1、AECOPDAECOPD机械通气 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。 AECOPD合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，加强对AECOPD的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。 近年来，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。一、 COPDCOPD所致呼吸衰竭病理生理基础COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆
2、，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关。COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）。DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）。小气道炎症和肺泡附著的破坏小气道炎症和肺泡附著的破坏X线表现 气腔局限于小叶中心的二级呼吸细支气管其远端的肺泡管、肺泡囊及肺泡仍保持正常者正常人的肺泡排空正常人的肺泡排空COPD 患者中患者中, ,
3、 由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。正常人的吸气和呼气循环正常人的吸气和呼气循环COPD 患者呼吸时气流患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环正常人的吸气和呼气循环COPD急性加重呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。机械通气主要目的主要目的包括：改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。机械通气选择有创？无创？有创-无创？无创正压机械通气NPPV是指患
4、者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，相比常规治疗而言，NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。 适应证1合作能力 神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力2气道保护能力 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 3血流动力学 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持禁忌证 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等心跳或呼吸停止面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术上呼吸道梗阻等相对禁忌证 无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者 严重低氧血症 严重肺外脏器
5、功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等 肠梗阻 近期食道及上腹部手术 NPPVNPPV呼吸机及各配件的功能要求NPPVNPPV的选择的选择面罩的选择面罩的选择呼气装置的选择呼气装置的选择通气模式的选择与参数调节常用NPPV通气模式包括：持续气道正压（CPAP）、压力/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。参数调节参数设置个体化压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从24cm
6、H2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。监测内容1一般生命体征 一般状态、神志等2呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等3循环系统 心率、血压等4通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等5血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等6不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等如果NPPV有效，在应用NPPV
7、1-2小时后患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善.SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法，特别是对于AECOPD患者，更强调控制性氧疗，使SpO2维持在90%左右。1-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标4-6小时后再次复查血气指标，若仍无改善，则须考虑停止NPPV并改用IPPV。NPPV失败：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说，NPP
8、V较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。常见不良反应严重胃肠胀气误吸口鼻咽干燥面罩压迫和鼻面部皮肤损伤排痰障碍恐惧(幽闭症)气压伤有创正压机械通气 适应证 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分）血流动力学不稳定NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者 人工气道的建立 AECOP
9、D患者行IPPV时，人工气道应首选经口气管插管分泌物排出、误吸、鼻腔疾病呼吸机管路连接呼吸机呼吸机湿化器湿化器吸气端吸气端呼气端呼气端至病人至病人图1：呼吸机管路连接基本图示积水杯积水杯高压空气高压空气高压氧气高压氧气废气口废气口积水杯积水杯无折叠无折叠通畅通畅无扭曲无扭曲紧密紧密积水杯位置处于最低点积水杯位置处于最低点通气模式的选择 取决于患者自主呼吸能力强弱常用的通气模式包括辅助控制模式（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）、双相气道正压通气BIPAP，也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气（PAV）NAVA等。其中SIMV+ PSV、BIPAP和PSV临床最为
10、常用。 同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）l混合型通气模式，控制通气及自主呼吸相结合混合型通气模式，控制通气及自主呼吸相结合l在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通 气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸吸 指令呼吸：预设容量（指令呼吸：预设容量（V-SIMVV-SIMV）或预设压力（）或预设压力（P- P- SIMV) SIMV)的形式送气；的形式送气； 间歇自主呼吸：单纯自主呼吸间歇自主呼吸：单
11、纯自主呼吸/ /给予气道压力支持。给予气道压力支持。特 点与患者的自主呼吸同步，减少对抗；与患者的自主呼吸同步，减少对抗；减低正压通气对血流动力学的副作用；减低正压通气对血流动力学的副作用；通过调整间歇指令通气的频率改变呼吸支持水通过调整间歇指令通气的频率改变呼吸支持水平，可用于长期带机患者的撤机。平，可用于长期带机患者的撤机。TmTm TsTs指令通指令通气气自主呼吸自主呼吸指令通指令通气气S I M V S I M V 工作原理工作原理自主呼吸自主呼吸强制强制间间期期自主自主间间期期呼吸周期呼吸周期=60/SIMV=60/SIMV频频率（秒）率（秒）压力支持通气(pressure supp
12、ort ventilation, PSV)持续自主通气支持模式，由患者触发通气，呼吸频率、潮气量及吸呼比由患者控制，当气道压力达到预设的压力水平时以及吸气流速降低至某一阈值水平以下时，即由吸气切换到呼气。特 点通气由患者触发，同步性好，适用于具有通气由患者触发，同步性好，适用于具有完整呼吸驱动能力的患者；完整呼吸驱动能力的患者；对血流动力学影响小；对血流动力学影响小；吸呼气为流量切换，减少人机对抗。吸呼气为流量切换，减少人机对抗。PSVPSVTime (sec)Flow(L/m)Pressure(cm H2O)Volume(mL)通气参数的调节DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼
13、吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的PEEPe，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。通气量设置定容型直接调节定压型通过压力间接调节MV=VTRR -气流阻塞情况 -肺过度充气程度和顺应性 -pH水平 -基础PaCO2水平 原则：早期小Vt、快RR逐渐过渡增大Vt减少RR潮气量（Vt）通常为通常为512512ml/kgml/kg；原则是避免气道压过高，即使气道平；原则是避免气道压过高，即使气道平台压小于台压小于30-35 cmH2O30-35 cmH2O（跨肺压）。（跨肺压）。为避免为避免VALIVALI，目前广泛推荐为，目前
14、广泛推荐为6-8 cmH2O6-8 cmH2O，应与，应与RRRR配合，配合，保证一定的分钟通气量。保证一定的分钟通气量。定压通气模式通过调节压力控制水平（如定压通气模式通过调节压力控制水平（如PCVPCV）和压力辅）和压力辅助水平（如助水平（如PSVPSV）来获得一定量的）来获得一定量的VtVt：潮气量由预设压力、：潮气量由预设压力、吸气时间、呼吸系统阻力及顺应性决定。最终需根据动吸气时间、呼吸系统阻力及顺应性决定。最终需根据动脉血气分析调整。脉血气分析调整。呼气末正压（PEEP）PEEP PEEP 复原闭陷的肺泡，阻止肺泡和小复原闭陷的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺气道
15、在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。泡内重新分布到肺血管外。PEEP PEEP 降低肺内分流，增加功能残气量降低肺内分流，增加功能残气量从而改善肺顺应性，减少氧弥散距离，从而改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增加氧合增加氧合PEEP的设置目标值：目标值：FiOFiO2 2 90%90%常用常用 PEEP PEEP 为为5-20cmH5-20cmHO,O,最佳最佳PEEPPEEP选择。选择。COPDCOPD：可予可予4 46 6cmHcmH2 2O O或或PEEPiPEEPi的的80%80%急性肺水肿：急性肺水肿：5 510cmH10cmH2 2O OARDSARDS：一般：一般10
16、1015 cmH15 cmH2 2O O 一般从低水平（一般从低水平（3-5cmH3-5cmH2 2O O）开始，逐渐上调（每次）开始，逐渐上调（每次2 23cmH3cmH2 2O O），待病情好转，再逐渐下调），待病情好转，再逐渐下调。呼吸频率（f）每分钟通气量每分钟通气量 呼吸频率呼吸频率 X X 潮气量潮气量接近生理呼吸频率，即接近生理呼吸频率，即 1 12 220 20 次次/ /分。分。在在COPDCOPD早期较快的早期较快的f f辅以较小的辅以较小的VtVt通气，有利于减通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响响应根据
17、自主呼吸能力而定：如采用应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMVSIMV时，可随着时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMVSIMV的辅助频的辅助频率率. .吸呼比（I/E）通常吸气时间为通常吸气时间为0.8s-1.2s,0.8s-1.2s,吸呼比为吸呼比为1:21:31:21:3COPD: COPD: 较小较小I/EI/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于般可小于1/21/2ARDS: ARDS: 适当增大适当增大I/EI/E，甚至采用反比通气（，甚至采用反比通气（I/EI/E1 1）, ,使吸气时间延长，有利于改善
18、气体分布和氧合使吸气时间延长，有利于改善气体分布和氧合吸气峰流速（Vmax）l潮气量潮气量= =吸气时间吸气时间平均吸气流速平均吸气流速l原则：对于有自主呼吸的患者，吸气流速应与原则：对于有自主呼吸的患者，吸气流速应与患者吸气需求相匹配，以减少呼吸功耗。患者吸气需求相匹配，以减少呼吸功耗。l正常值正常值: :方波方波40-60 L/40-60 L/分；递减波分；递减波40-60 L/40-60 L/分分l无自主呼吸患者应保证吸呼比正常。无自主呼吸患者应保证吸呼比正常。吸入氧浓度（FiO2）初始通气时可使用初始通气时可使用100%100%以迅速纠正严重缺氧以迅速纠正严重缺氧依据目标依据目标PaO
19、PaO 、PEEPPEEP水平和血流动力学状态，水平和血流动力学状态，在在PaOPaO60mmHg60mmHg，即，即SpOSpO 90% 90%的情况下的情况下, ,尽可尽可能使能使FiOFiO2 2 30% 90%90%撤机失败原因分析 （1）呼吸需求呼吸需求 VD/VTVD/VT，CO2CO2，焦虑，疼痛，焦虑，疼痛阻力负荷阻力负荷 分泌物，气道痉挛分泌物，气道痉挛呼吸动度呼吸动度 镇静过度，代碱，中枢神经系统抑制镇静过度，代碱，中枢神经系统抑制撤机失败原因分析（2）弹性负荷弹性负荷 Auto-PEEPAuto-PEEP，肺炎，肺不张，胸、腹壁张力，肺炎，肺不张，胸、腹壁张力增高，腹胀等
20、增高，腹胀等神经肌肉功能神经肌肉功能 电解质，激素，败血症，营养不良，药物电解质，激素，败血症，营养不良，药物 如三分钟如三分钟SBTSBT通过后，继续自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-12030-120分分钟，如患者能耐受可预测撤机成功，可准备拔钟，如患者能耐受可预测撤机成功，可准备拔除气管插管。除气管插管。拔管前气道功能评估气道是否通畅气道是否通畅分泌物清除能力分泌物清除能力气道保护能力气道保护能力病人不需要呼吸机并不意味着不需人工气病人不需要呼吸机并不意味着不需人工气道道气道通畅性评估 气囊放气试验气囊放气试验 气囊上吸引，放气，听诊气囊上吸引，放气，听诊 听到漏气表示气道通畅听到漏气表
21、示气道通畅研究显示：漏气量小于研究显示：漏气量小于110ML110ML，喉头水肿好，喉头水肿好发发 可用肾上腺素，激素雾化治疗可用肾上腺素，激素雾化治疗拔管YES OR NO 仍需机械通气？仍需机械通气？需要反复吸痰？需要反复吸痰？气道保护？气道保护？误吸？误吸？ YESYES，重新考虑拔管，重新考虑拔管 NONO， 拔管拔管 拔管过程告知病人告知病人准备氧疗器材准备氧疗器材置病人半卧位（置病人半卧位（30-4530-45）气囊上吸引气囊上吸引去除胶布去除胶布嘱病人作深呼吸嘱病人作深呼吸放气囊，气道内吸引放气囊，气道内吸引在深吸气末拔管在深吸气末拔管氧气治疗氧气治疗拔管后观察治疗“拔管并不是治
22、疗的结束而是新的治疗的开始拔管并不是治疗的结束而是新的治疗的开始”指导病人咳嗽、排痰或口腔吸引指导病人咳嗽、排痰或口腔吸引观察有无喉头水肿，准备肾上腺素、地米观察有无喉头水肿，准备肾上腺素、地米 雾雾化或者静推化或者静推继续治疗支气管痉挛和肺不张等继续治疗支气管痉挛和肺不张等有创- -无创“序贯”机械通气 采取NIPPV辅助撤机的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未达到拔管和撤机条件下，提前拔管，继之施行NIPPV。这种方法方法可显著提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短IPPV和住ICU的时间，降低院内感染率，增加患者存活率。NPPVNPPV在AECOPDAECOPD撤机中临床价值
23、 1 1 缩短留置气管内导管的时间缩短留置气管内导管的时间, ,减少人减少人 工气道相关并发症工气道相关并发症 2 2 提供正压通气支持，避免再插提供正压通气支持，避免再插插管 NIPPVNIPPV撤机的实施成功实施成功实施NIPPVNIPPV辅助撤机的关键在于：病辅助撤机的关键在于：病情评估，情评估，IPPVIPPV与与NIPPVNIPPV切换时机的把握，切换时机的把握，NIPPVNIPPV的规范操作。的规范操作。适合采取适合采取NPPVNPPV辅助撤机的病例首先应具辅助撤机的病例首先应具备如前所述应用备如前所述应用NPPVNPPV的基本条件。并且的基本条件。并且存在以下情况之一则予以排除：
24、严重的存在以下情况之一则予以排除：严重的心、脑、肝、肾功能衰竭，严重营养不心、脑、肝、肾功能衰竭，严重营养不良，严重且难以纠正的电解质紊乱，导良，严重且难以纠正的电解质紊乱，导致无法佩带鼻致无法佩带鼻/ /面罩的上气道或面部损伤，面罩的上气道或面部损伤，咳嗽反射极弱或咯痰无力等。咳嗽反射极弱或咯痰无力等。转换时间窗 临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管上支气管- -肺部感染影消退，这一肺部感染得肺部感染影消退，这一肺部感染得到 控 制 的 阶 段 称 为到 控 制 的 阶 段
25、 称 为 “ 肺 部 感 染 控 制 窗肺 部 感 染 控 制 窗（pulmonary infection control windowpulmonary infection control window，PIC windowPIC window）”。PICPIC窗时患者痰液引流问题窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离水平的通气支持，此时撤离IPPVIPPV，继之，继之NPPVNPPV，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少又可有效地减少VAPVAP，改善患者预后。，改善患者预后。 IPPV早期以T 管撤机试验为标准,对撤机试验失败的患者行NPPV辅助撤机。对肺部感染不显著的COPD患者可采用此法,而支气管-肺部感染明显的患者,以PIC窗的出现作为切换点,更符合COPD急性加重的治疗规律。 由于患者提前拔管后还合并有较明显的呼吸肌疲劳和呼吸功能不全，往往还需要较长时间的使用NPPV。因此，规范操作NPPV能保证患者从中获得最佳呼吸支持，是成功实施NPPV辅助撤机另一重要方面。
