1、二级医院等级评二级医院等级评审细则审细则 -药事管理部分二级医院等级评审细则二级医院等级评审细则 -药事管理部分国家中医药管理局国家中医药管理局 北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院 中医药服务功能中医药服务功能 （28页）页）北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院中药药事管理部分中药药事管理部分5.15.1医院药事管理组织定期医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（内使用的中药。（2 2分）分）查阅评审前查阅评审前3年年相关
2、资料。相关资料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.25.2中药房设中药房设置达到医院中置达到医院中药房基本标准。药房基本标准。 （2424分）分）北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.25.2中药房设中药房设置达到医院置达到医院中药房基本标中药房基本标准。（准。（2424分）分）5.2.3中药饮片调剂室面积中药饮片调剂室面积80平方米；中平方米；中成药调剂室面积成药调剂室面积40平方米。中成药调剂室、中平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应
3、。相适应。5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。模和业务需求相适应。注：1考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定 2 中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.25.2中药房设中药房设置达到医院中置达到医院中药房基本标准。药房基本标准。（2424分）分）5.2.5中药房人员配备
4、与医院的中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。规模和业务相适应。5.2.6中药房主任或副主任中，中药房主任或副主任中，应当有应当有主管主管中药师以上专业技术中药师以上专业技术职务任职资格的人员。职务任职资格的人员。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.25.2中中药房设置药房设置达到医达到医院中药房院中药房基本标基本标准。准。（2424分）分）查阅本年查阅本年度人事档案及度人事档案及相关证明资料。相关证明资料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院v 注：注：煎药人员经培训取得煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医管理部门
5、、学术团体或医院等部门培训后取得相应院等部门培训后取得相应资格。资格。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.25.2中药房设置中药房设置达到医院中药房达到医院中药房基本标准。（基本标准。（2424分）分）5.2.85.2.8制定以中药内容为主制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，的在职教育培训制度和计划，并组织实施。并组织实施。查阅查阅审查前审查前2 2年相关资年相关资料。料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.35.3严格执行严格执行中药饮片管理规中药饮片管理规范。（范。（1818分）分）5.3.1建立中药饮片建立中药饮片采购制度，采购制度，采购程序采购程
6、序符合相符合相关规定，供应商资质齐全并关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。对其定期评估。查阅相关资查阅相关资料（如供应商资料（如供应商资质档案、中药入质档案、中药入库清单、评估记库清单、评估记录等）。录等）。5.3.2中药饮片验收制中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完度健全并落实到位，记录完整。整。查阅上年度查阅上年度中药饮片采购质中药饮片采购质量管理制度及进量管理制度及进货质量验收记录。货质量验收记录。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.35.3严格执行严格执行中药饮片管理规中药饮片管理规范。（范。（1818分）分）5.3.3中药饮片储存管理中药饮片储存管理规范，有保证质
7、量的管理制规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养度和设施条件，做到定期养护。护。查 阅 相 关 资查 阅 相 关 资料，并实地考查。料，并实地考查。 5.3.4毒性中药饮片、按毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。理符合国家的相关法律法规。查阅相关资查阅相关资料，实地考查，料，实地考查，并抽查并抽查10张毒张毒性中药饮片、按性中药饮片、按麻醉药品管理的麻醉药品管理的中药饮片处方。中药饮片处方。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.35.3严格执行严格执行中药饮片管理规中药饮片管理规范。（范。（1818分）分）5.3.5
8、建立中药饮片建立中药饮片处方调剂制度和操作规处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差，每剂重量误差应在应在5%以内。以内。查阅相关查阅相关资料，实地资料，实地考查，并抽考查，并抽查查 1 日 中 药日 中 药饮片处方和饮片处方和调剂后的中调剂后的中药饮片处方药饮片处方20剂。剂。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.45.4按要求积极使用小包按要求积极使用小包装中药饮片。（装中药饮片。（5 5分）分） 查阅相关资料，实查阅相关资料，实地考查，并随机抽地考查，并随机抽查查评审前评审前1个月的处方个月的
9、处方。小包装中药饮片少于小包装中药饮片少于300种，不得分；种，不得分；未使用，扣未使用，扣3分分北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药煎医疗机构中药煎药室管理规范。药室管理规范。（1515分）分）5.5.1有与本单位实际情有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、序，严格煎药的质量控制、监测工作。监测工作。查查阅相阅相关资关资料。料。注：质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意
10、见，并建立质量控制、监测档案。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药医疗机构中药煎药室管理规煎药室管理规范。（范。（1515分）分）5.5.2煎药室布局合煎药室布局合理，配备完善的煎药设理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流备设施和辅助用具，流程合理。程合理。 查阅相关资料。注：布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药煎医疗机构中药煎药室管理规
11、范。药室管理规范。（1515分）分）5.5.3煎药室应当定煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁有清洁规程和每日清洁记录。记录。 查阅相查阅相关资料。关资料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.55.5严格执行医严格执行医疗机构中药煎药室疗机构中药煎药室管理规范。（管理规范。（1616分）分）5.5.4煎药室面积与本单位的业煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。务规模（煎药工作量）相适应。 5.5.5煎药操作记录完整，操作煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时方法符合要
12、求。待煎药物先行浸泡时间不少于间不少于30分钟，每剂药一般煎煮分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。作。注：注：2009年年4月份之后购买的煎药机必须月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。达到二煎、先煎后下等要求。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.65.6严格执行中药饮片处方用严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（名和调剂给付有关规定。（5 5分）分）现场抽查现场抽查10种中药种
13、中药饮片的调剂给付（查饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。谈医师和药房人员）。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.75.7临床药师参与临床药师参与中药药物治疗，促中药药物治疗，促进安全与合理用药。进安全与合理用药。（1010分）分）5.7.1医院配备有从事临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。查阅相关资查阅相关资料，并实地考查。料，并实地考查。5.7.2建立中药安全性建立中药安全性监测管理和中药不良反应事监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中件报告制度，按规定报告中药不良反应。药不良反应。查阅相关资查阅相关资料并
14、抽查料并抽查3份病份病历。历。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.75.7临床药师参临床药师参与中药药物治疗，与中药药物治疗，促进安全与合理用促进安全与合理用药。（药。（1010分）分）5.7.3定期开展中药处定期开展中药处方评价工作，规范处方（用方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。核发、用药指导等行为。查看评审查看评审前前3年相关资年相关资料。料。5.7.4对患者开展中药对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与及中药合理用药知识宣传与教育。教育。查看评审查看评审前前3年相关资年相关资料。料。北京中医药大学东直门医院北
15、京中医药大学东直门医院综合服务能力部分综合服务能力部分（6363页）页）北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.14.1加强药剂管理，加强药剂管理，有效控制药品质量，有效控制药品质量，保证用药安全。（保证用药安全。（1010分）分）4.1.1有药品采购供应管有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采药渠道，由药学部门统一采购供应购供应。列入列入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的药品中的药品有适宜的储备。有适宜的储备。查阅相关资查阅相关资料（如供应商料（如供应商资质档案、药资质档案、药品 入 库 清 单品 入 库
16、 清 单等）等）。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（1010分）分）4.1.2有药品效期管理有药品效期管理相关制度与处理流程；有高相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并装相似的药品分开放置，并作明确标示。作明确标示。查阅相关资料，查阅相关资料，并实地考查。并实地考查。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.14
17、.1加强药剂加强药剂管理，有效控制管理，有效控制药品质量，保证药品质量，保证用药安全。（用药安全。（1010分分）4.1.3执行执行“特殊管理药品特殊管理药品”管理的有关规定管理的有关规定,制定相应的制定相应的麻醉药品、精神药品、放射麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等性药品、医用毒性药品等“特特殊管理药品殊管理药品”管理制度，安全管理制度，安全设施到位。设施到位。查 阅 上年 度 相 关资料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（1010分分）4.1.4有存放于急诊
18、科、有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。用、补充流程，并落实到位。查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药品理，有效控制药品质量，保证用药安质量，保证用药安全。（全。（1212分）分）4.1.5有病房不需要使有病房不需要使用的药品定期办理退药的用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记效管理，确保质
19、量并有记录。录。查阅上年度相关资料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.24.2执行处方执行处方管理办法，开管理办法，开展处方点评，促展处方点评，促进合理用药。（进合理用药。（8 8分）分）4.2.1医师处方签名或签医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。与留样一致。查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。4.2.2医师按医师按“医院基本用医院基本用药供应目录药供应目录”开具处方，药品开具处方，药品品规和药品生产企业与品规和药品生产企业与“医院医院基本用药供应目录基本用药供应目录”一致。处
20、一致。处方书写规范完整，开具处方全方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。具符合规定。抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.24.2执行处方管理执行处方管理办法，开展处方点办法，开展处方点评，促进合理用药。评，促进合理用药。（8 8分）分）4.2.3按照医院按照医院处 方 点 评 管 理 规 范
21、处 方 点 评 管 理 规 范（试行）的要求制（试行）的要求制定医院处方点评制度，定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则有处方点评实施细则和执行记录。定期对和执行记录。定期对西药处方和病历进行西药处方和病历进行点评，发布结果，对点评，发布结果，对不合理处方进行干预不合理处方进行干预。查 阅 上 年度相关资料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.34.3按照抗菌按照抗菌药物临床应用指导药物临床应用指导原则等要求，合原则等要求，合理使用药品，并有理使用药品，并有监督机制。（监督机制。（1111分）分）4.3.1药事管理组药事管理组织下设抗菌药
22、物管理小组，织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。合理应用培训及考核。查阅相关资查阅相关资料。料。4.3.2医院将临床科医院将临床科室抗菌药物合理用药情况室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指纳入医疗质量管理考核指标标，实行奖惩管理，实行奖惩管理。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.34.3按照抗菌药按照抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则等要求，合理使用药等要求，合理使用药品，并有监督机制。品，并有监督机制。（1111分）分）4.3.3医院制定抗医院制定抗菌药物临床应
23、用和管菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并物分级管理制度，并检查落实情况。检查落实情况。查 阅 相 关查 阅 相 关资 料 ， 并 抽资 料 ， 并 抽查查20张抗菌张抗菌药物处方。药物处方。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.34.3按照抗菌药按照抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则等要求，合理使用药等要求，合理使用药品，并有监督机制。品，并有监督机制。（1111分）分）4.3.4门诊患者抗菌药门诊患者抗菌药物使用率物使用率20%，住院患，住院患者抗菌药物使用率者抗菌药物使用率60%，类切口（手术时间类切口（手术时间2小小时）预防性抗
24、菌药物使用率时）预防性抗菌药物使用率30%。查阅上年度相查阅上年度相关资料。关资料。4.3.5医院抗菌药物采医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。时采购程序。查阅相关资料。查阅相关资料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院4.44.4有药物安全有药物安全性监测管理制度，性监测管理制度，按照规定报告药物按照规定报告药物不良反应。（不良反应。（4 4分）分）4.
25、4.1制定制定药品不良反应药品不良反应与药害事件监测报告管理的制与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。不良反应和药害事件。查阅相关资料，查阅相关资料，并抽查并抽查3份病历。份病历。4.4.2建立有效的药害事建立有效的药害事件调查、处理程序件调查、处理程序查阅相关资料。查阅相关资料。北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院 谢谢！谢谢！北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院36目录目录01单击此处添加标题02单击此处添加标题03单击此处添加标题04单击此处添加标题北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院过渡页过
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27、单击添加标题文字北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院内容页内容页文本标题文本标题点击添加文本内容点击添加文本内容点击添加文本内容点击添加文本内容点击添加文本内容点击添加文本内容点击添加文本内容点击添加文本内容北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院内容页内容页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本点击添加说明文本北京中医药大学东
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