1、医院精细化管理马作镪 博士2022-5-25这是香港？这是香港？这是重庆这是重庆3这是这是 悉尼？悉尼？这是青岛这是青岛4这里是伦敦？这里是伦敦？2022-5-255超速建设超速建设中国城市的地图，每三个月就要改版一次，才能赶上建设的脚步中国城市的地图，每三个月就要改版一次，才能赶上建设的脚步2022-5-256世纪工程世纪工程一世纪的梦想，短短五年即告完工一世纪的梦想，短短五年即告完工海拔五千公里冰原上，全长海拔五千公里冰原上，全长11181118公里的青藏铁路，不仅加强对公里的青藏铁路，不仅加强对西藏的控制，更打通了西南的战略通道西藏的控制，更打通了西南的战略通道2022-5-257200
2、82008年奥运年奥运中国人成功举办奥运会，向世界展示了最中国人成功举办奥运会，向世界展示了最炫丽的一幕，震撼了整个地球！炫丽的一幕，震撼了整个地球！医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)8世上有那一件事或真理是永远不变的?医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)9世界一直都在世界一直都在变医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)10为什么有许多的医院曾经风光一时，然后悄然回到平庸的行列之中？10医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页
3、)11煮青蛙理论煮青蛙理论医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)大陆医疗改革大陆医疗改革民众看病难、看病贵医疗可近性不足与分配不平均医疗机构没效率民众没钱看病解决对策营利愈非营利并行强化健康卫生中心功能市场化（减少补助；以最少投入获最大产出）扩大医疗保险涵盖率对医院之影响?医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)对医院经营之影响一对医院经营之影响一医疗费用快速成长政府控制医疗费用前瞻性支付制度导入医院入不敷出医院效率提升医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)对医院经营之影
4、响二市场化竞争加大医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)1515医疗环境的改变医疗环境的改变 保险制度的实施 保险医疗费用的成长 保险医疗费用的控制 科别的不均衡发展 医院的不断扩大目前：有多少企图心，就有多少收入未来：要做对的事，才可以生存-什么是对的事？医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)16医院管理实例 以医院应急管理为例 甲人民医院欲建立应急预案，医院参考其他医院的资料，选定火灾、地震、有毒气体外泄、大量伤患涌入等三十几个应急事件为医院紧急事件。 然后依照过去经验编写各紧急预案，大部分集中于灾害应变及
5、灭灾。 该院依照等级医院评审条例，组织医院指挥系统，以医院经验成立七个组。粗旷化管理医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院管理实例 以医院应急管理为例（续） 若这家医院参考美国紧急检察署的灾害评估，先对医院所可能发生的灾害，进行四维的评估，计算出一百分以上的方为医院紧急事件。 又对这些紧急事件，依现行防灾PPRR原则，将应急预案分为预防、准备、紧急应变、及复原部分撰写预案。 然后医院依据现行经过证实有实效的HEICS系统架构建立医院应急事件之指挥架构，分四组及四十八个职位。精细化管理医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(P
6、PT122页)何谓精细化管理？ 医院经营管理科学化、有依据并善用相关工具就叫精细化管理。 精细化管理是一种理念，一种文化。它是源于发达国家（日本20世纪50年代）的一种企业管理理念，它是社会分工的精细化，以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求，是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式。医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)何谓精细化管理？(续） 科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化。 精细管理的本质意义就在于它是一种对战略和目标分解细化和落实的过程，是让企业的战略规划能有效贯彻到每个
7、环节并发挥作用的过程，同时也是提升企业整体执行能力的一个重要途径。 以专业化为前提、系统化为保障、数据化为基础、信息化为手段、达到顾客满意，增加医院竞争力。 规范化及标准化医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)精细化管理起源 科学管理之父的泰勒，1881年，25岁的泰勒在钢铁工厂工作期间，通过对工人操作动作的研究和分析，消除不必要的动作，改正错误的动作。 1911年，泰勒发表了科学管理原理一书，这是世界上第一本精细化管理著作。 二次世界大战后，企业规模的扩大，生产技术日趋复杂，产品更新换代周期缩短，生产协作要求更高。在这种情况下，对企业经营者管理提出了
8、更加精细化的要求。于是，包括决策理论、运筹学、系统工程在内的很多理论被引用入经济管理领域。 这些理论和方法以决策过程为着眼点，特别注重定量分析与数学的应用，以及系统结构与整体协调，所以被称为管理科学。 最后，日本的精益生产思想对精细化管理思想的形成都有相当的影响。 医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)精细化管理的理论渊源 精细化管理必须借鉴人类工业史上一切有价值的管理学成果 泰勒的科学管理 戴明的为质量而管理 以精益生产为旗帜的丰田生产方式（简称TPS）。医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)精细化管理的内容
9、1. 精细化的操作：是指企医院活动中的每一个行为都有一定的规范和要求。每一医院的员工都应遵守这种规范，从而让医院的基础云做更加正规化、规范化和标准化，为企业的拓展提供可推广性、可复制性。2. 精细化的控制：是精细化管理的一个重要方面。它要求医院业务的运作要有一个流程，要有计划、审核、执行和回顾的过程。控制好了这个过程，就可以大大减少企业的业务运做失误，杜绝部分管理漏洞，增强流程参与人员的责任感。3. 精细化的核算：是管理者清楚认识自己经营情况的必要条件和最主要的手段。这就要求医院的经营活动凡与财务有关的行为都要记帐、核算。还要通过核算去发现经营管理中的漏洞和污点，减少企业利润的流失。医院精细化
10、管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)精细化管理的内容（续）4. 精细化的分析：是医院取得核心竞争力的有力手段，是进行精细化规划的依据和前提。精细化分析主要是通过现代化的手段，将经营中的问题从多个角度去展现和从多个层次去跟踪。同时，还要通过精细化的分析，去研究提高医院生产力和利润的方法。5. 精细化的规划：是容易被管理者忽视的一个问题，但精细化规划是推动医院发展的一个至关重要的关键点。医院的规划包含有两个方面：一方面是医院高层根据市场预测和医院的经营情况而制定的中远期目标，这个目标包括了医院的规模、业态、文化、管理模式和利润、权益等等；另一方面是医院的经营者根据
11、医院目标而制定的实现计划。所谓精细化的规划则是指医院所制定的目标和计划都是有依据的、可操作的、合理的和可检查的。医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)精细化管理的实施要点精细化管理的4个意识、2大原则、5个实施要点 精细化管理的4个意识 细节意识； 服务意识； 规则意识； 系统意识。医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)精细化管理的实施要点（续） 精细化管理的2大原则 立足专业； 科学量化。医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)精细化管理的实施要点（续） 精细化管理的5
12、个实施要点 基于归核化经营和区隔化市场的战略分解； 以流程优化和岗位明晰为重点的规则整合； 立足于成本控制和绩效考核的内部市场化； 满足数据化管理和管理固化的信息化； 以准军事化训练提升全员素质。 医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理培训课件(PPT122页)医院精细化管理实施的路径 医院管理信息量化要力求准确。 实施有管理的计划，建立完善相应的议事规则与工作制度。 重视医院的战略与决策管理的科学性。 强化医院管理制度的执行力。 严格按医院标准化体系进行管理。医院精细化管理内容 从管理职能 精细化体现在计画、组织、领导及控制的履行中 从管理层次 高层体现在决策中、中层要在决策
13、与执行中、基层在执行中 从业务内容 包括行政服务、医疗、医技、护理、后勤服务、教育训练 从专业管理 参考以下医院精细化管理 医院设计精细化 经营管理精细化 信息管理精细化 成本管理精细化 绩效制度精细化 人事管理精细化 质量管理精细化 采购管理精细化 风险及应急管理精细化 设备管理精细化 病患与营销计画精细化医院精细化管理 以战略、质量、医院功能设计、成本管理为例医院战略管理精细化、疗量 理实施计划病 人 安 全 管 理学 习 管 理流 程 管 理顾 客 管 理成 本 管 理医 质 管领导、组织战略市场分析、KSFSWOT分析目标社会形象、利益市场、环境、超 越竞争者、使命、愿景经营理念利 益
14、 相 关 者 期 待 的 策 略管 理 标 准信仰与价值信 息 策 略、 应 用 与 管 理医院经营架构长期/中期目标/战略定期检讨年 度 指标 展 开部 门 别机 能 别目标、战略、行动计划年度指标形成院长年度方针去年度执行绩效去年度余留问题战略 Strategy趋势分析内外部环境分析/SWOT分析成 功 关 键 因 素 KSF目标 Objectives长期/中期远景规划 Vision Planning使命 Mission经营理念 Philosophy战略规划与管理架构使用工具 SWOT分析 TOWs分析 BCG矩阵 安索夫(Ansoff)市场产品矩阵 波特(Poter)一般战略分析外部环境
15、目的为掌握环境改变的方向，确定机会与威胁，及早提出应对策略。PESTC分析顾客分析竞争者分析35PESTC分析(1/3) P政治(politic) 1985年全民健康保险 1986年医疗保健计划:筹划医疗网计划 2010年DRG-TW阶段实施 E经济(economy) 医疗费用支出占GDP比率 缴交保费能力与意愿 至中国大陆工作，要求医疗可近性36PESTC分析(2/3) S社会人口(social/demographic) 人口老化、少子化 教育程度 疾病型态 T科技(technology) EMR 标靶药物 PET37PESTC分析(3/3) C竞争(competition) 医疗供过于求
16、医学中心成长、地区医院难生存38PESTC分析所需信息来源 报纸 人物接触 专业期刊 统计资料 卫生统计 全民健康保险统计 社会指标统计年报 中华民国统计年鉴 各县市政府统计(月、年)39PESTC分析基本步骤(1/2)1.扫描(Scanning)浏览外部信息依性质归类2.监控(monitoring)确定数据源整合数据40PESTC分析基本步骤(2/2)3.预测(Forecasting)信息可能的发展、趋势及发展速度发展多种因应计划4.评估(Assessing)评估所预测的策略性议题对组织的意义与影响41顾客分析 了解顾客来医院的动机。 病患需求 趋势 需要改善之处 所需的数据源 院内病患满意
17、度调查 报章杂志 经济趋势42 了解市场与评估竞争者的一种程序，其分析程序可依下列步骤进行: 首先定义服务的类别 定义服务的区域 建立服务区域档案 进行服务区内结构分析 策略群分析 评估竞争者的强弱点 汇整分析43竞争者分析工具 工具:竞争剖面矩阵(Competitive Profile Matrix) 编制程序的五个步骤: 界定产业的关键成功因素 设定各关键成功因素的重要性权数 评估竞争者与企业在每一关键成功因素的强弱 计算每一关键成功因素的加权分数 计算加权后总分44竞争剖面矩阵范例关键成功因素关键成功因素供货商关系供货商关系价格竞争性价格竞争性财务状况财务状况产品质量产品质量顾客忠诚度顾
18、客忠诚度加权后总分加权后总分权数权数44662本企业本企业评分评分加权分数加权分数62428424848612116甲竞争者甲竞争者评分评分加权分数加权分数416832212636612108乙竞争者乙竞争者评分评分加权分数加权分数4162884863661212045分析内部环境目的为分析与确定组织目前与潜在的竞争优劣势优势: 同时具备价值性、稀有性、难以模仿、持续性等特性。劣势: 指对病患有高价值但表现不佳、竞争者没有该弱点、不易导正，导致竞争者的持续优势。46分析内部环境的三步骤(1/5) 第一:经理人必须了解公司为顾客创造价值以及为本身创造利润的程序，并须了解在这些程序中资源、能耐，及
19、独特能力的角色。 资源:系指公司的财务资本、实体、社会或人员、技术及组织等因素，可使其为顾客创造价值。公司资源分为有形资源，如土地、建筑物，以及无形资源，如品牌名称、公司商誉。47分析内部环境的三步骤(2/5) 能耐:是一家公司整合并协调其资源，使其能做有生产力的运用的相关技能。也就是公司制定决策、管理内部程序以达成组织目标的作风或方法。 独特能力:公司特定的优势，使其能与对手之产品差异化，并(或)以持续低成本来获得竞争优势。48分析内部环境的三步骤(3/5) 第二:经理人必须了解卓越的效率、创新、品质，及顾客回应对于创造价值与产生高获利能力的重要性。 效率:在既定产出水平下，衡量投入的数量，
20、亦即，效率=产出/投入。家公司的效率愈高，代表在既定的产出水平之下，所需的投入愈少。 创新:创造新产品或新流程的行为。创新有两种型态分别是产品创新与流程创新。 产品创新系指开发出世界上原来没有的新产品，或将既有产品赋予卓越的属性。 流程创新系指为了生产与传送产品到顾客手上所发展出新的流程。49分析内部环境的三步骤(4/5) 品质: 卓越性:重要的属性包括产品设计与产品风格、产品的艺术价值、产品的特征和功能有关的属性等。 可靠性:产品持续一致地依照原本的设计提供功能，且很少(如果有的话)发生故障。 顾客回应:为了达到卓越的顾客响应，公司必须比其他竞争者在确认与满足顾客的需求上，做得更好。如此，顾
21、客才会对其产品有更高的效用，并创造出差异化为基础的竞争优势。50分析内部环境的三步骤(5/5) 第三:经理人必须能够分析公司竞争优势的来源，以确认是什么驱动了公司的获利，以及何处有改善的机会。 分析公司的财务绩效，确定策略是有益(或无益)于获利能力。51所需数据源 会计室、病历室与顾客分析 会计室: 提供财务方面的信息 资产负债表、损益表与现金流量表 病历室:提供医院病患的分布、疾病型态等资料。 平均住院日、住院病患来源分析. 顾客分析 哪个门诊病患数量最多52是一种企业竞争态势分析方法内在的优势(Strengths)、劣势(Weaknesses)外在的机会(Opportunities)和威胁
22、(Threats)，29优势(S)劣势(W)机会(O)威胁(T)策略规划工具-SWOT分析SWOT 分析之优缺点 过于简单TOWS分析30优点缺点简单用途广泛定义不清楚 属于静态的TOWs分析抓住机会回避威胁31策略内部因素 方案外部因素优势劣势S1: S2:. S3:. W1:. W2:. W3:.机会O1: O2: O3:SO策略 利用优势 抓住机会WO策略改善劣势威胁T1: T2: T3:ST策略 利用优势 回避威胁WT策略 减低劣势情境分析总目标经理目标科长目标员工目标与组织目标直接相关程度高与组织目标直接相关程度低为间接目标 目标管理过程图质量精细化医院设置标准医院设置标准医院评鉴医
23、院评鉴健保审查健保审查外部通报系统外部通报系统民间团体民间团体( (医改会医改会) )医疗质量促进模式医疗质量促进多元质量多元质量工具运用工具运用交流分享交流分享平台平台正向学习正向学习文化文化系统性质系统性质量提升量提升质量文化核心教育内部机制外部机制ISO 提案提案RCA 5STQIP THISEBM BSC临床路径临床路径内部通报系统内部通报系统病人安全病人安全医学教育医学教育一般医学训练一般医学训练继续教育继续教育TQMQCCLeadership61医院及科室质量管理素养文化全面品质管理 QCC 5s 6标准差内部机制监督性机制：对医院正在进行的监测-指标系统、TPR预防性机制：对高风
24、险流程的预安机制-HFMEA(医疗失效及效应分析模式）、PDCA更正性机制：对发生过的错误分析原因并拟定对策-RCA（根本原因分析）规范性机制：利用标准原则确保安全-Clinical Path（标准作业与临床路径）、EBM(证据医学）、SOP（标准作业程序）核心教育临床技巧加强(OSCE)护理能力提升(护理进阶系统)实习与住院医师训练(Mini-CEX)外部机制医院评审优质医院ISOJCI质量管理指标63医疗质量指针及测量医疗质量指针及测量 医疗质量指针医疗质量指针(临床指标临床指标)-KPI 系指对病人医疗照护在某一构面上系指对病人医疗照护在某一构面上数量化数量化之测量，可视为之测量，可视为
25、侦测、侦测、评估及改善评估及改善医疗照护质量与适当性的依据医疗照护质量与适当性的依据(JC, 美国医疗机构联合美国医疗机构联合评鉴委员会评鉴委员会) 对临床管理及病人照护对临床管理及病人照护结果的测量结果的测量(ACHS, 澳洲医疗照护标准委澳洲医疗照护标准委员会员会) 常常无法直接测量无法直接测量医疗照护的质量与适当性，它只是一种医疗照护的质量与适当性，它只是一种筛选的工具筛选的工具，用以监测组织在医疗照护范围内，仍须进一步重视、分析及评估的用以监测组织在医疗照护范围内，仍须进一步重视、分析及评估的事项，以提供改善病人医疗照护质量的基础事项，以提供改善病人医疗照护质量的基础(JC，1989)
26、 是一种是一种替代物替代物(proxy)，透过对照护，透过对照护过程与结果可量化的部份之测过程与结果可量化的部份之测量量，做为持续改善的，做为持续改善的证据与参考证据与参考医疗质量管理指标医疗质量指针监测系统医疗质量指针监测系统 TQIP 台湾医疗质量指针计划台湾医疗质量指针计划 THIS 台湾医疗质量指针系统台湾医疗质量指针系统66TQIP台湾医疗质量指针计划台湾医疗质量指针计划(TQIP) 1985年由美国马里兰州医院协会发展，简称年由美国马里兰州医院协会发展，简称QIP。 1999年由医策会引进，截至目前台湾地区参加医院共有年由医策会引进，截至目前台湾地区参加医院共有74家。家。 指标内
27、容分急性照护指标、精神照护指标及长期照护指标。指标内容分急性照护指标、精神照护指标及长期照护指标。67THIS台湾医疗照护质量指针系列台湾医疗照护质量指针系列(THIS) 台湾本土性的医疗指针系统。台湾本土性的医疗指针系统。 分别由结构、过程及结果面来衡量门诊分别由结构、过程及结果面来衡量门诊(17项项)、急诊、急诊(40项项)、住、住院院(56项项)及加护病房及加护病房(26项项)的品质。的品质。68TQIP与THIS之比较TQIPTHIS1.无结构性指针及营运面指无结构性指针及营运面指标。标。2.临床指标分类较细（以疾临床指标分类较细（以疾病别、处置别再细分）。病别、处置别再细分）。3.可
28、与国际医疗机构进行比可与国际医疗机构进行比较及标竿学习。较及标竿学习。 1.偏重结构性指针及营运面偏重结构性指针及营运面指标指标2.可与国内各级医院进行比可与国内各级医院进行比较及标竿学习较及标竿学习69TQIP & THIS THIS 自2003年9月开始搜集通报 121指标-急诊指标35项、加护指标22项、住院指标51项、门诊指标13项 TQIP 自2004年4月开始搜集通报 急性照护16组母指标(共136项子指标) 由各相关科部搜集，尚无共通性之信息平台根本原因分析(RCA)根本原因分析根本原因分析(RCA)介绍介绍 响应式分析，着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责 定义:将已经
29、发生的问题(病人安全事件)以套逻辑的程序找出问题的根本原因，执行改善行动，避免类似问题重复发生。 通报系统与RCA执行机构，又分警讯事件(5天内通报，45天内完成RCA报告)和普通事件(自行拟定RCA执行规定)。第四阶段发展改善行动(Develop an action plan )RCA进行阶段第三阶段根本原因的确认 问为什么/如何引起第二阶段 寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设备等因子分析因应的时效第一阶段组RCA小组定义要解决的问题资料收集73警讯事件警讯事件开刀房发生手术部位错误事件单一事件RCA案例医疗失效与效应分析模式(HFMEA)失效模式与效应分析(Failure M
30、ode & Effect Analysis) 是一种是一种预应式风险管理预应式风险管理作法作法 一种预防失效的结构性一种预防失效的结构性系统分析系统分析方法。方法。 有系统地检讨分析各流程或子系统中应有的功有系统地检讨分析各流程或子系统中应有的功 能与要求，透过团队运作的方式，逐步地侦测能与要求，透过团队运作的方式，逐步地侦测 系统、过程、设备、物料、讯息及人所造成的系统、过程、设备、物料、讯息及人所造成的 潜在失效模式及可能的影响结果。潜在失效模式及可能的影响结果。 针对某些针对某些高风险系数高风险系数之项目，以脑力激荡的方之项目，以脑力激荡的方 式主动重新设计或修正，将最关键之失效模式式主
31、动重新设计或修正，将最关键之失效模式 及其伴随的效应对于组织的冲击降至最低。及其伴随的效应对于组织的冲击降至最低。FMEA的发展 1950年，由格鲁曼（Grumman）飞机公司首先将FMEA的观 念运用在飞机主操控的失效分析。 1963年美国航天总署（NASA）成功的将FMEA应用于太空 研究计划。 1970年代美国军方也开始使用FMEA技术。 1993年出版潜在失效模式与效应分析参考手册将FMEA的窗体建构方式、分析方法及风险评估方法等作业给予统一，自此成为目前制造业中最具效力、管理执行过程可靠度与风 险评价的工具之一。 2002年JCAHO正式将FMEA介绍于医疗照护产业，公开支持与推行F
32、MEA手法用以改善及降低医疗风险的发生。FMEA的目的 Prevent the problems before they occurred(防患未然) Focus on protections that can prevent the failure from reaching the patients (设计屏障) Mitigate the effects if the failure reaches on patients (降低损害)FMEA的主要目标是要发掘分析现有系统的主要目标是要发掘分析现有系统(流程流程)或将建立之系统或将建立之系统(流程流程) 哪里会出错？哪里会出错？ 一旦出错
33、会有多糟？一旦出错会有多糟？ 哪里需要修正以避免事故发生？哪里需要修正以避免事故发生？FMEA的重要项目 流程流程(高风险流程高风险流程) 潜在失效模式潜在失效模式(潜在问题潜在问题) 潜在失效结果潜在失效结果 失效模式的风险分析失效模式的风险分析 严重度严重度Potential effect of failure 发生率发生率Probability of occurrence 侦测度侦测度Detection 风险优先数风险优先数RPN = 严重度严重度发生率发生率易侦测度侦测度Healthcare FMEA 发展自发展自FMEA的概念的概念 由由VA national center for
34、patient safety所研发所研发 将将FMEA三维的风险分析简化为二维三维的风险分析简化为二维 透过决策树分析决定采取改善行动的优先顺序透过决策树分析决定采取改善行动的优先顺序 风险优先数风险优先数RPN = 严重度严重度发生率发生率HFMEA的工具 工作表 风险分析(严重度、发生率) 危害指数矩阵(hazard scoring matrix) 判定树HFMEA表之填制步骤成本管理精细化成本分摊的阶段1.成本分摊2.服务部门成本分摊3.成本分派服务部门院长室管理部营运部门医务部医事部药剂部提供病人的医疗服务项目图2:提供病人的医疗服务项目86医院成本的分摊模式追溯分摊87第一层第一层(
35、199)：水电费用、公共费用：水电费用、公共费用第二层第二层(299)：行政管理：行政管理(院办室、人事室、会计室、政风室、总务组院办室、人事室、会计室、政风室、总务组-水电保水电保 养、废弃物处理等养、废弃物处理等)第三层第三层(399)：医务管理：医务管理(行政组、挂号组、病历组、申报组、社服组行政组、挂号组、病历组、申报组、社服组);信息管信息管理、理、 辅导管理、总务管理辅导管理、总务管理(出纳、一般采购、财产、院史錧、出纳、一般采购、财产、院史錧、车库、劳安组、总机组、洗衣房、公文档管等车库、劳安组、总机组、洗衣房、公文档管等)第四层第四层(499)：护理行政：护理行政第五层第五层(
36、599)：护理部门：护理部门(各护理站、手术室、洗肾室、供应中心、门诊、急诊、各护理站、手术室、洗肾室、供应中心、门诊、急诊、护理之家、居家护理、日间照护、小区复健、护理之家、居家护理、日间照护、小区复健、ICU、RCW等等)医事技术医事技术(药剂科、检验科、放射科、复健科、营养科药剂科、检验科、放射科、复健科、营养科)第六层第六层(799)：各收益中心：各收益中心(各医师各医师) 某医院成本中心层级某医院成本中心层级88单项成本分析范例以剖腹生产为90作法 于891月1日起至896月30日止，搜集样本医院剖腹产30个案，进单项成本结构分析。 首先需研订剖腹产完备的作业程，收集并汇整出成本分析
37、所必需之基本资。在确定作业程后即可依据程中每一步骤所消耗之各种资源，计算各分细项成本据并汇总之。91 搜集的资包括人成本、药材成本、设备费用、作业费用、政管费用、教学费用、研究费用及社会服务费用等。为使各项成本之调查求详实，每一项目均给予明确定义，以资汇集，方能反应真实成本。921.确单项医服务之作业程首先确单项医服务之作业程，将作业程分为三阶段。包括手术前、手术中、及手术后产妇护，详细记全期程的工作项目及内容，包含所有与人员职称、人，依时间研究计算耗用时间( DeJoseph, Petree and Ross,1984)；所使用之器械、药品、卫材之品项、名称及耗用；以及使用建筑物及仪器设备等
38、之项目、使用时间及，汇整出所有成本分析所必需之基本资。93各主要项目之直接成本计算人工成本：月平均薪资x(每人次耗用工时/每人每月工时)，在计算时应考虑人工效率(专科医师宽裕时间宜以40%计算，住院以30%)。药品及材料成本：单位用量x用量设备折旧费用：设备折旧费用x(每人次设备使用时间/月设备使用小时)，月设备使用小时应以实际数减30%作为整修、维护、故障时所耗用时间。维修费用：设备取得金额x基准比率x (每人次设备使用时间/月设备使用小时)，基准比率可采该设备以往维修金额占设备取得金额之百分比。作业费用（采分摊模式）943、计算本项损根据实际资计算而得之总成本与健保局支付地区医院剖腹生产之
39、额相比较，求出本项损。95结果1.建单项医服务之作业程经由专人实地观察详细记全期程的工作项目及内容，整出相关各项投入资源，汇整于表1剖腹产作业程分析表。96表一表一 剖腹产作业流程分析表剖腹产作业流程分析表别别项目项目手手 术术 前前 照照 护护手手 术术 中中手手 术术 后后 照照 护护工工作作分分析析1.填写住院同意书填写住院同意书2.填写手术麻醉同意书填写手术麻醉同意书3.填写病纪填写病纪4.Fetal monitor5.Shaving Enema6.B、U Routine7.Take BP TPR8.FHB(Dopple)& PV9.手术前卫教及准备手术前卫教及准备10.单位整理单位整
40、理1.接产妇交班接产妇交班2.麻醉准备及手术中监测麻醉准备及手术中监测3.手术前用物准备手术前用物准备4.手术者刷手穿衣手术者刷手穿衣5.准备皮肤消毒铺无菌单准备皮肤消毒铺无菌单6.协助手术协助手术7.手术纪及手术后整理手术纪及手术后整理8.新生儿处理新生儿处理(OR)9.新生儿处理新生儿处理(BR)10.产妇送回病房产妇送回病房11.手术室清洁手术室清洁1.接产妇交班接产妇交班2.Take Vital sign3.产后护理评估产后护理评估卫教卫教4.药物治药物治5.每日查房每日查房 (换药换药)6.交班查房交班查房7.出院计划卫教出院计划卫教8.出院卫教出院卫教9.拆线拆线10.办理出院手续
41、办理出院手续11.病房清洁病房清洁人人时时间间1.主治医师主治医师2.护理人员护理人员3.其他人员其他人员1.主治医师主治医师 5.其他人员其他人员2.麻醉医师麻醉医师3.麻醉护士麻醉护士4.手术室护理人员手术室护理人员1.主治医师主治医师2.护理人员护理人员3.行政人员行政人员4.其他人员其他人员97别别项目项目手手 术术 前前 照照 护护手手 术术 中中手手 术术 后后 照照 护护药药品品卫卫材材1、甘油球、甘油球1、Fentanyl2、2%xylocaine+E3、Ketalar4、Pitocin Spartine5、Methergin6、Ringer- Sol7、Lactated Ri
42、nger8、Morphine9、Epidural Set10、Iv Set11、Medicut 201、B-I 100 ml 17、Chromycin2、Demoral 18、输全血、输全血3、Cefazolin 19、Keflex 250mg4、Gentamycin 20、Mgo oxide5、Ilosone 21、Amoxil6、Mylaton 22、Imperan7、Panadol 23、Cerpex8、Mucaine 24、Estordron9、Ketoprofen 25、20G/W2010、DanzenVena B611、Strocaine 26、Ualium12、Fergon 27
43、、Ergoton13、5% Dextrose 28、Ephedrin14、Ringers Sol15、Ponstan16、Dornine设设备备1.病房病房(待产室待产室)2.血压计血压计3.Featal monitor1.普通病房普通病房2.Featal monitor3.血压计血压计4.Dopple5.BP Monitor6.O2 Inhalation7.E K G Monitor1.普通病房普通病房2.血压计血压计3. BP Monitor982.计算各细项成本用人成本、药品卫材成本及设备费用因可直接归属至本项医服务，经统计分析可知每一个案平均用人成本为8,412元（标准偏差为511元）
44、；药品卫材成本则为2,276元（标准偏差为462元）；设备费用平均为640元（标准偏差为75元）。至于作业费用、政管费用、教学研究费用因属间接成本，无法直接归属，乃采合方式分摊至本项医服务。作业费用经分摊后，计有2,266元，政管费用计1,913元，教学研究费用则有1,109元，详如表2。99表表2各项成本差分析表各项成本差分析表 （单位：元）（单位：元）项目项目平均值平均值 极小值极小值 极大值极大值标准偏标准偏差差中位中位用人成本用人成本8,4127,5409,1225118,579药品卫材药品卫材2,2761,9714,0834622,079设备费用设备费用64056997275624绩
45、效管理精细化 只实行绩效考核，没有实行绩效管理 并未能将员工行为与组织连结 多跟经营绩效挂勾，并未考虑工作绩效 医护未能分源，对医师积极性不能有效提升 考核不能到个人 对风险不能校正 奖金计算方法未能有效运用 不会绩效考核办法 考核指标不够全面性过去绩效之问题订定绩效制度改革注意事项充分体现不同劳动成果、工作充分体现不同劳动成果、工作效率、职业风险等，使对医院效率、职业风险等，使对医院有贡献者得到合理的相应回馈有贡献者得到合理的相应回馈间接促进作业流程改善，提高间接促进作业流程改善，提高工作效率，增加收入降低成本工作效率，增加收入降低成本让员工在致力为医院为部门创让员工在致力为医院为部门创造效
46、益时，不忘兼顾医疗质量造效益时，不忘兼顾医疗质量利用绩效考核，促进员工积极利用绩效考核，促进员工积极提高效率增加营收，同时也提提高效率增加营收，同时也提升了个人收入，创造双赢局面升了个人收入，创造双赢局面建立奖金二次分配机制，充分建立奖金二次分配机制，充分体现科室与个人价值体现科室与个人价值平衡医、教、研均衡发展，朝平衡医、教、研均衡发展，朝向医院发展的战略目标向医院发展的战略目标不影响职工的现有薪酬水平，不影响职工的现有薪酬水平，以减低员工面临新制度的反弹以减低员工面临新制度的反弹强调在编职工与合同职工奖金强调在编职工与合同职工奖金的公平性，并平衡部门之间的的公平性，并平衡部门之间的差异，有
47、效改善医院内部矛盾差异，有效改善医院内部矛盾绩效管理的流程 绩效管理流程可分为以下四个阶段：绩效规划(performance planning)订定明确的工作目标，通常设有具体的量化指标，而这也就是之后评估工作绩效的内容与标准。绩效执行(performance execution)期中面谈此阶段的重点在于主管需与员工保有持续的沟通。持续性的回馈是相当重要的，不论是正向或负向绩效管理的流程绩效评估(performance appraisal)对个别员工的工作表现进行系统性的回顾，用以评估员工的工作效能。绩效面谈(performance review)医院绩效管理 反对： 医院应属非营机构唯一的考
48、量是著重医疗服务 医院应属非营利机构，唯一的考量是着重医疗服务品质 赞成： 非财务管理或利润管理 适当的盈余来更新医术或引进新的医疗设备 彼得杜拉克：非营利机构更需要借重管理之助，使机构能够聪分掌握本质与使命。非营利机构经营绩效最大目标即服务广大群众，造人群，以最少的资源提供最好的服务质量。医机构是否应采用绩效管绩效制度改革的因素外部因素政策及外在环境改变竞争者地理、经济环境内部因素组织重整、再造内部冲突及矛盾怠惰之组织文化绩效管理能够: 为实现医院战略提供有效的支持 将医院的资源集中在最重要的任务上 鼓励员工正确的行为表现, 并促进员工进行持久的改进 加强对于科室和员工表现的可衡量性医院需要
49、重视绩效管理的理由110绩效制度的形成组织再造经营目标的设定经营目标的设定绩效的选择与度量绩效结果的回馈绩效的修正目标管理责任中心会计管理工具绩效管理体系业务科室 利润预算 资金预算管理科室 费用预算 资金预算科室财务类KPI战略及目标行动规划年度经营规划医院预算医院KPI年度营运计划业务收入预测提供服务计划 科室非财务类KPIn考核频率 每日 每周 每月 每季度 每年n预算实际执行情况n平衡分数卡、目标管理 医院 科室 每日 每周 每月 每季度 每年科室预算绩效管理报告体系战略规划科室业务规划个人绩效考核 绩效管理沟通反馈修正执行管理计划 医院的目标、经营业绩驱动因素构成了医院的整体行动计划
50、 根据一体化集成原则，行动计划从医院高层开始逐层制订 分解医院层面的整体行动计划制定科室行动计划，优化科室的关键业务活动，制定出科室的非财务类关键绩效指标 医院各级通过绩效考核指标落实责任，并及时反应行动计划和预算的执行情况绩效管理体系与业务规划的关系绩效管理绩效管理医院医院科室科室管理计划目标关键业务活动非财务类关键绩效指标和目标目标关键业务活动非财务类关键绩效指标和目标绩效管理个人个人管理计划目标关键岗位职能非财务类关键绩效指标和目标医院绩效制度设计成立绩效改革委员会决定奖金来源（基期奖金）订定次考核项目确定医院战略发展目标决定风险校正方法招开全院说明会员工接受设定评估指标奖金测算招开全院
