPD是有效和安全的COPD的气流阻塞主要是气道陷闭所致，部分为气道的不可逆阻塞PEEP水平正好抵消气道陷闭，将不会增加肺组织过度充气，通过对抗PEEPi和降低气流阻力减少呼吸功，缩短同步时间，改善人机配合合适PEEP不超过PEEPi的75，或气道峰压不升高一般68cmH2034PEEP的选择 直接测量PEEPi，5075 PE
9、EPi作为PEEP水平的选择标准 逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平 在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP 在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEP消除PEEPi的方法控制性低通气：在一定范围内降低呼吸频控制性低通气：在一定范围内降低呼吸频率和潮气量，延长呼气时间率和潮气量，延长呼气时间加用加用PEEP,PEEP,约约70%PEEPi40以上，PaO260 mmHg，肺内分流可能在15以上 过高的Fi02容易使PaCO
10、2升高,需要增加通气量，通气供给超过通气需求，自主呼吸时致通气量下降，呼吸困难加重，PaCO2升高，撤机困难 高氧是一种“潜在”的加重高碳酸血症的因素，危害性大，撤机前必须尽可能将FiO2降至最低水平40呼吸形式的选择COPD患者气流阻力增加和死腔气量加大。应采用较大VT、较慢RR的呼吸方式在呼吸衰竭急性加重的情况下，FRC多接近P-V曲线的UIP，初始通气时的VT必须减小。待气流阻力降低FRC下降后再逐渐增加VT或通气压力41高碳酸血症的纠正 部分COPD患者已存在较长时间的CO2潴留，机体已逐渐适应高碳酸血症状态，并通过肾脏等的调节来维持正常或接近正常的pH值 使用较大通气量，CO2迅速排
11、出，形成碱中毒，对机体造成严重影响 必须使用适当的VE，勿出现碱中毒 PaCO2的下降速度不宜过快；PaCO2的绝对值下降到缓解期水平或较之略高即可 基础PaCO2水平较高者PaCO2不必也不应当降到正常生理范围 动脉血pH值较PaCO2的绝对水平对于通气量的调节更重要42COPD患者镇静剂的应用COPD患者比较容易配合MV，多数情况下无需应用镇静剂呼吸肌处于不利的力学位置，也有一定程度的营养不良，应用镇静剂容易导致呼吸机依赖和撤机困难一旦出现人机对抗，应积极查找原因，在不能明确原因时，可先给予手压简易呼吸器通气，最后才考虑临时应用镇静剂机械通气监测气道峰压气道峰压(35-40cmH(35-4
12、0cmH2 2O)O)的变化主要受气道的变化主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和阻力、胸肺弹性阻力和PEEPiPEEPi的影响的影响平台压平台压(30cmH(30cmH2 2O)O)主要受胸肺弹性阻力和主要受胸肺弹性阻力和PEEPiPEEPi的影响的影响机械通气过程中出现气道峰压增加，提示机械通气过程中出现气道峰压增加，提示患者气道阻力的增加和患者气道阻力的增加和( (或或)DPH)DPH加重加重出现平台压的同步增高，则出现平台压的同步增高，则DPHDPH加重是导致加重是导致气道压增加的主要原因气道压增加的主要原因43机械通气的监测PEEPiPEEPi主要与患者气道阻力增加、肺弹性回缩主要与患者气道
13、阻力增加、肺弹性回缩力下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有力下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关关呼吸机流速呼吸机流速- -时间波形监测示呼气末流速未降时间波形监测示呼气末流速未降为零为零患者出现吸气负荷增大的征象患者出现吸气负荷增大的征象( (如如“三凹征三凹征”等等 ) )、人机不协调、人机不协调难以用循环系统疾病解释的低血压难以用循环系统疾病解释的低血压容量控制通气时峰压和平台压的升高容量控制通气时峰压和平台压的升高44机械通气的监测气道阻力：通过气道压力的变化得以反映气道阻力：通过气道压力的变化得以反映影响影响 Raw Raw的因素较少，能更准确地用于判的因素较少，能更准确地用于
14、判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断张剂疗效的判断4546气体交换功能的判断COPD患者肺组织的顺应性增加，换气功能相对完善，使用MV比较容易增加通气量，改善CO2潴留和升高Pa02，而气道压不会很高若气道压过高，PaCO2下降和PaO2的升高不满意，需特别注意是否合并气胸、严重肺感染、肺水肿、气道黏液栓塞和严重支气管痉挛等情况机械通气常见并发症气压伤：肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿气压伤：肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸等、气胸等气压伤的发生与气道压力、潮气量、基础疾气压伤的发生与气道压力、潮气量、基础疾病有密切的联系病有密切的联系AE
15、COPDAECOPD气压伤的风险明显增加气压伤的风险明显增加在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量，预防气压伤的发生道压力和潮气量，预防气压伤的发生研究显示在对气道压和潮气量进行限制后，研究显示在对气道压和潮气量进行限制后，COPDCOPD患者的气压伤的发生率可降至患者的气压伤的发生率可降至2.9%2.9%47机械通气常见并发症人机对抗：与患者本身的病情变化、呼吸机人机对抗：与患者本身的病情变化、呼吸机、人工气道的故障有关。常见于通气模式和、人工气道的故障有关。常见于通气模式和参数设置的不当，包括参数设置的不当，包括PEEPPEEP、潮气量、
16、峰流、潮气量、峰流速和流速波形等速和流速波形等人机不协调进一步加重人机不协调进一步加重DPHDPH，出现低血压、休，出现低血压、休克等严重的并发症克等严重的并发症出现人机不协调后，应保证患者基本通气和出现人机不协调后，应保证患者基本通气和氧合，积极查找原因并加以处理氧合，积极查找原因并加以处理4849机械通气的撤离 原发病得到控制，通气和换气功能均有明显改善考虑撤机 MV时间较短，比如在35日内，一般停机较为简单 若施行MV时间较长，比如在10日以上，停机有一定困难，撤机前先应创造一定条件当原发病得到控制之后，通气和换气功能均有明显改善则需考虑50撤机时机 神经-呼吸肌功能和通气功能的测定：
17、Pimax10 m1kg 静息每分通气量(MV)5 mlkg，肺活量15mlmin 气体交换指标：鼻导管吸氧 60mmHg，H7.30，PaCO2恢复到缓解期水平 心率在100次min以下，停机后心率上升在20次min以下51撤机方法PSV方式应用或改用SIMV的方式间断撤机MMV方式，T形管停机52撤机困难的因素 气道痉挛和水肿、人工气道或连接管内径太小，或人工气道内痰痂形成 气道内分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥 MV时镇静剂给予过多 营养问题，主要是低蛋白血症和贫血 电解质紊乱 PaCO2低于患者稳定时的水平，抑制呼吸中枢 较高氧浓度升高PaCO2水平，增大通气负荷，可能表现为呼吸驱动
18、适应于PaO2在6070mmHg的水平而不适应于70100mmHg的水平 通气时间较长(可以是各种通气模式)，特别是SIMV的 “假性自主通气”导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖 存在“隐匿性”心功能不全，突然撤机容易导致心功能不全的突然“发生” 合并中枢性低通气53监护呼吸循环系统尿量气体交换功能动脉血pH营养插管后的患者应常规做床旁胸片和痰培养顺应性的测定54护理呼吸道湿化痰液的引流口腔和导管的护理气囊的管理患者的锻炼55“序贯”机械通气初始阶段，建立人工气道，维持稳定的通气和有效的引流病情明显改善，不能满足拔管和撤机的情况下，提前改用NIV，使呼吸道的创伤迅速恢复，减少并发症的发生56有创转换为
19、无创的标准PIC window-“肺部感染控制窗”通气时间：MV 26日后，进行T管停机观察，停机失败的患者进行NIVMV时间缩短，院内感染发生率降低，生存率提高或不变57COPD患者的常规拔管和撤机原则感染控制。一般情况好，生命体征稳定。足够的咳痰能力。适当的呼吸中枢功能。足够的呼吸肌力量和耐力。适当的残存肺功能在撤机条件不具备的情况下NIV可基本取代、，而对、没有直接的影响，因此只要后者的条件具备可拔管改用NIV58“序贯”机械通气需注意的问题 呼吸道的管理 在数天内皆可能存在呼吸道分泌物引流不畅的问题，因此有条件拔管的应尽早拔管，否则应避免过早拔管 必须掌握轻中度呼吸衰竭的FMMV技术，包括对病理生理的认识、通气模式的选择和参数的调节等，否则施行容易失败 NIV的条件：操作技术、面罩、呼吸机等设备，患者的面型和耐受性有关 不应过分追求序贯机械通气
