1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1上海市脑卒中预防与救治服务体系上海市脑卒中预防与救治服务体系上海市虹口区脑血管病诊疗中心上海市虹口区脑血管病诊疗中心社区脑卒中高危人群的管理社区脑卒中高危人群的管理-虹口区虹口区“脑卒中服务窗口脑卒中服务窗口”建设建设文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第二部分第二部分 社区脑卒中高危人群的管理社区脑卒中高危人群的管理第三部分第三部分 危险因素和健康生活指导干预危险因素和健康生活指导干预第一部分第一部分 脑卒中发病现状及防控形势脑卒中发病现状及防控形势文档仅供参考，不能作为
2、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3 第一部分第一部分脑卒中发病现状及防控形势脑卒中发病现状及防控形势文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4-资料来源：中国卫生部资料来源：中国卫生部20082008年第三次全国居民死亡原因调查报告年第三次全国居民死亡原因调查报告Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University
3、 Press 2008.脑血管病已成为脑血管病已成为我国国民我国国民的第一位死亡原因的第一位死亡原因！文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5中国心血管病报告中国心血管病报告2010201020112011年年8 8月月1212日在中国心脏大会上发布日在中国心脏大会上发布 目前中国约有2.3亿人患冠心病、脑卒中、心力衰竭和高血压等心血管病 每年死于心血管病者近300万人 1980年至2008年间，中国心脑血管病患者出院人次数年平均增加8.28%冠心病:1980年全国出院患者总数15.03万， 2008年240.93万脑卒中：脑卒中：19801980年全国
4、出院患者仅年全国出院患者仅1 1万，万， 20082008年年200.44200.44万万文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行20112011年年7 7月月2626日世界银行报告日世界银行报告 未来未来2020年里，年里，4040岁以上人群中，慢病患岁以上人群中，慢病患者（心脑血管病、慢阻肺、糖尿病以及者（心脑血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人数将增长肺癌）人数将增长2-32-3倍倍 一半慢性病负担发生在一半慢性病负担发生在6565岁以下人群岁以下人群 中风对个体健康和生活造成的
5、危害最大中风对个体健康和生活造成的危害最大文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7国际社会的防控经验国际社会的防控经验 上世纪五十年代上世纪五十年代，美国美国就开始了脑卒中的人群防就开始了脑卒中的人群防治，治，至至20042004年脑卒中年脑卒中死亡率下降了死亡率下降了60%60% 日本日本在在1950195019701970年间，脑血管病年间，脑血管病死亡率死亡率为为第一第一位位。重视预防工作后，重视预防工作后，19851985年降到第三位年降到第三位，死亡死亡率由最高时的率由最高时的170/10170/10万下降到了万下降到了100/10100/10
6、万万；目前；目前已已降至第降至第7-87-8位位 在过去四十年间，脑卒中的在过去四十年间，脑卒中的发病率发病率在在发展中国家发展中国家增加了一倍增加了一倍，而同期在，而同期在发达国家降低了发达国家降低了42%42%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8卫生部脑卒中筛查与防治工程卫生部脑卒中筛查与防治工程（2009.62009.6）王陇德院士 提出了脑卒中防治策略及防治体系的建立构想：高危筛查目标干预尽快降低我国脑卒中发病、死亡和伤残之策 。 抓好脑卒中筛查与防治工程，就等于牵住了慢病防控的“牛鼻子”，抓住了慢病防控的龙头，占领了慢病防控的制高点。陈竺部
7、长 开 展 该“工程”是政府、广大医务工作者共同的责任。王羽司长卫生部办公厅、医政司、规财司、疾控局、科技司、保健局、妇幼社区司等都积极参与并协调相关部门，为脑卒中筛查与防治工程的开展做了大量的工作 对公立医院的院长提出要求，要建设脑卒中筛查及防控专业化、高水平的医务人员队伍。赵明钢副司长孔灵芝副局长 脑卒中给家庭 带来沉重经济负担。高血压等高危患者如果不能及早发现并控制，就意味着今后他将花十倍的钱来治病。孔灵芝副局长文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。9中国脑卒中防控策略 关口前移，重心下沉关口前移，重心下沉 提高素养，教育先行提高素养，教育先行 学
8、科合作，规范诊治学科合作，规范诊治 高危筛查，目标干预高危筛查，目标干预文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。虹口区虹口区文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 “积极探索高效、低价、可持续性运作的城市社区脑卒中的网络化管理”虹口区脑卒中网络建设虹口区脑卒中网络建设文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。得到了各级领导、专家的得到了各级领导、专家的关注、鼓励和指导关注、鼓励和指导文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全国人大常委，教科文卫
9、副主任、卫生部脑卒中筛查与防治全国人大常委，教科文卫副主任、卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会副主任、工程院王陇德院士工程委员会副主任、工程院王陇德院士 2012年12月，上海市卫生局关于组织开展“上海市脑卒中预防与救治服务体系”建设的通知（沪卫疾妇201261号）中明确提出“建设上海市脑卒建设上海市脑卒中筛查和预防服务网络中筛查和预防服务网络”，明确要求明确要求：各社区卫生服务中心设立各社区卫生服务中心设立“脑卒中脑卒中服务窗口服务窗口”。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。14 第二部分第二部分社区脑卒中高危人群的管理社区脑卒中高危人群的管理文档仅供
10、参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出现疾病症状的出现疾病症状的危险人群危险人群 只有危险因素但只有危险因素但 没有生病的人群没有生病的人群没有已知危险没有已知危险因子的人群因子的人群 疾病管理疾病管理 生活方式管理生活方式管理 日常日常健康管理健康管理脑卒中的健康管理策略脑卒中的健康管理策略文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不同时期的脑卒中风险人群的管理不同时期的脑卒中风险人群的管理社区筛查社区筛查一级预防一级预防转诊评估转诊评估早期治疗早期治疗卒中急救卒中急救社区管理社区管理二级预防二级预防文档仅供参考，不能作为
11、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（一）工作目标（一）工作目标 积极贯彻国家脑卒中防控策略，在卫生局、医院的领导下，联合媒体，深入社区，组织实施脑卒中防治知识公众教育，提高居民脑卒中预防的健康素养；开展脑卒中高危人群筛查和随访干预，促进医院“防治结合”、“多学科联合发展”工作模式的开展，推动区域脑卒中网络工作的可持续发展。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）脑卒中高危人群定义：（二）脑卒中高危人群定义：1 1、SRSSRS评分中评分中8 8项主要危险因素中有项主要危险因素中有3 3项者（有条件下转诊）；项者（有条件下转诊）；
12、2 2、短暂脑缺血发作（、短暂脑缺血发作（TIATIA）或急性脑卒中患者（需紧急转诊）；）或急性脑卒中患者（需紧急转诊）；3 3、目前生存的脑卒中患者（有条件下转诊）；、目前生存的脑卒中患者（有条件下转诊）；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 责任医师，接受脑血管病诊疗中心的相关技术培训，提供规范化医疗服务（不限定于脑卒
13、中的诊疗）。 专职人员，负责卒中患者、风险人群的健康档案的登记、随访、双向转诊联系；健康教育的实施。 专职人员专职人员可以来源于临床医师，也可以来源于公共卫生医师可以来源于临床医师，也可以来源于公共卫生医师或护理人员，但必须经过脑血管病中心的规范化培训。或护理人员，但必须经过脑血管病中心的规范化培训。“脑卒中服务窗口脑卒中服务窗口”人员分工人员分工文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑卒中高危人群需要的评估检查脑卒中高危人群需要的评估检查1、基本的人口学信息采集 如姓名、性别、身份证，婚姻，联系地址、电话、医保类型等；如姓名、性别、身份证，婚姻，联系地
14、址、电话、医保类型等；2、既往病史 如高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、脑卒中，吸烟运动情况等；如高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、脑卒中，吸烟运动情况等；3、体格检查 如身高、体重、腰围如身高、体重、腰围/ /臀围、血压、心率等；臀围、血压、心率等；4、血液检查 主要包括血糖（糖化血红蛋白）、血脂、肝功能、凝血功能，有条件主要包括血糖（糖化血红蛋白）、血脂、肝功能、凝血功能，有条件 单位进行血同型半胱氨酸检查；单位进行血同型半胱氨酸检查；5、心电图、血管超声检查；6、疾病管理情况 如药物干预如药物干预, ,病情监测情况等病情监测情况等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系
15、网站或本人删除。第一步：脑卒中高危人群信息登记第一步：脑卒中高危人群信息登记（建议在条件允许下同时登记脑卒中低中危风险人群信息）第二步：定期脑卒中高危人群随访记录第二步：定期脑卒中高危人群随访记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。虹口区虹口区区域卫生信息平台区域卫生信息平台文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（四）需要转诊人群（四）需要转诊人群文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1、急性脑卒中、短暂脑缺血发作（TIA）、脑卒中复发的患者； 或者出现一下症状患者：（1
16、1）突然的颜面部、肢体的麻木或无力，尤其是在身体的一侧；）突然的颜面部、肢体的麻木或无力，尤其是在身体的一侧；（2 2）突然不能说出物体的名称，说话或理解困难；）突然不能说出物体的名称，说话或理解困难；（3 3）突然单眼或双眼视物不清；）突然单眼或双眼视物不清；（4 4）突然行走困难，头晕，伴有恶心、呕吐，肢体失去平衡或不协调；）突然行走困难，头晕，伴有恶心、呕吐，肢体失去平衡或不协调；（5 5）突然的不明原因的没有经历过的严重头痛，可伴有恶心呕吐；）突然的不明原因的没有经历过的严重头痛，可伴有恶心呕吐；建议首选通过建议首选通过120120紧急转诊！紧急转诊！具体转诊指征具体转诊指征文档仅供参
17、考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。时间时间= =大脑大脑文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性脑梗死的溶栓治疗急性脑梗死的溶栓治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性脑出血急性脑出血-阻止血肿的继续扩大阻止血肿的继续扩大 第一次第一次 CT CT 扫描扫描 (A) (A) 发病后发病后1 1小时小时 6 6小时后症状恶小时后症状恶化和化和CTCT检查明显检查明显的血肿增加的血肿增加 (B)(B)Source: Reproduced by permission from Q
18、ureshi AI, et al, Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, N Engl J Med 2001; 344(19): 1450-1460. Copyright 2001 MassachusettsMedical Society. All right reserved文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2、血压持续不达标，需要进一步评估、治疗患者；3、血糖长期控制差，需要完整评估并发症及综合干预的患者；4、血脂控制差，或在调脂过程中出现肝损、横纹肌损害的患者；5、心房颤动患者中心室率控制差，或者未进行抗凝
19、治疗的患者；6、发现颈动脉中重度狭窄（狭窄率50%）或闭塞的患者；7、需要进一步通过大型设备（CT、MR、DSA等）评估的患者；8、原因不明的意识障碍患者；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TIA-ABCD2评分表评分表文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Essen卒中风险评分量表（卒中风险评分量表（ESRS） 适用于卒中后患者的评估，是卒中复发风险预测工具； 最高分为9分，7 7分为高危分为高危； 3分是低中危分界值。大于3分，复发几率高，而且评分越高，发生脑卒中和复合心血管事件的危险越高。文档仅供参考，不
20、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。34 第三部分第三部分主要危险因素和健康生活指导干预主要危险因素和健康生活指导干预文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。家族史家族史高血脂高血脂糖尿病糖尿病 高血压高血压高龄高龄（一）脑卒中常见危险因素的干预（一）脑卒中常见危险因素的干预吸烟酗酒吸烟酗酒精神紧张精神紧张缺乏运动、肥胖缺乏运动、肥胖高盐高脂饮食高盐高脂饮食文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、高血压、高血压-最主要的危险因素最主要的危险因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；
21、如有不当之处，请联系网站或本人删除。血压控制与中风关系血压控制与中风关系文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。38控制高血压的几点原则控制高血压的几点原则脑卒中高危人群血压控制目标：脑卒中高危人群血压控制目标：140/90mmHg140/90mmHg文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2、糖尿病的发展过程、糖尿病的发展过程胰岛素抵抗糖调节异常2型 糖尿病并发症糖调节正常患病期健康期疾病前期文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中國糖尿病患者六年翻兩翻多中國糖尿病患者六年
22、翻兩翻多健康報黑色星期二健康報黑色星期二糖尿病患者糖尿病患者9200万万 糖尿病前期患者糖尿病前期患者1.48亿亿 中國已跃为糖尿病中國已跃为糖尿病第一大国第一大国 医师报（新闻学术版医师报（新闻学术版) 2010年年4月月1日日幾幾 家家 愁愁?文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病教育饮食控制积极运动口服药物干预胰岛素替代治疗血糖监测血糖的控制血糖的控制文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。“坏”胆固醇(LDL-C)可沉积在动脉壁中形成斑块，斑块有“稳定斑块”和“不稳定斑块”稳定斑块“皮厚馅小”不易破裂冠
23、心病(心绞痛、心肌梗死)脑卒中(脑血栓)不稳定斑块“皮薄馅大”容易破裂，形成血栓急性心肌梗死、猝死、脑栓塞血管变窄或缓慢堵塞血管突然堵塞3 3、血脂异常与心脑血管疾病、血脂异常与心脑血管疾病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如何选择理想降胆固醇药物？如何选择理想降胆固醇药物？ 常用的降脂药有4类胆酸螯合剂烟酸及其衍生物他汀类贝特类文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。44源自：源自：维多利亚宣言维多利亚宣言（二）健康生活方式指导（二）健康生活方式指导文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。美国国家疾病预防控制中心美国国家疾病预防控制中心 “健康基石健康基石”的推行：的推行： 高血压的发病率高血压的发病率减少减少55% 脑卒中的发病率减少脑卒中的发病率减少75% 糖尿病的发病率糖尿病的发病率减少减少50% 癌症减少癌症减少三分之一三分之一 美国人的美国人的预期寿命增加预期寿命增加10年年文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。46谢谢大家谢谢大家
