1、国家基本公共卫生服务规范（山东 2017 居民健康档案管理服务规范解读主要内容1. 服务主体（谁来做）2. 服务对象（为谁做）3. 服务内容（做什么）4. 服务方法（如何做）5. 服务要求6.工作指标1.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；2.其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；3.各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管理。辖区内常住居民(居住半年以上的户籍及非户籍居民)。1.一般人群2.重点人群：06 岁儿童、孕产妇、 老年人、 慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、 艾滋病患者1.建立居民健2.使
2、用、更新、3.终止、保存康档案维护健康档案健康档案居民健康档案的内容：一般人群： 健康档案封面个人基本信息居民健康信息卡居民基本信息复核更新记录表重点人群： 以上 4 张健康体检表重点人群健康管理记录 18+3 张（0-6 岁儿童除外）医疗卫生服务记录接诊记录表会诊记录表双向转诊单如何建立健康档案：建档途径，重要表格的填写要求如何使用、更新、维护健康档案如何终止、保存健康档案建立健康档按的途1.门诊就诊时2.入户服务或调查时3.疾病筛查、健康体检时、健康宣教等所有跟居民径接触的机会（1）由医务人员负责为居民建立居民健康档案（2）根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并
3、发放居民健康档案信息卡。（3）已建立居民电子健康档案信息系统的地区应为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上传（4）逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。强调医疗和公共卫生项目的有机结合健康档案重要表格的填写要求：1.个人基本信息表及复核更新记录表2.健康体检表3.居民健康信息卡4.接诊记录表：在档案使用和更新中讲述5.重点人群健康管理记录共 18+3 种：在重点人群管理中讲述1。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写，重新填写应注明修改
4、、更换时间。（记录在个人基本信息核实更新记录表中）5。联系人姓名：如实填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，不能填写乡医等提供服务者的电话。7。血型：ABO 血型是核实档案真实性的重要指标，不了解血型的居民应进行血型检测。9。医疗费用支付方式：如居民参加了城镇或省直职工医疗保险、居民基本医疗保险需填写社保卡卡号；若居民为贫困救助对象，也应具体填写卡号。13。家庭情况：家庭人口数和家庭结构以户口本为准，家庭结构按照代际层次填写，例如：“一个家庭构成为：夫妻、两位老人、两个孩子，可填写为：222”。居住情况仅 65 岁以上老年人填写，根据实际情况将相应的数字填写在“”内。15。个人基本信息表填写完毕，
5、本人或家属核实确认后签字，并注明时间。16。个人基本信息核实更新记录：居民基本信息如有变化，及时更新，如有修改或需重新填写，记录更新时间、内容，核实（更新）人签字。时间复核方式复核（更新）内容 复核（更新）人填表说明：1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人签字。2. 时间按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 。3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX 原因，重新填写个人基本信息表”。心脏疾病、血管疾病心血管疾病，增加了 “高血压”其他系统疾病：明确了
6、糖尿病、老年常见病等其他疾病的填写增加：结果反馈，将体检结果、健康评价等告知居民或家属后，居民或家属签字确认，反馈人员签字并注明时间。（增强基层医护人员自我保护意识）1本表用于老年人、高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和 0-6 岁儿童无须填写该表。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。老年人 10 项去* 2.高血压 0 项去* 3.糖尿病 2 项去
7、* 4.精神 障碍 4 项去*3一般状况血压测量：为了排除血管疾病的影响，首诊（一年内）时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。一般为右上臂。一般正常人两上肢血压有 5-10mmhg 的差异，如差异持续超过 20mmhg，可考虑有上肢动脉闭塞或主动脉弓缩窄。水银柱血压计的读数只能为偶数，电子血压计可为奇数。8现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。新发疾病需同期更新到个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。10.主要用药情况：服药依从性是指对此药的依从情况，以是否
8、按照医嘱为据判断。12健康评价：包括对疾病评价和检查发现的异常结果。新发疾病为上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断的新发疾病。凡记录在现存主要问题里的新发疾病，均应在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致。无异常是指无新发疾病、原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。异常情况记录,生活能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理”；体格检查异常结果如血压高、超重/肥胖、中心型肥胖以及查体异常等；辅助检查填写有临床意义的异常结果，可填写具体检查项目“偏高、偏低、异常”等。13健康指导：纳入慢性病患者健康
9、管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值。14.结果反馈：将体检结果、健康评价等告知居民或家属后，居民或家属签字确认，反馈人员签字并注明时间。性别姓名出生日期年 月 日身份证号 健康档案编号-参保类型: 1.城镇或省直职工基本医疗保险 2.居民基本卡号：医 3.贫困救助 ABO 血型A B O ABRH 血型Rh 阴性 Rh 阳性 不详患病情况：无 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 哮喘 职业病 其他疾病过敏史：增加：1.参保类型2.患病情况：填写患者所患疾病情况。严重精神障碍、肺结核、艾滋病
10、分别用数字 1、2、3 表示，填写在其他疾病栏，不需要具体写明疾病名称。3.信息卡反面由“责任医生或护士”更改为“家庭医生团队”，人员更丰富。一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或碳素笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。四、其他（二）本填表要求未明确的事项可参照病例书写规范的相关要求。医疗服务时：利用好接诊机会进行健康管理，认真完成四项接诊任务，做好 SOAP 接诊记录1.门诊就诊时，家庭医生或接诊医生要查阅其健康档案和随访记录、以
11、往就诊记录，根据情况进行诊间随访和签约服务，并将就诊情况和服务情况及时更新、补充到健康档案。强调医疗和公共卫生项目的有机结合，尚未实现就诊信息互联互通的地区，应完善纸质档案并保存。2.入户医疗服务时3.转诊、会诊时姓名：档案编号：就诊者的主观资料（S)：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等就诊者的客观资料(o)：包括查体、实验室检查、影像检查等结果评估(A)：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问 题评估。处置计划(p)：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人及家属的健康教育指导计划等。医生签字接诊日期-年-月-日1.更新及时：建立健康档案定期复核维护制度，
12、对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新。2.记录完整：将医疗管理服务完整记入健康档案，针对重点人群，按规范要求提供服务3.连续规范：实现全生命周期的健康管理1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录前往地点的基本情况、档案交接记录等。2.居民健康档案以人为单位建立，以户为单位存放管理。纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。门诊档案保存 15 年，住院病历保存 30 年（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务
13、中心（站） 负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新。保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17 位编码制，编制居民健康档案唯一编码。个人服务表单填写后 8 位，建档居民身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。（五）按照国家有关专项服务规范
14、要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。（七）积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理（八）电子健康档案信息系统应与基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享（九）对于同
15、一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入（一）健康档案建档率建档人数/辖区内常住居民数100。注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0-6 岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。（三）健康档案使用率档案中有动态记录的档案份数/档案总份数100。注：有动态记录的档案是指 1 年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。目标值 60%现场核实电子健康档案建档率 83.25%，达到考核标准要求
16、（75%）；健康档案动态使用率为 41.06%，未达到考核标准要求（60%） 。居民健康档案建档率误差方面，与各县（市、区）自报数据误差|2%|的基层医疗卫生机构占考核机构的比例为81.73% 。全省居民健康档案的知晓率为 66.55，57.58居民自述本人已经建立健康档案，其中 65 岁及以上老年人知晓率和建档率达到了 80.39%和 75.39%。对于已建立健康档案的居民询问其满意程度，满意度为 99.2 除东营市、莱芜市外，其他 15 市均向居民开放了居民电子健康档案，通过各种途径查询档案信息1.管理率为户籍人口的80%，很多年轻人常年外出打工导致实际在家人口数降低，如何提高管理率。2.
17、动态的标准统一一下：有动态记录的档案是指 1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。具体项目：健康体检记录、随访记录、健康教育记录、就医诊疗记录5.强调一下档案复核升级的要求，个人信息表填写合格的标准，因为现在考核对个人信息表的合格率要求 100%，各项信息多数是一票否决不合格，怎样规范填写详细说明一下？性别、出生日期、联系电话（错号、不存在）、血型（据查）、药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况、本人签字1.认真学习、透彻理解规范要求，建立质量高、使用率高的健康档案2.工作指标考核指标 考核的核心是质量、激励的手段促数量3.2017 年 6 月 山东省卫计委下发了关于开展全省居民健康档案专业化复核升级行动的通知。要求按照规范要求复核、完善每一份已建健康档案4.规范强调医疗服务与公共卫生服务的有机结合，通过提高医疗服务能力，增强基层对患者的吸引力，推进签约服务和分级诊疗的进程谢谢！
