1、1第一节第一节 社区卫生服务概述社区卫生服务概述2 本章大纲要求本章大纲要求 掌握掌握：社区定义及其要素、：社区定义及其要素、COPC实施过程中的实施过程中的确定社区和目标人群、社区诊断、社区卫生干预确定社区和目标人群、社区诊断、社区卫生干预（含健康管理相关内容）。（含健康管理相关内容）。熟悉熟悉：社区健康决定因素；社区常见健康问题；：社区健康决定因素；社区常见健康问题；COPC的定义、基本要素、内涵。的定义、基本要素、内涵。了解了解：COPC实施过程中的监测与评价；社区参实施过程中的监测与评价；社区参与；社区卫生服务开展与；社区卫生服务开展COPC的挑战。的挑战。3一、社区定义及其要素一、社
2、区定义及其要素 （一）社区（一）社区 ：是以家庭为基础的历史共同：是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。 4 社区的要素社区的要素 一个社区包含两个基本要素：一个特定的人群和这一一个社区包含两个基本要素：一个特定的人群和这一人群的共同特征。人群的共同特征。 或一个社区包括五个要素：或一个社区包括五个要素： 1）人口；）人口； 2）地域；）地域； 3）生活服务设施；）生活服务设施； 4）特有的文化背景、生活方式的认同；）特有的文化背景、生活方式的认同； 5）一定的生活制度和管理机构。）一定的生活制度和管理机构。 5 或一个特定的人群与其共
3、同的特征：或一个特定的人群与其共同的特征： 1）共同的地理环境和文化背景，彼此常有来往；）共同的地理环境和文化背景，彼此常有来往； 2）共同的利益和信念，彼此互相支援；）共同的利益和信念，彼此互相支援； 3）共同的服务体系，如交通、学校、机械、）共同的服务体系，如交通、学校、机械、 市场、市场、 通讯等；通讯等； 4）若干共同的问题，如生活的、经济的、）若干共同的问题，如生活的、经济的、 卫生的、教育的、环境的问题等；卫生的、教育的、环境的问题等； 5）若干共同的需要，如物质生活、精神生活、）若干共同的需要，如物质生活、精神生活、 社会生活、医疗服务等；社会生活、医疗服务等； 6）有一定的运行
4、制度和管理机构。）有一定的运行制度和管理机构。6（二）社区研究（二）社区研究 又称社区分析，它是运用社会学的理论和方法又称社区分析，它是运用社会学的理论和方法在特定社区进行的实地调查和对调查资料进行的理在特定社区进行的实地调查和对调查资料进行的理论分析。论分析。（三）社区发展（三）社区发展 社区发展是联合国倡导的一项促进各国社会进社区发展是联合国倡导的一项促进各国社会进步与经济发展的运动。其宗旨是加强国家政府同社步与经济发展的运动。其宗旨是加强国家政府同社区的联系，充分发挥社区成员的积极性，利用社区区的联系，充分发挥社区成员的积极性，利用社区自身的力量和外部资源提高社区的经济社会发展水自身的力
5、量和外部资源提高社区的经济社会发展水平，改善社区居民的生活，解决社区存在的社会问平，改善社区居民的生活，解决社区存在的社会问题。强调对社区居民进行组织和教育。题。强调对社区居民进行组织和教育。7 二、社区资源和健康二、社区资源和健康1、社区经济资源：指社区整体的经济状况、生产性质、社区经济资源：指社区整体的经济状况、生产性质、公共设施、交通状况等。公共设施、交通状况等。2、社区文化资源：包括教育、科技、艺术、习俗、道德、社区文化资源：包括教育、科技、艺术、习俗、道德、法律、宗教等方面。法律、宗教等方面。3、社区机构资源：主要指社区组织机构，包括社区领导、社区机构资源：主要指社区组织机构，包括社
6、区领导或管理机构、社区活动机构、文教机构、社区团体、生活或管理机构、社区活动机构、文教机构、社区团体、生活服务机构、医疗保健机构和福利慈善机构等。服务机构、医疗保健机构和福利慈善机构等。4、社区人力资源：是指各类医务人员、卫生相关人员、社区人力资源：是指各类医务人员、卫生相关人员.5、社区动员潜力：包括居民的社会意识、社会权力机构、社区动员潜力：包括居民的社会意识、社会权力机构及运用、社区组织的活动、社区居民对卫生事业的关心程及运用、社区组织的活动、社区居民对卫生事业的关心程度等。度等。8 三、社区常见的健康问题三、社区常见的健康问题1、社区的常见健康问题指在社区卫生机构经常服务的健、社区的常
7、见健康问题指在社区卫生机构经常服务的健康问题。康问题。2、社区常见健康问题的特点：、社区常见健康问题的特点：（1）包括常见病、多发病、常见症状、心理和行为问题。）包括常见病、多发病、常见症状、心理和行为问题。（2）社区常见健康问题需求多样，有正常和异常。）社区常见健康问题需求多样，有正常和异常。（3）社区健康问题的识别对特殊仪器的依赖性低。）社区健康问题的识别对特殊仪器的依赖性低。（4）8090可以通过全科医生解决。可以通过全科医生解决。（5）不同社区的常见健康问题存在一定差异。）不同社区的常见健康问题存在一定差异。3、社区常见健康问题与卫生资源的利用。、社区常见健康问题与卫生资源的利用。91
8、011 四、社区卫生服务、功能以及 与全科医疗服务的关系（一）社区卫生服务（一）社区卫生服务1、概念 社区卫生服务（Community-based Health Care, CHC）包括基本医疗服务（Primary Care, PC）、公共卫生服务(Public Health Services, PHS) 和特需卫生服务（Special Health Services, SHS）三部分内容。 12 一九九九年七月十六日一九九九年七月十六日 ，卫生部、国家发展，卫生部、国家发展计划委员会、教育部、民政部、财政部、人事部、计划委员会、教育部、民政部、财政部、人事部、劳动和社会保障部、建设部、国家计
9、划生育委员劳动和社会保障部、建设部、国家计划生育委员会、国家中医药管理局等会、国家中医药管理局等10部委局在部委局在关于发展关于发展城市社区卫生服务的若干意见城市社区卫生服务的若干意见 给我国现阶段社给我国现阶段社区卫生服务下了一个比较完整的概念。区卫生服务下了一个比较完整的概念。13 社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，以全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、
10、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。 142、社区卫生服务的特征 （1）第一线服务 （2）综合性服务 （3）持续性服务 （4）协调性服务 （5）可及性服务（6）以家庭为单位 （7）以社区为范围 （8）以生物心理社会医学模式为基础 （9）预防为主 （10）采用团队合作的方式 153、社区卫生服务的基本原则、社区卫生服务的基本原则 1、坚持为人民服务的宗旨2、坚持政府领导，部门协同、社会参与、多方筹资、公有制为主导。3、坚持预防为主，综合服务，健康促进。4、坚持以区域卫生规划为指导。5、坚持实事求是。164、社区卫生服务的内容、社区卫
11、生服务的内容提供基本医疗和基本公共卫生服务 17无危险因素阶段出现非特异性症状阶段出现特异性症状阶段出现特异性体征阶段病情进展阶段病情恶化阶段出现并发症或残障阶段临终阶段机体受影响阶段机体代偿阶段危险因素存在阶段生命进程慢性病发生发展进程生物医学的疾病前期生物医学的疾病期生物医学的疾病后期放弃治疗无法诊断康复与临终关怀临床治疗预防保健健 康 教 育 与 健 康 促 进慢性病发展的不同阶段示意图慢性病发展的不同阶段示意图18完好健康死亡健康健康疾病疾病治疗医学康复医学保健医学预防医学健康与疾病的分界19 社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务：社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务： （一）一般常见
12、病、多发病诊疗、护理和诊断明确（一）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。的慢性病治疗。（二）社区现场应急救护。（二）社区现场应急救护。（三）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。（三）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。（四）转诊服务。（四）转诊服务。（五）康复医疗服务。（五）康复医疗服务。（六）政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。（六）政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。 20092009年公布的、由社区卫生服务机构（包括乡村卫生年公布的、由社区卫生服务机构（包括乡村卫生服务机构）完成的国家基本公共卫生服务项目：服务机构）完成的国家基本公共卫生服务项目：
13、（1 1）建立居民健康档案；（）建立居民健康档案；（2 2）健康教育；）健康教育；（3 3）预防接种；）预防接种； （4 4）传染病防治）传染病防治（5 5）儿童保健；）儿童保健； （6 6）孕产妇保健；）孕产妇保健；（7 7）老年人保健；）老年人保健； （8 8）慢性病管理；）慢性病管理；（9 9）重性精神疾病管理）重性精神疾病管理20112011版又加上版又加上 （1010）传染病及突发公共卫生事件报告和处理）传染病及突发公共卫生事件报告和处理 （1111）卫生监督协管服务）卫生监督协管服务5、社区卫生服务的方式、社区卫生服务的方式 1、门诊 2、急诊与急救 3、出诊 4、巡回医疗 5、随
14、访 6、家庭访视 7、家庭病床与家庭护理 8、住院服务 9、就医指导与医疗咨询 10、会诊与转诊 11、专家服务 12、社区公共卫生服务 22安排健康体检安排健康体检建立健康档案建立健康档案健康风险评估健康风险评估健康维护计划健康维护计划健康管理指导健康管理指导收集健康信息收集健康信息社区个人健康管理的服务流程社区个人健康管理的服务流程23收集信息收集信息病史病史生活方式生活方式体格测量体格测量实验室实验室检查检查建数据库、建数据库、信息分析信息分析危险因素危险因素种类种类时间时间暴露强度暴露强度危险度评危险度评估估患主要患主要NCD危险危险性大小（性大小（定性定性 或或定量）定量）制定、实施
15、制定、实施健康维护计健康维护计划划健康状况清健康状况清单单危险性评估危险性评估报告报告健康维护计健康维护计划划实施效果监测与实施效果监测与评估评估危险因素评价和健康维护计划工作流程图危险因素评价和健康维护计划工作流程图24健康生活方式行为指导工作流程健康生活方式行为指导工作流程了解求询者背景了解求询者背景个人个人家庭家庭社会社会了解健康需求了解健康需求就诊原因就诊原因期望期望健康问题分类健康问题分类是否是健康问题是否是健康问题是否是疾病是否是疾病是否是急症是否是急症提出保健方案建议提出保健方案建议健康维护计划健康维护计划推荐控制危险因素适推荐控制危险因素适 宜方法宜方法提供支持和帮助提供支持和
16、帮助营养计划营养计划运动计划运动计划戒 烟 限 酒 计戒 烟 限 酒 计划划25（二）社区卫生服务的功能与定位 1、开展社区卫生服务的意义（1）有利于卫生事业适应社会需求 （2）有利于优化配置卫生资源 （3）有利于抑制用药费用的不合理增长 （4）有利于构建有效、经济的卫生服务体系 （5）有利于加强预防战略 （6）是实现“人人享有卫生保健”的基础 （7）是精神文明建设的重要组成内容（8）是转变医学模式的最佳途径26疑难杂症专科疾病（可治愈的）常见疾病、亚健康、健康人预防保健三级医疗机构二级（专科）医院社区卫生服务机构卫生资源配置卫生服务需求社区卫生服务需求、服务机构、资源配置情况简图社区卫生服务
17、需求、服务机构、资源配置情况简图27第二节第二节 社区诊断社区诊断 28一、社区诊断的概念 社区诊断是指通过搜集社区文献资料、居民社区诊断是指通过搜集社区文献资料、居民反映、健康档案记录、日常医疗日记、社区调查反映、健康档案记录、日常医疗日记、社区调查和社区筛检结果等资料，应用人口统计学、卫生和社区筛检结果等资料，应用人口统计学、卫生统计学、流行病学、行为测量等方法，分析和确统计学、流行病学、行为测量等方法，分析和确定社区中的健康问题，资源的可利用程度等，从定社区中的健康问题，资源的可利用程度等，从而为社区各项卫生服务提供重要的依据。而为社区各项卫生服务提供重要的依据。 29 二、 社区诊断的
18、主要目的与意义主要目的与意义1、确定确定社区的主要健康问题及排列顺序，辨明社区的需要（Needs）和需求（Demands）。2、分析分析社区健康问题产生的主要原因及影响因素，阐明社区健康问题的来龙去脉。3、了解了解和发掘社区资源，评价社区解决问题的能力和潜力。4、根据社区居民的意愿、资源的可用状况和社区关心的程度，确定解决确定解决问题的优先顺序。5、为制定符合社区需要的卫生计划提供提供必要的参考资料，并评价卫生计划执行的情况和效果。 30 三、 社区诊断的主要内容 （一）了解社区卫生问题及其范围与严重程度（二）确定应优先解决的社区卫生问题 （三）明确目标人群的有关特征 （四）社区可供利用的资源
19、 1、社区经济资源2、社区机构性资源 3、社区人力资源4、社区动员的潜力5、争取有关组织和机构的支持31 四、 社区诊断的步骤 （一）确定社区诊断目标（二）确定目标社区和目标人群 （三）收集资料 （四）提出初步的卫生服务需求 （五）决定优先解决的卫生问题（六）考虑干预的可行性（七）写出社区诊断报告32 成立社区诊断工作小组成立社区诊断工作小组确定社区诊断所需的信息确定社区诊断所需的信息收集社区资料收集社区资料计划的实施、监督与评价计划的实施、监督与评价根据社区诊断结果制定工作（干预）计划根据社区诊断结果制定工作（干预）计划做出社区诊断，完成工作报告做出社区诊断，完成工作报告对收集到的社区资料进
20、行整理、分析对收集到的社区资料进行整理、分析社区诊断的工作步骤社区诊断的工作步骤33 五、社区诊断的常用方法五、社区诊断的常用方法1、人口统计方法2、流行病学方法3、卫生统计方法4、行为测量法5、社区文献资料 6、健康档案和医疗活动日志7、社区调查和社区筛检34 信信息息资资料料来来源源现有资料现有资料非正式访谈非正式访谈统计报表统计报表经常性工作记录（单位工作记录）经常性工作记录（单位工作记录）以前做过的调查以前做过的调查定量调查定量调查定性调查定性调查专题调查专题调查现场观察现场观察选题小组讨论选题小组讨论专题小组讨论专题小组讨论电话、邮件填表电话、邮件填表现场自填式问卷现场自填式问卷结构
21、式访谈结构式访谈35 第三节第三节 社区为导向的基层医疗服务社区为导向的基层医疗服务 （Community Oriented Primary Care, COPC）（一） COPC的定义 COPC是指将个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层工作。 COPC是基层医疗的一种模式，是一个将社区与个人的卫生保健结合在一起的系统策略。 36 （二）（二）COPC的基本特征的基本特征 1、将社区医学的理论和方法与临床技术相结合2、通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素3、设计可行的解决方法4、基层医疗提供协调者角色，运用社区资源实施社区健康项目并予以评
22、价5、所发展的项目为社会全体居民的健康负责6、保证医疗保健服务的可及性和连续性 37 （三）COPC的要素 COPC的模式一般包含3个基本要素：一个基层医疗项目或单位、一个特定的人群（社区）和一个确定及解决社区主要健康问题的过程。 谁谁 对谁对谁 做什么做什么 38 三、三、COPC的实施程序的实施程序(一） COPC的实施过程的实施过程1、确定社区的范围：如一个乡、镇、居委会等。2、确定一个主要负责的基层医疗单位 ：社区中心。3、通过社区诊断，确定主要的社区健康问题。4、通过分析和讨论，确定主要社区健康问题的排列顺序，然后考察可动用的社区资源、社区关心的程度和居民的意愿，以确定解决问题的优先
23、顺序。5、建立重要的社区保健项目，组织和利用社区资源，实施社区保健计划。6、评价计划实施的进度和成效，及时修订计划，同时，为下一个COPC项目作好准备。 39（二）（二） COPC的实施阶段的实施阶段 根据推行情况，一般把根据推行情况，一般把COPC分为分为5个阶段或等级：个阶段或等级：0级：无社区的概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案；2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备计划和评价的能力；403级：通过社区调查或建立的健康档案资料能掌握所定义社区90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略；4级：对社区内每一位居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。 41
