1、黄冈市一级医院管理评审细则黄冈市一级医院管理评审细则医院感染管理与持续改进释义医院感染管理与持续改进释义浠水县人民医院院感办浠水县人民医院院感办谢定勋谢定勋二0一0年七月十九日 医院感染管理的发展过程医院感染管理的发展过程 国际上国际上医院感染管理工作发展很快。美国医院感染管理工作发展很快。美国30年前全国医院感染管年前全国医院感染管理的专职医师为数不足理的专职医师为数不足20人，而现在已达数万人之多；其他发达国家人，而现在已达数万人之多；其他发达国家医院感染控制已进入规范化、法制化轨道，大学里亦有了医院感染理医院感染控制已进入规范化、法制化轨道，大学里亦有了医院感染理论和技术方面的教学内容。
2、论和技术方面的教学内容。 我国我国医院感染管理工作起步比较晚，但发展很快。医院感染管理工作起步比较晚，但发展很快。 1986年卫生部与国际开发暑、年卫生部与国际开发暑、WHO合作对国内合作对国内40家医院进行医院家医院进行医院感染调查，并举办了培训班、研讨会。同年卫生部医政司成立了医院感染调查，并举办了培训班、研讨会。同年卫生部医政司成立了医院感染监控管理协调组（三人小组），组建了全国医院感染监控系统。感染监控管理协调组（三人小组），组建了全国医院感染监控系统。卫生部还颁发了全国各级医院建立医院管理组织的规定。卫生部还颁发了全国各级医院建立医院管理组织的规定。 19891989年卫生部年卫生部
3、医院分级管理评审标准医院分级管理评审标准中将中将医院感染管理列为其中一项重要内容。医院感染管理列为其中一项重要内容。 19941994年卫生部颁发了年卫生部颁发了医院感染管理规范医院感染管理规范，并对全国并对全国128128家医院进行了抽查，从而推动了我国医家医院进行了抽查，从而推动了我国医院感染管理的发展。院感染管理的发展。 20062006年年7 7月月6 6日又由卫生部长高强签发的部长日又由卫生部长高强签发的部长令令医院感染管理办法医院感染管理办法，同年，同年9 9月月1 1日实施，更是日实施，更是将医院感染管理引入了法制化管理轨道。将医院感染管理引入了法制化管理轨道。 目前全国大多数医
4、院建立了医院感染管理科目前全国大多数医院建立了医院感染管理科（室）等相应机构，实行医院等级评审、医院评价，（室）等相应机构，实行医院等级评审、医院评价，将医院感染管理作为重要评价标准，医院感染管理将医院感染管理作为重要评价标准，医院感染管理成为整个医院管理的重要组成部分。成为整个医院管理的重要组成部分。n湖北省医院感染管理现状：湖北省医院感染管理现状：n起始于起始于80年代终末期，起步晚，发展快年代终末期，起步晚，发展快n90年代各级医疗机构成立医院感染委员会年代各级医疗机构成立医院感染委员会n2000年先后成立了湖北省医院感染管理专业委员会、湖北年先后成立了湖北省医院感染管理专业委员会、湖北
5、省医院感染监控中心省医院感染监控中心n2010年成立了湖北省医院感染质量控制中心年成立了湖北省医院感染质量控制中心n制定了湖北省医院感染管理质量评价标准制定了湖北省医院感染管理质量评价标准n医院感染纳入医疗质量考评重要范畴医院感染纳入医疗质量考评重要范畴n是医院评审重要内容之一是医院评审重要内容之一n湖北省综合医院评审标准评分细则湖北省综合医院评审标准评分细则n医院分级管理评审单项否决条件医院分级管理评审单项否决条件n“医院管理年医院管理年”、“医疗质量万里行医疗质量万里行”等督导重要内容等督导重要内容 医院感染管理与持续改进的内涵医院感染管理与持续改进的内涵n“持续改进持续改进”是质量管理体
6、系的管理原则和基础，是一个循是质量管理体系的管理原则和基础，是一个循环的改进活动，它贯彻整个医疗活动的始终。环的改进活动，它贯彻整个医疗活动的始终。n一、持续改进应是医院乃至一个企业永恒的追求。质量改进一、持续改进应是医院乃至一个企业永恒的追求。质量改进是质量管理的一部分，管理者不断主动寻求医疗活动过程中是质量管理的一部分，管理者不断主动寻求医疗活动过程中存在的问题并发现潜在问题提出有效的改进措施，防患于未存在的问题并发现潜在问题提出有效的改进措施，防患于未然，而不是等出现了问题才去寻找改进的措施，这样就很被然，而不是等出现了问题才去寻找改进的措施，这样就很被动，而且效果也不好。持续改进要形成
7、一种习惯，改进的范动，而且效果也不好。持续改进要形成一种习惯，改进的范围可以是渐进的、日常的持续改进。要做好渐进的持续改进围可以是渐进的、日常的持续改进。要做好渐进的持续改进不是一件容易的事情，尽管它只是一件简单的事情，但是要不是一件容易的事情，尽管它只是一件简单的事情，但是要持之以恒，坚持不懈，乐此不疲，直到让每一个员工做每一持之以恒，坚持不懈，乐此不疲，直到让每一个员工做每一件事情都形成良好的习惯件事情都形成良好的习惯一个遵循法规、制度、原则、一个遵循法规、制度、原则、规范、流程的好习惯为止。规范、流程的好习惯为止。n二、持续改进的组织：按照标准要求成立质控组织，利用二、持续改进的组织：按
8、照标准要求成立质控组织，利用质量控制目标，制定达标措施，督查落实情况，审核检查质量控制目标，制定达标措施，督查落实情况，审核检查结果，分析原因，纠正错误，提出改进措施。结果，分析原因，纠正错误，提出改进措施。n三、方法：是利用内部审核（自查）和外部审核（比如三、方法：是利用内部审核（自查）和外部审核（比如“一优一优”评审）发现工作中存在的不足和薄弱环节，采取措评审）发现工作中存在的不足和薄弱环节，采取措施予以改进。施予以改进。n 步骤：检查步骤：检查(收集资料，找问题收集资料，找问题)分析原因分析原因反反馈各被检单元的问题馈各被检单元的问题提出改进措施（限期改进）提出改进措施（限期改进）针对存
9、在的问题督查落实情况。反复进行下去。（类似整针对存在的问题督查落实情况。反复进行下去。（类似整体护理病历操作和书写过程：体护理病历操作和书写过程：PIO）n四、持续改进的目的就是规范医疗行为，提高医疗服务质四、持续改进的目的就是规范医疗行为，提高医疗服务质量，杜绝安全隐患，让患者满意。量，杜绝安全隐患，让患者满意。医院感染的危害医院感染的危害n延长住院时间，增加医疗费用延长住院时间，增加医疗费用n增加病人痛苦增加病人痛苦n病死率高病死率高n引发医疗纠纷或导致医疗事故引发医疗纠纷或导致医疗事故n影响经济发展与社会稳定影响经济发展与社会稳定 医院感染管理等级评审内容释义医院感染管理等级评审内容释义
10、n2.4.10.1根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，制定并落实医院感染管理的各项规章制度n1、医院感染的法律、法规、规章、标准：、医院感染的法律、法规、规章、标准：医院感染管医院感染管理办法理办法、消毒管理办法消毒管理办法、消毒技术规范消毒技术规范、医医院消毒卫生标准院消毒卫生标准、医疗废物管理条例医疗废物管理条例、医疗卫生医疗卫生机构医疗废物管理办法机构医疗废物管理办法、医疗废弃物分类目录医疗废弃物分类目录、中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法、医疗机构传染病预检医疗机构传染病预检分诊管
11、理办法分诊管理办法、突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例、艾艾滋病职业暴露防护指导原则滋病职业暴露防护指导原则（试行）、（试行）、消毒供应中心消毒供应中心管理规范管理规范（三项）、（三项）、医院感染监测规范医院感染监测规范、医院隔医院隔离技术规范离技术规范、医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范、医院感染诊医院感染诊断标准断标准、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则等等。等等。n2、医院感染管理三级质控组织：、医院感染管理三级质控组织：医院感染管理医院感染管理办法办法第二章第二章 组织管理第六、七、八条规定的。组织管理第六、七、八条规定的。院感委员会院感委员会院感管理部门
12、院感管理部门临床科室质控临床科室质控小组。以医院红头文件的形式下发。小组。以医院红头文件的形式下发。n3、医院感染管理的制度、职责、应急预案；年工、医院感染管理的制度、职责、应急预案；年工作计划、总结；医院感染管理委员会的会议记录作计划、总结；医院感染管理委员会的会议记录；院感管理部门质量检查记录，持续改进措施。；院感管理部门质量检查记录，持续改进措施。n4、医院感染管理知识年培训计划，培训内容，原、医院感染管理知识年培训计划，培训内容，原始签到记录以及医院相关人员外出培训证明。考始签到记录以及医院相关人员外出培训证明。考核核2名医务人员院感知识知晓程度。名医务人员院感知识知晓程度。n5、医院
13、感染管理人员资质证。、医院感染管理人员资质证。n2.4.10.2落实医院感染的监测、报告制度落实医院感染的监测、报告制度n1、根据、根据医院感染监测规范医院感染监测规范开展综合性监测：开展综合性监测：环境卫生学监测；危险因素危险人群的监测；消毒环境卫生学监测；危险因素危险人群的监测；消毒剂的监测；消毒灭菌的痕迹记录；医院感染发病率剂的监测；消毒灭菌的痕迹记录；医院感染发病率的监测的监测医院感染发病率、漏报率、一级手术切医院感染发病率、漏报率、一级手术切口感染率；临床抗菌药物使用率监测；医院感染暴口感染率；临床抗菌药物使用率监测；医院感染暴发的监测等。发的监测等。n2、医院感染突发事件的调查报告
14、；药剂科每季度、医院感染突发事件的调查报告；药剂科每季度的药讯（抗感染药物使用的相关信息）。的药讯（抗感染药物使用的相关信息）。n3、医疗器械灭菌合格率、医疗器械灭菌合格率100%，有资料可查。，有资料可查。2.4.10.3重点部门的管理：感染性疾病科、重点部门的管理：感染性疾病科、口腔科、手术室、产房、口腔科、手术室、产房、检验科和消毒供应室检验科和消毒供应室等等1、按照“湖北省医院感染质量评价标准”分值的一半扣分。2、读懂评价标准很有必要，除了重点部门的标准外还有综合性标准，这些都是我们日常工作的指南，院感怎么做？按标准作。因为医院感染管理我们都没有系统的学过，都是靠培训、靠自学、靠经验的
15、积累来开展工作的。3、每一个部门的标准分值是5分。2.4.10.4医务人员严格执行无菌技术操作、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范消毒隔离工作制度、手卫生规范1、医院要根据各科室特点制定切实可行的无菌技术操作规范、消毒隔离制度和手卫生规范，也即是SOP，如果是是文件或者是卫生部下发的规范，一字不改的照搬的话，实用性不强，可操作性太差。查看文字资料。2、考核医、护、技各2名，考操作（哪些操作？），看这些常规、制度、规范执行的情况。2.4.10.5加强医院污水与污物的管理加强医院污水与污物的管理1、医疗废弃物管理制度、污水管理制度、暂存间的管理制度及处理医疗废弃物人员的职责
16、和培训内容、原始记录。2、医疗废弃物交换登记，暂存间消毒记录。3、查看暂存间是否符合规范要求2008年黄冈市暂存间建筑规范。4、查看科室医疗废弃物分类处理，密闭运送是否符合要求如临床科室、检验科、口腔科、感染科等。5、污水处理专人负责（谁负责？看文件），怎么处理？现场查看，看记录。 2.4.10.6按规定可以重复使用的医疗器械，按规定可以重复使用的医疗器械， 应当进行严格的消毒或灭菌应当进行严格的消毒或灭菌1、查看医疗器械和医疗用品消毒灭菌的方法是否符合要求（查重点科室），消毒灭菌开展了那些监测（物理、化学、生物），如何记录。2、查看灭菌器械清洗质量及包装质量是否符合要求以及无菌物品储存是否符
17、合要求。3、考核2名医务人员正确选择消毒或灭菌方法和对消毒剂的选择、配制的原则。 n2.4.10.7消毒药械及一次性使用医疗用消毒药械及一次性使用医疗用品管理品管理n1、院感科对消毒药械及一次性使用医、院感科对消毒药械及一次性使用医疗用品的购入、贮存和使用进行监督疗用品的购入、贮存和使用进行监督、检查、指导，查记录。、检查、指导，查记录。n2、查看库存一次性无菌物品是否符合、查看库存一次性无菌物品是否符合贮存要求。贮存要求。n3、查采购部门对出入库的登记及各种、查采购部门对出入库的登记及各种资质的保存情况。资质的保存情况。n4、现场考核使用部门对消毒药械及一、现场考核使用部门对消毒药械及一次性使用医疗用品的使用是否符合管次性使用医疗用品的使用是否符合管理要求。理要求。n n预防医院感染预防医院感染确保医疗安全确保医疗安全n预防医院感染预防医院感染确保患者安全确保患者安全n预防医院感染预防医院感染你我同参与你我同参与n感染预防控制感染预防控制从临床做起从临床做起n预防控制医院感染预防控制医院感染手卫生是关键手卫生是关键n合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物遏制细菌耐药遏制细菌耐药THANKS!
