1、COPD2017诊治指南个人版制作人：林大爷 定 义慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）简称慢阻肺， 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。定 义COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防
2、和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。定 义201720161COPD诊断2COPD评估3COPD稳定期治疗4COPD急性加重期治疗5目录 CONTENTS宿主因素吸烟职业有害物质接触室内、室外污染肺功能检查 诊断必备C O P D 诊 断呼吸困难慢性咳嗽咳痰症 状危险因素结合诊断路径图LOGOLOGOC O P D 诊 断年龄大于年龄大于40岁的个体出现以下任意一项，应考虑为岁的个体出现以下任意一项，应考虑为COPD诊断，并进行功能检诊断，并进行功能检查。这些指征本身不能确诊，但同时出现多个临床指征可增加查。这
3、些指征本身不能确诊，但同时出现多个临床指征可增加COPD诊断可能诊断可能性。肺功能是确诊性。肺功能是确诊COPD的必备条件。的必备条件。呼吸困难呼吸困难进行性加重活动时症状加重持续存在慢性咳嗽慢性咳嗽可呈间歇性或干咳复发性喘息 （新增）咳痰咳痰任何形式的慢性咳痰可提示为COPD复发性下呼吸道感染复发性下呼吸道感染（新增）风险因素暴露史风险因素暴露史宿主因素（如基因因素，先天性异常等） （新增）吸烟取暖燃料和烹饪所产生的烟雾职业粉尘暴露物，其他有害化学气体家族史或儿童时期因素家族史或儿童时期因素如低体重儿，儿童时期呼吸道感染等 （新增）考虑为COPD的主要指征LOGOLOGOC O P D 诊
4、断肺功能检查在具有症状或危险因素的人群（例如在具有症状或危险因素的人群（例如 20包包年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能是早期发现是早期发现COPD的一种方法。的一种方法。不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查；不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查；在具有症状和在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。群进行筛查。1COPD诊断2COPD评估3COPD稳定期治疗4COPD急性加重期治疗
5、5目录 CONTENTSLOGOLOGOC O P D 评 估mMRC分级分级呼吸困难症状呼吸困难症状0级级剧烈活动时出现呼吸困难1级级平地快步行走或缓坡时出现呼吸困难2级级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级级平地行走100米左右或数分钟后即需要停下来喘气4级级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难COPD气流受限严重程度的分级（基于支气管舒张后气流受限严重程度的分级（基于支气管舒张后FEV1）FEV1/FVC0.7的患者的患者GOLD1级级轻度FEV180%预计值GOLD2级级中度50%FEV180%预计值GOLD3级级重度30%FEV150%预计值GO
6、LD4级级极重度FEV130%预计值LOGOLOGOC O P D 评 估CAT评分LOGOLOGOC O P D 评 估CAT评分LOGOLOGOC O P D 评 估例如：有两个患者例如：有两个患者 ，均，均FEV1 30FEV1 3030应用辅助呼吸肌群应用辅助呼吸肌群无有有意识状态改变意识状态改变无无有低氧血症低氧血症能通过鼻导管或文丘里面罩28%35%浓度吸氧而改善能通过文丘里面罩28%35%浓度吸氧而改善低氧血症不能通过文丘里面罩或40%吸氧浓度而改善高碳酸血症高碳酸血症无有，PaCO2增加到5060mmHg有，PaCO260mmHg，或存在酸中毒（pH7.25）急性加重风险评估1
7、COPD诊断2COPD评估3COPD稳定期治疗4COPD急性加重期治疗5目录 CONTENTSLOGOLOGOCOPD稳定期治疗1、减少危险因素的暴露 吸烟吸烟 室内外空气污染室内外空气污染 职业暴职业暴露露LOGOLOGOCOPD稳定期治疗支气管扩张剂支气管扩张剂 是现有控制症状的主要措施，可依据病人病情严是现有控制症状的主要措施，可依据病人病情严重程度、用药后病人的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支重程度、用药后病人的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。气管扩张剂可增加支气管扩张效果。（1 1）2 2肾上腺受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇（肾上腺受体
8、激动剂：短效制剂如沙丁胺醇（salbutamolsalbutamol）气）气雾剂，每次雾剂，每次100200100200g g（1212喷），雾化吸入，疗效持续喷），雾化吸入，疗效持续4545小时，每小时，每2424小时不超过小时不超过812812喷。长效制剂如沙美特罗（喷。长效制剂如沙美特罗（salmeterolsalmeterol）、福莫特）、福莫特罗（罗（formoterolformoterol）等，每日吸入）等，每日吸入2 2次，茚达特罗每日仅吸入次，茚达特罗每日仅吸入1 1次。次。（2 2）抗胆碱药：短效制剂如异丙托溴铵（）抗胆碱药：短效制剂如异丙托溴铵（ipratropiiumip
9、ratropiium）气雾剂，）气雾剂，雾化吸入，持续雾化吸入，持续6868小时，每次小时，每次40804080g g，每天吸入，每天吸入1 1次；噻托溴铵喷次；噻托溴铵喷雾剂，剂量为雾剂，剂量为5 5g g，每天吸入，每天吸入1 1次。次。（3 3）茶碱类药：茶碱缓释或控释片，）茶碱类药：茶碱缓释或控释片，0.2g0.2g，每，每1212小时小时1 1次；氨茶碱，次；氨茶碱，0.1g0.1g，每天，每天3 3次。次。2、药 物 治 疗LOGOLOGOCOPD稳定期治疗2、药 物 治 疗糖皮质激素糖皮质激素 对高风险病人（对高风险病人（C C组或组或D D组病人），有研究显示长期组病人），有研
10、究显示长期吸入糖皮质激素与长效吸入糖皮质激素与长效2 2肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活治疗。目前常用剂型有沙美特耐量、减少急性加重频率、提高生活治疗。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。祛祛痰药痰药 对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，30mg30mg，每日每日3 3次；次；N-N-乙酰半胱氨酸，乙酰半胱氨酸，0.6g0.6g，每日，每日2 2次；或羧甲司坦，次；或羧甲司坦，0.5g0.5g，每日每日3 3次。后两种药
11、物可以降低部分病人剂型加重的风险次。后两种药物可以降低部分病人剂型加重的风险。其他药物其他药物 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4-4抑制剂罗氟司特用于具有抑制剂罗氟司特用于具有COPDCOPD频繁急频繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明大环内脂性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明大环内脂类药物（红霉素或阿奇霉素）应用类药物（红霉素或阿奇霉素）应用1 1年可以减少某些频繁急性加重的年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性重频率，但有可能导致细菌耐药级听力受损慢阻肺病人的急性重频率，但有可能导致细菌耐药级听力受损。LOGOLOGOCOPD稳定期治疗中文名中文名英文缩写英
12、文缩写代表药物代表药物短短效效2激动剂激动剂SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（万托林）短效短效M受体阻滞剂受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素ICS布地奈德，氟替卡松长长效效2受体激动剂受体激动剂LABA（茚达/福莫/沙美）特罗 LABA+ICS信必可（布地奈德福莫特罗），舒利迭长效长效M受体阻滞剂受体阻滞剂LAMA噻托溴铵茶碱茶碱 氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂酶磷酸二脂酶-4抑制剂抑制剂PDE-4罗氟司特糖皮质激素糖皮质激素 泼尼松，甲强龙2、药 物 治 疗LOGOLOGOCOPD稳定期治疗病人综合病人综合评估分组评估分组特征特征上一年急性上一年急性加重次数加重
13、次数mMRC分级或分级或CAT评分评分首选治疗药物首选治疗药物A组组低风险，症状少1次01级或10SAMA或SABA，必要时B组组低风险，症状多1次2级或10LAMA或(和)LABAC组组高风险，症状少2次01级或10LAMA,或LAMA加LABA或ICS加LABAD组组高风险，症状多2次2级或10LAMA加LABA，或加ICS稳定期COPD病人病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物2、药 物 治 疗LOGOLOGOCOPD稳定期治疗2、药 物 治 疗继续、停用或更换继续、停用或更换支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂评价效果评价效果A组A组患者： 所有A组患者均需要使用支气管扩
14、张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂LOGOLOGOCOPD稳定期治疗2、药 物 治 疗LAMA+LABA长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂（LAMA或或LABA）症症状持续状持续B组B组患者： B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受； 若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗； 若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药；LOGOLOGOCOPD稳定期
15、治疗2、药 物 治 疗LAMA+LABALAMA持续加重持续加重C组LAMA+ICSC组患者： C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中， LAMA在预防急性加重方面优于LABA； 若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。LOGOLOGOCOPD稳定期治疗2、药 物 治 疗罗氟司罗氟司特特（FEV1%预计预计值值50%，有慢性，有慢性支气管炎）支气管炎）LAMA+LABA+ICS持续加重持续加重D组大环内酯类抗大环内酯类抗生素（既往吸生素（既往吸烟史）烟史）
16、LAMA+LABALAMA+ICSLAMA持续加重持续加重持续加重持续加重对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高LOGOLOGOCOPD稳定期治疗2、药 物 治 疗D组某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；对于LAMA/LABA无法控制急性加
17、重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。LOGO
18、LOGOCOPD稳定期治疗3、其 他 治 疗u 长期氧长期氧疗（疗（LTOTLTOT）：）：持续持续15h/d15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后，能改善慢性呼吸衰竭患者预后u 无无创呼吸机创呼吸机+ +长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后u 肺肺康复及营养治疗康复及营养治疗u 肺肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效减容术及肺泡切除术对部分患者有效u 对于对于晚期慢阻肺，且晚期慢阻肺，且不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考虑肺移植术虑肺移植术。u 吸入管理地位进一步提高吸入管理地位进一步提高LTOT的使用指
19、征为：PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。PaO2 5560mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0L/min，吸氧时间15h/d。目的是使病人在海平面、静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。1COPD诊断2COPD评估3COPD稳定期治疗4COPD急性加重期治疗5目录 CONTENTSLOGOLOGOCOPD急性加重期治疗住院治疗指征及分级治疗药物治疗机械通气LOGOLOGOCOPD急性加重期治疗普通病房住院治疗指征：（1）症状显著加剧，如突然出现的静
20、息状况下呼吸困难；（2）重度慢阻肺；（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）；（4）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；（5）初始药物治疗急性加重失败；（6）高龄患者；（7）诊断不明确；（8）院外治疗无效或医疗条件差。住 院 治 疗 指 征LOGOLOGOCOPD急性加重期治疗住 院 治 疗 指 征入住ICU 的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应差；（2）意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）；（3）经氧疗和无创机械通气后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH10mg/d）病情严重（病情严重（FEV130%）。）。经常
21、（经常（4次次/年）或近期（近年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。个月内）抗菌药物应用史。近期住院史。近期住院史。以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下数项中的一项，以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下数项中的一项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染：应考虑可能铜绿假单胞菌感染：LOGOLOGOCOPD急性加重期治疗A组：有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。B组：如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，
22、同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。抗 菌 药 物LOGOLOGOCOPD急性加重期治疗 进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。 引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌。引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌。 长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染。长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染。 初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物,如铜绿假单胞菌、金如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌 (包括包括 MRSA )、鲍曼不动杆菌和其他非发酵菌。、鲍
23、曼不动杆菌和其他非发酵菌。 初始经验抗感染治疗失败的原因初始经验抗感染治疗失败的原因抗 菌 药 物LOGOLOGOCOPD急性加重期治疗抗 菌 药 物初始经验治初始经验治疗失败的处疗失败的处理措施理措施: 寻找治疗寻找治疗无效的非感无效的非感染因素如肺染因素如肺栓塞、心力栓塞、心力衰竭等衰竭等; 重新评价重新评价可能的病原可能的病原体体; 更换抗菌更换抗菌药物药物,使之能使之能覆盖铜绿假覆盖铜绿假单胞菌单胞菌,耐药耐药肺炎链球菌肺炎链球菌和非发酵菌和非发酵菌,或根据微生或根据微生物学检测结物学检测结果对新的抗果对新的抗菌药物治疗菌药物治疗方案进行调方案进行调整。整。LOGOLOGOCOPD急性
24、加重期治疗其 他 治 疗 措 施在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等）。LOGOLOGOCOPD急性加重期治疗 机械通气临床应用的目的：纠正严重的低氧血症,增加 PaO2 ,使 SaO 2 90% ,改善重要脏器的氧供应; 治疗急性呼吸性酸中毒,纠正危及生命的急性高碳酸血症,但不必要急于恢复 PaCO 2 至正常范围; 缓解呼吸窘迫
25、,当原发疾病缓解和改善时,逆转患者的呼吸困难症状; 纠正呼吸肌群的疲劳。 降低全身或心肌的氧耗量机 械 通 气LOGOLOGOCOPD急性加重期治疗机 械 通 气无创机械通气（ NIV ） 适应证 (至少符合以下 1 个条件)呼吸性酸中毒 (动脉血 pH7.35 和/或 PaCO 2 6kPa 或 45mmHg )严重呼吸困难伴随呼吸机疲劳、呼吸做功增加，或者两者共存。如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷虽然持续氧疗,但仍然有低氧血症LOGOLOGOCOPD急性加重期治疗机 械 通 气相对禁忌症 呼吸停止或呼吸明显抑制 心血管系统不稳定 (低血压、严重心律失常、急性心肌梗死) 精神状态改变,不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 近期面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤LOGOLOGOCOPD急性加重期治疗机 械 通 气有创通气指征 不能耐受 NIV 或 NIV 治疗失败 (或不适合 NIV ) 呼吸或心脏骤停 精神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控制 大量吸入或持续呕吐 长期不能排出呼吸道的分泌物 严重的血流动力学不稳定,对液体疗法和血管活性药物无反应 严重的室性心律失常 威胁生命的低氧血症, NIV 无效或不能耐受 NIV1年度工作概述2工作完成情况3成功项目展示4工作存在不足5目录 CONTENTSTHANKS！主讲人：XXX时间：XXX谢谢您的观看！
