1、1病例分享：女性，28岁，因突发左侧肢体无力2天就诊，诊断“脑梗死”，发现高脂血症2年，肥胖。查体血压158/92mmHg，体重指数26.8，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，查血空腹血糖9.6mmol/L，TC 6.7mmol/L，LDL-C 3.63mmol/L。职业：护士2010203概况三点击此处输入相关文本内容整体概况概况一点击此处输入相关文本内容概况二点击此处输入相关文本内容3脑卒中高危因素的管理陆军军医大学大坪医院 黄志玉4脑卒中流行病学现状 脑卒中危险因素评估脑卒中危险因素管理脑卒中发病急救 目 录5一、我国脑卒中的流行现状脑血管病为我国居民死亡原因的第1位，发病率高、致残率高、
2、死亡率高、复发率高发病率死亡率患病率120-180/10120-180/10万人口, ,每年新发病例200200万每1212秒有一人罹患卒中80-130/1080-130/10万人口, ,每年死亡病例150150万每2121秒有一人死于卒中400-700/10400-700/10万人口, ,全国脑卒中患者600-700600-700万6 6秒有一人因卒中而永久致残6卒中病情凶险，3/43/4患者因残疾不能独立生活 75%75%患者出现肢体功能障碍 2/32/3出现认知功能障碍，其中半数为痴呆近50%50%出现卒中后抑郁治疗费占全国占全国医疗总费用的4.13%。7 研究表明，大约 94% 的脑卒
3、中患者由可控制的危险因素导致，通过早期筛查控制脑卒中患者危险因素和规范治疗，可有效降低脑卒中的发病率、复发率、致残率及死亡率 。如果每个 人都能够早期筛查，合理预防，脑卒中发生率将减少31%、平均寿命将增加 1.3 年，生活质量也较目前提高。 KahnR, Robertson R M, Smith R, et al.The impact of prevention on reducing the burden of cardiovascular diseaseJ.Circulation. 2008, 118（5）:576.张霞 , 尤寿江 , 陈孝东 , 等 . 脑卒中一级预防指南J. 国际脑
4、血管病杂志 ,2010,18（12）:881-943.正视脑卒中，可防可治！8国家对脑卒中的管理2008年卫生部成立“脑卒中筛查与防治工程委员会办公室”进行专项管理，每年用于防治的经费约200亿元 。世界卒中日：1010月2929日9二、卒中危险因素评估1、卒中常见危险因素102、危险因素导致血管病变结局11缺血性卒中病因分析心脏病大动脉粥样硬化小动脉闭塞其他病因病因不明心源性血栓脱落导致脑血管栓塞占缺血性卒中的1/41/4大动脉粥样硬化50%50%或50%50%伴血管斑块形成者卒中风险高2.0mm2.0mm小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的主要病因3、卒中发病因素分析12出血性卒中病因分析高血压合并
5、小动脉硬化动脉瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基础上，用力过猛、情绪激动、过度劳累、饮酒、气候变化等可诱发出血发生。3、卒中发病因素分析134、卒中风险评估 Essen评分1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-13391314ESSENESSEN评分的应用极高危，卒中风险10高危，卒中风险4中危，卒中风险415危险分层病因和发病机制分型
6、抗血小板他汀降压 极高危动脉栓塞动脉源性栓塞1.低灌注栓子清除障碍氯吡格雷 75mg/d75mg/d 阿司匹林75-75-150mg/d150mg/d立即启动，不考虑LDLLDL水平强化他汀治疗个性化 降压达标 谨慎降压首选CCBCCB 高危动脉粥样硬化性闭塞，伴有下列危险因素之一脑动脉粥样硬化性狭窄、糖尿病、持续吸烟、代谢综合征、冠心病氯吡格雷75mg/d75mg/dLDL2.1mmolLDL2.1mmol时启用他汀强化他汀治疗降压达标首选CCBCCB，合并糖尿病和代谢综合征时考虑ARBARB 中危 其他脑梗死氯吡格雷 75mg/d75mg/d或阿司匹林75-75-150mg/d150mg/
7、dLDL2.6mmolLDL2.6mmol时启用他汀标准他汀治疗降压达标ACEI/ARB/ACEI/ARB/利尿剂CCBCCB15卒中预防分层用药治疗16不可改变的危险因素年龄性别家族史种族可以改变的危险因素高血压吸烟糖尿病心房颤动高脂血症无症状颈动脉狭窄可能的危险因素肥胖过度饮酒凝血异常体力活动少高同型半胱氨酸血症激素替代治疗三、脑卒中的危险因素管理卒中主要危险因素17收缩压每增加10mmHg10mmHg舒张压每增加5mmHg控制血压是降低卒中风险的有效措施脑卒中发病相对危险46%49%脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系1、 血压管理18血压管控目标 普通
8、高血压患者140/90mmHg140/90mmHg 糖尿病/ /肾脏病/ /冠心病/ /心衰患者130/80mmHg130/80mmHg 高血压伴脑卒中患者140/90mmHg140/90mmHg 老年高血压患者150/90mmHg5.725.72TGTG1.701.702.042.04LDL-CLDL-C3.123.123.153.153.613.613.643.64HDL-CHDL-C1.041.040.910.91 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIATIA患者，控制LDL-C2.59 LDL-C2.59 mmol/Lmmol/L以下或下降幅度达到30%-40%30%-40%。 伴有多种
9、危险因素的缺血性脑卒中和TIATIA患者，控制LDL-C2.07 LDL-C40%40%。 大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞患者，尽早启动强化他汀类药物治疗，控制LDL-C2.07mmol/LLDL-C40%40%。23他汀能减少中风再发机会 SPARCLSPARCL研究： 80mg/80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险 他汀类是目前有卒中预防证据的药物P0.001P=0.003抗动脉粥样硬化其他抗血栓调整血压调控脂蛋白稳定斑块神经保护他汀类药物24SPARCLSPARCL研究SPARCLSPARCL研究MetaMeta分析20102010年MetaMeta分析：LDL-CLDL
10、-C每降低1mmol/L1mmol/L，缺血性卒中风险31%31%，总卒中风险26%26%。SPARCLSPARCL证实：阿托伐他汀80mg/80mg/日VSVS安慰剂卒中再发16%16%，冠脉事件35%35%。SPARCLSPARCL研究：阿托伐他汀VSVS安慰剂，不良神经功能预后和死亡率更低。降脂药物预防卒中再发的疗效研究 25用药护理降脂药物用药护理26研究表明约9 9的卒中再发与糖尿病有关糖尿病与多发性腔隙性脑梗死呈强相关血糖控制对微血管有保护作用，可以降低卒中的发病风险，应根据患者的具体情况采取个体化控制目标。 3、 血糖管理测量项目正常范围理想一般较差血糖( (mmol/L)mmo
11、l/L)空腹3.9-6.13.9-6.14.4-6.14.4-6.17.07.07.07.0非空腹7.87.84.44.4-8.0-8.010.010.010.010.0糖化血红蛋白（HbAlcHbAlc）6.56.56.56.5-7.5-7.57.57.527中国脑卒中血糖管理指导规范20152015版建议1 1：对于急性缺血性脑卒中TIA患者，应尽快监测血糖；当血糖高于10.0mmolL时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，注意防止低血糖发生。建议2 2：对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中TIA患者，尽早筛查血糖，查空腹血糖和糖化血红蛋白，对空腹血糖小于7mmolL的患者急性期后应做OGTT
12、试验，保证对糖尿病或糖尿病前期的尽早发现。建议3 3：在脑卒中TIA患者的长期血糖管理中，建议将糖化血红蛋白控制在小于7.0水平，在保证不发生低血糖或其它严重不良反应的情况下，糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者目标糖化血红蛋白水平可小于6.5。28建议4 4：存在严重的微血管或大血管并发症，存在其他严重并发症，以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者，可将目标糖化血红蛋白水平提高为8.0。建议5 5：对于重症脑卒中患者，血糖大于10.0mmolL时可持续静脉泵入胰岛素 治疗，推荐目标血糖浓度为7.8-10.0mmolL。目标血糖越接近以上范围低值可能获益
13、越大，不发生严重低血糖者血糖浓度可控制在6.1-7.8mmolL。建议6 6：注意防止低血糖发生，对于血糖低于3.3mmolL的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血糖过高。对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短。中国脑卒中血糖管理指导规范20152015版相关研究1 1：结论: :急性缺血性脑卒中患者入院时血糖水平升高增加了出院残疾、死亡和复合结局发生的风险, ,并存在剂量反应关系。30相关研究2 2：不同胰岛素方案治疗伴高血糖急性脑卒中的效果结论：胰岛素强化治疗伴高血糖急性脑卒中的疗效显著, ,可明显改善患者的临床病症, ,具有较高安全性, ,值得临床推广使用。分组
14、血糖达标时间（d）神经功能缺损评分社会活动功能评分日常生活能力评分不良事件发生率治疗总有效率胰岛素强化治疗6.10.88.11.511.51.371.24.52.2%97.8%胰岛素常规治疗7.01.110.01.713.81.660.15.213.3%86.7%P值P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05陈镇涛, 王苓, 胡英. 不同胰岛素方案治疗伴高血糖急性脑卒中的临床研究J. 中国医药科学, 2015(20):164-166.方法：对照组患者给予胰岛素常规治疗,血糖高于13mmol/L时,静脉滴注胰岛素控制,维持空腹血糖在7.8mmol/L以下,餐后2h血糖在11mm
15、ol/L以下。观察组患者用胰岛素泵进行强化治疗, 维持空腹血糖在6mmol/L左右,餐后2h血糖在8mmol/L左右。31根据糖尿病的不同类型、病程、血糖水平、有无合并症及患者的年龄、体型、对服药的依从性选药药物的选择运动疗法是手段：把握好“度”饮食疗法是基础：讲究“个体化”糖尿病教育是核心：提高患者依从性血糖监测是保障：调整治疗方案的“晴雨表”药物疗法是武器：控制血糖的关键血糖管理的“五驾马车”32心源性脑血栓形成约占全部脑梗死的1/4心房纤颤者发生脑卒中危险比正常人增加5倍积极治疗原发病是控制卒中风险的重要措施4、心脏病管理心源性栓塞的病因心房颤动急性心梗和左心室血栓瓣膜性心脏病心肌病与心
16、力衰竭33 栓塞风险评估-CHADS2-CHADS2评分项目表现评分心衰(CHF)病史无0有1高血压无0有1年龄=751糖尿病无0有1TIA或卒中病史无0有233总分6 6分，得分越高发生栓塞的风险越高34CHADS2CHADS2评分与卒中风险CHADS2CHADS2评分卒中概率( (每100100患者年) ) 95%95%可信区间0 01.91.91.23.01.23.01 12.82.82.03.82.03.82 24.04.03.15.13.15.13 35.95.94.67.34.67.34 48.58.5 6.311.1 6.311.15 512.512.5 8.217.5 8.21
17、7.56 618.218.210.527.410.527.434黄良通,韩钊,叶祖森,等.合并房颤的急性缺血性卒中患者CHADS2评分与预后的关系J.中华神经科杂志, 2012, 45(3):169-173.35根据评分及其风险程度选择治疗药物评分风险治疗药物参考0 0低阿司匹林325mg325mg或小一些的剂量1 1中阿司匹林或华法林取决于患者的意愿,INR2.03.0,INR2.03.02 2或以上中或高华法林INR2.03.0(INR2.03.0(无禁忌, ,如跌倒病史/ /明显的胃肠道出血/ /不能监测INR)INR)35孙荣艳, 范正俊, 冯云萍,等. CHADS2评分法规范老年非瓣
18、膜性房颤治疗研究J. 中国医学创新, 2015(5):107-110.36推荐伴有房颤的缺血性卒中或TIATIA患者抗凝治疗（目标INR 2.5INR 2.5， 2.03.02.03.0）推荐不能抗凝治疗的患者单用阿司匹林治疗。由于双联抗血小板治疗（氯吡格雷联合阿司匹林）出血风险与华法令相当，不推荐用于有华法令出血禁忌症的患者。卒中高危风险的房颤患者（3 3个月内卒中或TIATIA史，CHADS2CHADS2评分5 5或6 6分，机械瓣膜或风湿性心脏瓣膜病）如短时间内停用口服抗凝治疗，使用低分子肝素皮下注射替代是合理的。 AHAAHA卒中预防关于房颤的推荐William J.Powers, C
19、olin P.Derdeyn, Jos&#; Biller,等. 2015年美国心脏协会/美国卒中协会对2013年急性缺血性卒中患者早期处理指南关于血管内治疗的局部更新美国心脏协会/美国卒中协会针对医疗专业人员的指南J. 国际脑血管病杂志, 2015, 23(11):801-814.37研究提示:65岁以上人群颈动脉狭窄50%的检出率男性为7%-10%、女性为5%-7%。其中 狭窄60%-74%的人群发生卒中为3.0% 狭窄75%-94%的患者卒中发生率为3.7% 狭窄95%-99%者卒中发生率为7.9%5、无症状颈动脉狭窄管理Listed N. Endarterectomy for asym
20、ptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.J. Jama, 1995, 274(19):1506-7.38无创性颈动脉多普勒超声检查：价格较低，应用广泛，为 CAS 筛查的常用方法之一。假阳性率高。无症状颈动脉狭窄的筛查 影像学检查：CTA与 DSA检查准确性高，为有创检查，超声检查异常结果患者应用。检查结果处理：颅内外大动脉狭窄50%的采取合适的方案治疗39颅内外大动脉狭窄50%的治疗方案 内科治疗他汀类治 疗控制危险因素推荐
21、阿司匹林50mg325mg/50mg325mg/天，防止血栓形成；控制胆固醇200mg/dL200mg/dL，稳定斑块；血压、血糖、体重、生活方式管理。抗血小板治疗40 介入治疗局部动脉内溶栓术动脉瘤栓塞术血管支架成形术经皮腔内血管成形术脑血管病介入治疗类型41颈动脉内膜剥脱术（CEACEA）切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。 外科治疗42ACSTACST研究CRESTCREST研究VAVA研究VAVA研究结果显示：接受CEA CEA 的患者脑卒中的风险为7.57.5，而口服阿司匹林的患者为25.625.6。ACSTACST试验结果提示：CEACEA可
22、显著减少脑卒中的发生，治疗的3030脑卒中和病死率为2.92.9。围术期主要终点事件CEACEA组为4.54.5，CASCAS组为5.25.2，CEACEA组与CASCAS组比较无显著差异。术后随访4 4年期间同侧脑卒中发生率亦无显著差异，CEA CEA 组与CAS CAS 组分别为2.42.4和2.02.0，CASCAS疗效与CEACEA相当。 无症状颈动脉狭窄治疗相关研究43 6、采取健康生活方式01020304少脂：少吃肥肉、动物内脏等高脂肪食物少食：少食多餐，控制总热量少盐：每日食盐摄入少于6 6克合理膳食适量运动可选择慢跑、打太极、游泳等项目。运动要量力而行，贵在坚持建议每周三到五次
23、，每次半小时到一小时戒烟限酒心理平衡建议您从现在开始戒烟，降低心脑血管疾病风险最好不饮酒，如饮酒，尽量少量树 立 健 康 的人生观，时刻保持愉悦心情无 论 遇 到 什么事情，都要心态平和，泰然处之4401040302卒中高危人群及患者建立追踪随访档案，定期随访；高危因素管控好及病情稳定者，3 3个月门诊复查1 1次；高危因素控制差及病情不稳定者，1 1个月门诊复查1 1次；定期复查血压、血糖、血脂、心电图、肝肾功能、血液流变学、神经系统功能。随访观察四、随访与发病处理452 2、掌握发病先兆症状突然的一侧手、脚或面部麻木或伴有肢体无力，有的是一过性的；突然发生的发音困难、谈话困难或不能理解别人
24、讲话，有的是一过性的；突然发生的一侧或双侧眼睛发黑、视物模糊或重影；突然发生的眩晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗；突然发生的失去平衡、走路跌倒，或伴有短暂的神志不清。463 3、掌握发病常见症状中风12012047发病急救发现发病，就近就医呼吸心跳停止，立即进行急救清除口鼻异物，保持呼吸通畅，不进食水。平卧位转运，保持头部平稳，避免剧烈摇晃。抽搐者将小毛巾垫于牙齿之间防止舌咬伤。意识不清不强唤醒，意识清楚多安慰，解除紧张情绪。4 4、掌握发病急救知识48提问与回答用思想传递正能量49添加标题添加标题添加标题添加标题此处结束语点击此处添加段落文本 . 您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴并选择只保留文字50感谢聆听The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film讲师：XXXX日期：20XX.X月
