1、血液灌流操作流程南宁市第二人民医院南宁市第二人民医院 血液透析室血液透析室134血液灌流产品概述血液灌流操作流程血液灌流并发症及处理临床常见问题解答1234血液灌流产品概述血液灌流操作流程血液灌流并发症及处理临床常见问题解答主要结构及性能采用合成的中性大孔树脂为吸附剂，容器材质为聚碳酸酯及其它无毒材采用合成的中性大孔树脂为吸附剂，容器材质为聚碳酸酯及其它无毒材料。罐体内部阻力料。罐体内部阻力4KPa4KPa，最高血流量，最高血流量250mL/min250mL/min，可耐受，可耐受100KPa100KPa的压力。的压力。 产品用途及适用范围血液灌流血液灌流：指血液借助体外循环通过具有广谱解毒效
2、应或固定特异性：指血液借助体外循环通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被称为的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被称为血液吸附血液吸附。 血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（20102010）中指出，中指出，血液灌流的适应症血液灌流的适应症： A A、急性药物及毒物中毒、急性药物及毒物中毒 B B、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压 C C、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝
3、性脑病、高胆红素血、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症症 D D、脓毒症或系统性炎症综合征、脓毒症或系统性炎症综合征 E E、银屑病或其他自身免疫性疾病、银屑病或其他自身免疫性疾病 F F、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等血液灌流禁忌症重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。经积极扩容、升压药应用经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患及全身辅助支持治疗，患者仍处于者仍处于严重的低血压严重的低血压状状态。态。严重贫血、周围循环衰竭、严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身严重心肺
4、不全，严重全身感染等情况。感染等情况。严重的血小板减少（严重的血小板减少（低于低于3 30 0505010109 9/L/L）或者伴有）或者伴有严重的血细胞减少。严重的血细胞减少。相对禁忌134血液灌流产品概述血液灌流操作流程血液灌流并发症及处理临床常见问题解答2深静脉置管之颈静脉置管深静脉置管之股静脉置管 步骤二：预充血液灌流器及管路说明书：标准预充方式低浓度肝素生理盐水：低浓度肝素生理盐水：2500生理盐水生理盐水+5075mg75mg肝素，流速肝素，流速100ml100ml/min，灌流器及管路排气，灌流器及管路排气高浓度肝素生理盐水：高浓度肝素生理盐水：500ml生理盐水生理盐水+10
5、0mg肝素，流速肝素，流速50ml/min（或循环（或循环20min）无肝素生理盐水：无肝素生理盐水：500ml生理盐水，流速生理盐水，流速100ml/min，准备引血上机，准备引血上机u中华护理学会第12届全国血液净化护理学术交流会议（2014年12月）u中华护理学会血液透析专业委员会 编制u中国人民解放军总院（北京301医院）灌流器静态肝素化预充方法操作步骤（一）灌流器静态肝素化（一）灌流器静态肝素化1 1、使用一次性注射器（规格、使用一次性注射器（规格2 25ml5ml），抽取），抽取肝素注射液肝素注射液（100100200mg200mg）。）。2 2、轻拍灌流器后，打开灌流器上端保护螺
6、帽（图、轻拍灌流器后，打开灌流器上端保护螺帽（图1 1）。）。3 3、将打开的保护螺帽放置于无菌治疗巾内（图、将打开的保护螺帽放置于无菌治疗巾内（图2 2）。）。图1图24 4、将抽取的肝素注射液、将抽取的肝素注射液去除针头去除针头，直接注入灌流器内保存液中（图，直接注入灌流器内保存液中（图3 3）。）。5 5、取出治疗巾中的保护螺帽，覆盖拧紧（图、取出治疗巾中的保护螺帽，覆盖拧紧（图4 4）。）。图3图46 6、在灌流器标签上注明加入抗凝剂的药名、剂量、时间（图、在灌流器标签上注明加入抗凝剂的药名、剂量、时间（图5 5）。）。7 7、将灌流器上、下、将灌流器上、下180180度，缓慢反转度，
7、缓慢反转1010次，约次，约2020秒（图秒（图6 6）。）。8 8、将灌流器放置于无菌治疗巾内，、将灌流器放置于无菌治疗巾内，静置静置3030分钟分钟，待用（图，待用（图7 7）。）。图5图6图7( (二二) )血液灌流器的预充血液灌流器的预充（1 1）将动脉端管路与生理盐水相连接。）将动脉端管路与生理盐水相连接。（2 2）启动）启动血泵血泵100ml/min100ml/min，将动脉端管路充满生理盐水。，将动脉端管路充满生理盐水。（3 3）取出静态肝素化的灌流器；一端与动脉端管路连接，另一）取出静态肝素化的灌流器；一端与动脉端管路连接，另一端与静脉端管路连接。端与静脉端管路连接。（4 4）
8、启动）启动血泵血泵200200300ml/min300ml/min，轻拍灌流器，排净灌流器里气，轻拍灌流器，排净灌流器里气体，体，预充生理盐水量预充生理盐水量2000ml2000ml，排出液排放至废液收集袋中。，排出液排放至废液收集袋中。为使血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂。使体外循环凝血时为使血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂。使体外循环凝血时间保持在间保持在45604560分钟比较安全，不至于发生出血分钟比较安全，不至于发生出血【 血液净化学血液净化学第第355355页页/ /第十三章第十三章 血液灌流血液灌流/ /五、操作方法五、操作方法/ /（二）肝素化的方法（二）肝素化的方
9、法】。血液灌流治疗中常用普通肝素或低分子肝素抗凝血液灌流治疗中常用普通肝素或低分子肝素抗凝（1 1）首先对患者凝血功能进行评估，根据凝血功能的检查结果设计肝素用量和方法）首先对患者凝血功能进行评估，根据凝血功能的检查结果设计肝素用量和方法。如国家标准化比值（。如国家标准化比值（INFINF）/ /凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）/ /活化部分凝血酶原时间（活化部分凝血酶原时间（APTTAPTT）/ /血浆血浆纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIBFIB）/ /激活凝血时间（激活凝血时间（ACTACT）/ /血小板计数及功能（血小板计数及功能（BTBT）。）。常用抗凝药及其监测指标见下表2以及常见
10、治疗方式抗凝剂剂量参考见表3。抗凝药检测指标备注普通肝素ACT、APTT治疗过程中延长1.5-2.5倍，结束时恢复正常，过程中从静脉端采血，结束时从动脉段采血低分子肝素Xa活性不能即时检测，临床指导作用有限，采血法同上枸橼酸抗凝剂钙离子滤器后采血ACT、APTT过程中从静脉端采血，结束时从动脉段采血阿加曲班APTT过程中从静脉端采血，结束时从动脉段采血普通肝素抗凝建议普通肝素：普通肝素：半衰期（半衰期（37+837+8）分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，）分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，4 46 6小时内排尽，但肝功小时内排尽，但肝功能衰竭患者其半衰期可延长至能衰竭患者其半衰期可延长至6060909
11、0分钟。分钟。首剂肝素：引血前首剂肝素：引血前1-101-10分钟内静脉推注剂量为分钟内静脉推注剂量为0.50.51mg/kg1mg/kg。追加肝素追加肝素：血液灌流治疗开始后：血液灌流治疗开始后每每3030分钟追加肝素分钟追加肝素8 810mg10mg。灌流。灌流结束前半小结束前半小时停用时停用肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定，一般体外凝血时肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定，一般体外凝血时间应保持在间应保持在20203030分钟。分钟。低分子肝素抗凝建议低分子肝素低分子肝素半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为200200到到
12、300300分钟，是普通分钟，是普通肝素的肝素的2 2到到4 4倍。倍。首剂肝素首剂肝素：引血前引血前1-101-10分钟分钟内静脉一次性推注内静脉一次性推注606080IU/kg80IU/kg，血液，血液灌流治疗时间（灌流治疗时间（2-2.5h2-2.5h）内）内无需追加无需追加肝素。肝素。引血上机步骤（1 1）预防并发症治疗：过敏及低血压的预防；）预防并发症治疗：过敏及低血压的预防；（2 2）引血流速设置：血液流率从）引血流速设置：血液流率从100100150mL/min150mL/min逐步增加到逐步增加到180180250mL/min250mL/min。消毒疏通导管动脉端引血静脉端进血
13、治疗图（3）治疗时间：一般为120150分钟。回血下机步骤（1 1）回血流速设置）回血流速设置血液灌流结束前血液灌流结束前30min30min停止追加肝素，结束前停止追加肝素，结束前10min10min血液流速调至血液流速调至505060ml/min60ml/min。（2 2）回血时灌流器放置位置：动脉端在上，静脉端在下。）回血时灌流器放置位置：动脉端在上，静脉端在下。（3 3）回血方式：）回血方式：生理盐水回血法生理盐水回血法。取下动脉端管路导管引血端封管动脉端管路接生理盐水回血完毕断开静脉端管路导管进血端封管34血液灌流产品概述血液灌流操作流程血液灌流并发症及处理临床常见问题解答1、凝血及
14、其处理抗凝不足增加抗凝剂的用量。血流量不足降低流速或导管重新选择引血端。管路表面不光滑、扭曲梳理管理；人工时刻观察静脉壶、灌流器等易凝部位或灌流机行动静脉压检测。预充排气不尽灌流器尽量排尽空气。2、生物不相容性及其处理 临床表现：临床表现：为灌流治疗开始后为灌流治疗开始后0.50.51.01.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%30%40%40%）。）。处理：处理：一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米
15、松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。相容导致者应及时中止灌流治疗。 3、出血及其处理肝素诱发的血小板减少症 输血或血小板。抗凝剂过量导致出血倾向可用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。4、低血压反应及其处理临床表现：临床表现：血压较治疗前下降血压较治疗前下降4.0KPa(30mmHg)4.0KPa(30mmHg)或收缩压或收缩压12.0KPa(90mmHg) 12.0KPa(90mmHg) 。
16、打哈欠、嗳气、便意、背后发酸、恶心呕吐、胸闷、无力、冷感、面打哈欠、嗳气、便意、背后发酸、恶心呕吐、胸闷、无力、冷感、面色苍白、出汗、头晕、眼前发黑、肌肉痉挛、一过性意识丧失等色苍白、出汗、头晕、眼前发黑、肌肉痉挛、一过性意识丧失等 。处理：处理：1. 1. 治疗开始缓慢引血，或者将预冲液不放掉直接接上静脉回流端。治疗开始缓慢引血，或者将预冲液不放掉直接接上静脉回流端。必要时可适量补充血浆、白蛋白、代血浆、生理盐水等液体补充血容必要时可适量补充血浆、白蛋白、代血浆、生理盐水等液体补充血容量，维持血容量的平衡；量，维持血容量的平衡；处理：处理：2.2.治疗中严密监测患者血压，一旦发生低血压，首先
17、应减慢血流治疗中严密监测患者血压，一旦发生低血压，首先应减慢血流速度，调整患者体位呈头低脚高位，然后适当补充血容量，必要时可速度，调整患者体位呈头低脚高位，然后适当补充血容量，必要时可加升压药物；加升压药物；3.3.如患者伴有其它脏器功能不全，应给予对症处理；如患者伴有其它脏器功能不全，应给予对症处理；4.4.如血压下降明显，经采用各种方法无改善者立即停止治疗，改如血压下降明显，经采用各种方法无改善者立即停止治疗，改用其它方法。用其它方法。5、空气栓塞及其处理原因：原因：灌流器未排气治疗过程中管路接头脱落或侧枝管路未夹闭灌流器未排气治疗过程中管路接头脱落或侧枝管路未夹闭空气回血。空气回血。处理
18、：处理：在血液灌流的过程中，必须进行严密观察，禁止空气进入病人体在血液灌流的过程中，必须进行严密观察，禁止空气进入病人体内。一旦发现空气进入病人体内，应终止灌流，必须立即采取妥善处内。一旦发现空气进入病人体内，应终止灌流，必须立即采取妥善处置，否则可能会导致患者死亡或者出现危及生命的现象。置，否则可能会导致患者死亡或者出现危及生命的现象。34血液灌流产品概述血液灌流操作流程血液灌流并发症及处理临床常见问题解答问题一：灌流器保存液预充前是否先排掉？ 解答：不需要。灌流器内的保存液是解答：不需要。灌流器内的保存液是无菌注射用水无菌注射用水，预充时，预充时需用足量的预充液（需用足量的预充液（2000
19、ml2000ml）将其置换出来，避免无菌注射用水进）将其置换出来，避免无菌注射用水进入血液中引起溶血或血管损伤等不良反应。但为了排气方便不需要入血液中引起溶血或血管损伤等不良反应。但为了排气方便不需要按说明书要求提前将灌流器内的保存液排掉。按说明书要求提前将灌流器内的保存液排掉。问题二：灌流器预充及肝素化的必要性？解答：解答：控制微粒控制微粒：灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制，：灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制，但是考虑到在产品运输和贮存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的但是考虑到在产品运输和贮存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险，故需充分预冲来进一步控制。微粒
20、风险，故需充分预冲来进一步控制。排气泡排气泡：充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗：充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗效果。效果。树脂肝素化树脂肝素化：灌流器中树脂肝素化后，治疗时树脂则不会吸附患者：灌流器中树脂肝素化后，治疗时树脂则不会吸附患者血液中的肝素，可减少治疗时输入患者体内的抗凝剂用量，并有利于防止血液中的肝素，可减少治疗时输入患者体内的抗凝剂用量，并有利于防止治疗中凝血的发生。治疗中凝血的发生。问题三：其他血液净化设备是否可用？解答：除血液灌流机外，血透机、人工肝机、解答：除血液灌流机外，血透机、人工肝机、CRRTCRRT机均可用于机均可用于血液灌流治
21、疗，血液灌流治疗模式：全血管路及血浆灌流。血液灌流治疗，血液灌流治疗模式：全血管路及血浆灌流。感 谢 聆 听！1.中国古代海洋小说的产生和发展，从时间的向度来看，有着悠久的历史；从内容和品质的维度来看，却并不是呈现为鲜明的向前发展的进步性，而是出现经常性回复或几种形态并存的倾向。2.自从古代朝廷采用科举考试选拔人才以来，“金榜题名”与“名落孙山”始终结伴而行。于是，针对考生开发的“补习班”便应运而生。3.书院除了要求学生熟读“四书五经”，还锻炼学生们写八股文的能力，熟悉八股文的格律、步骤等。唐朝和宋朝的科举考试，策问一科是学生们的重点复习对象。4文章通过对比，论证了只有完成由传统经济模式到新动
22、能模式的转型升级，中国经济才有无可限量的未来这一观点。5.文艺高峰的出现，除客观社会环境外，创作主体至关重要。政治清明、经济繁荣、文化昌盛，为文艺家勇攀文艺高峰创设良好客观条件，但伟大杰出作品的产生依然有赖于文艺家自身努力，换句话说，创作主体高度决定文艺高度。6改革开放以来，我国农业从传统走向现代，从单一走向多元，生产技术装备不断升级，农产品产量快速增长都得益于科技对农业的支撑。7小说结尾聚焦于父亲与林掌柜的三举杯，这一情景极具仪式感，既是雪夜酒叙情节的收束，也是全文的升华，带给读者无限遐想。8作者指出人之所以能适应人生境遇的种种变化，就是因为这些变化是在相当长的时间里达到的。9时间之所以让人感到渺茫和不可思议，是因为和空间相比，时间既无法把握，又无法挽留。10这篇散文语言优美、细腻，文采飘逸、富有想象力，字里行间流露出浓浓的文学韵味，让人回味无穷。11.另一种水声，是流水声，细弱又清亮。它来自幽暗的捞纸房某个角落，水从一只装满纸浆的槽缸里溢出来，匍匐进地面。几近难以察觉的流水声，被无边的寂静扩大了。水声泠泠，像由远及近的银铃声从云霄洒落大地。
