1、 患者女，患者女，47岁，以岁，以”双下肢浮肿半月，无尿双下肢浮肿半月，无尿2天，气天，气短短10小时小时”之主诉入院。查体：端坐位，呼吸急促，双之主诉入院。查体：端坐位，呼吸急促，双肺可闻及广泛湿罗音，双下肢凹陷性水肿。患者入院查肺可闻及广泛湿罗音，双下肢凹陷性水肿。患者入院查肾功为：肾功为：BUN 43 mmol/L, Cr 1200ummol/L,K 5.1 mmol/L。入院诊断为：急性左心衰。入院诊断为：急性左心衰 肾功能衰竭（尿毒肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血，该患者对利尿剂治疗效果差，传统扩症期）肾性贫血，该患者对利尿剂治疗效果差，传统扩血管药物降血压不佳。患者危重，不宜搬动至透
2、析室治血管药物降血压不佳。患者危重，不宜搬动至透析室治疗。疗。 怎么办？！怎么办？！ 给予患者床旁持续肾脏替代给予患者床旁持续肾脏替代治疗（治疗（continuous renal replacement therapy）,患者患者肾功逐渐好转，肾功逐渐好转，BUN:17 mmol/L,Cr 293ummol/L,K 3.8 mmol/L,气短好转，可平气短好转，可平躺，超滤液体躺，超滤液体6Kg。 水分迅速减少水分迅速减少 组织器官血供障碍组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降血浆渗量骤然下降 血压不平稳或诱发肺水肿血压不平稳或诱发肺水肿 生理代偿机制生理代偿机制 加重或诱发心衰加重或诱发心衰 血
3、血/ /膜反应膜反应 SIRS SIRS CRRTIHDA液：等渗盐水液：等渗盐水3000ml5%葡萄糖葡萄糖1000ml10%氯化钙氯化钙10ml25%硫酸镁硫酸镁3.2ml ，根据患者血钾水平决定加入血钾剂量。，根据患者血钾水平决定加入血钾剂量。B液：液：5%碳酸氢钠碳酸氢钠250mlA液和B液不能混合但可用同一通道同步输入。离子浓度为：改良改良 PORT配方配方 内容内容血管通路血管通路颈内静脉颈内静脉锁骨下锁骨下V股静脉股静脉透析液流入端透析液流入端中空纤维束中空纤维束透析液流出端透析液流出端血液流入端血液流入端血液流出端血液流出端溶质通过中溶质通过中空毛细纤维空毛细纤维壁进行转运壁进
4、行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。 有效清除低分子，包括有效清除低分子，包括BUN ,Cr ,电解质电解质有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素PressurePressurePressure弥散对流吸附500500050000原理与机制原理与机制CRRT利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。H2OFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhi
5、gh-fluxhigh-fluxCVVHD CVVH CVVHDF有效的原理有效的原理对流对流 需要大量的置换液需要大量的置换液超滤超滤血液流入血液流入“动脉动脉” 侧面侧面血液流出血液流出“静脉静脉” 侧面侧面置换液体置换液体l前稀释前稀释: 置换液体是在滤器之前输入置换液体是在滤器之前输入l 没有血浓缩没有血浓缩l 滤过效率较后稀释滤过效率较后稀释减低减低 清除效率高，置换液用量少。清除效率高，置换液用量少。 容易凝血。容易凝血。 超滤速度不能超过血流速度的超滤速度不能超过血流速度的30%超滤超滤血液流入血液流入“动脉动脉” 侧面侧面血液流出血液流出“静脉静脉” 侧面侧面置换液体置换液体有
6、关的原理有关的原理;超滤超滤+ 透析液体透析液体血液流入血液流入“动脉动脉” 侧面侧面血液流出血液流出“静脉静脉” 侧面侧面透析液体透析液体有关的原理有关的原理 : (HD) 同时地进行血液透析和血液同时地进行血液透析和血液滤过步骤滤过步骤HFStandard HDHDFKidney1042-MGC3a、C5aIT-1TNFVit. B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105AlbLpsHigh-efficiency HDHigh-flux HDHA树脂评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类 监测凝血状
7、态 处理并发症选择抗凝剂剂量治疗前治疗中治疗后CRRTCRRT的并发症的并发症压力监测压力监测体外循环管路是由4个压力感应 器监测 动脉压指的是滤器前压（动脉端压力），正常范围为-80-200mmHg,超过-250mmHg将发生溶血。PS AccessReturnEffluent静脉压指的是滤器后压（静脉端压静脉压指的是滤器后压（静脉端压力）力）:正常压力为正常压力为+50+250mmHg。PS AccessReturnEffluent静脉压增高的意义：静脉压增高的意义：l静脉血路上的滤器凝血，这是肝素化不充分的静脉血路上的滤器凝血，这是肝素化不充分的最早表现，也是透析器早期凝血的表现最早表现
8、，也是透析器早期凝血的表现l血管通路静脉端狭窄或痉挛血管通路静脉端狭窄或痉挛l静脉针位置不当或静脉血路扭结静脉针位置不当或静脉血路扭结l静脉针或血管通路静脉端凝血静脉针或血管通路静脉端凝血n用生理盐水冲洗透析器和静脉滤器，如果静脉滤器凝用生理盐水冲洗透析器和静脉滤器，如果静脉滤器凝血，而透析器无凝血（冲洗时透析器纤维干净），立血，而透析器无凝血（冲洗时透析器纤维干净），立即更换凝血的静脉管道即更换凝血的静脉管道 ，调整肝素剂量后重新开始透，调整肝素剂量后重新开始透析。析。n静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可用以下方法判定：静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可用以下方法判定：关闭血泵，迅速夹闭静脉血路
9、，与静脉针断开，用生关闭血泵，迅速夹闭静脉血路，与静脉针断开，用生理盐水注入静脉针，观察阻力大小理盐水注入静脉针，观察阻力大小。空气侦测器空气侦测器光学侦测器和静脉夹光学侦测器和静脉夹漏血侦测器漏血侦测器 l严格按照无菌技术操作进行，避免严格按照无菌技术操作进行，避免发生感染现象发生感染现象l确实牢固固定确实牢固固定l每次透析前使用空针抽吸并废弃残每次透析前使用空针抽吸并废弃残存在管内的血液，以免血栓进入患存在管内的血液，以免血栓进入患者体内；者体内；l液体量及管理的问题液体量及管理的问题 l电解质、血糖的监测问题电解质、血糖的监测问题 透析开始时血流速度要透析开始时血流速度要从慢逐渐增快。从慢逐渐增快。血流速度血流速度密切观察密切观察透析前后及过程中要每透析前后及过程中要每隔隔3060分钟观察分钟观察1次病次病人生命体征，危重病人人生命体征，危重病人酌情增加观察次数。酌情增加观察次数。
