1、1ppt课件健康史评估的临床意义及目的健康史评估的临床意义及目的 交交谈谈收集收集健康健康资料资料了了解解疾病疾病的发生、发的发生、发展、演变过程；展、演变过程；患病后患病后躯体、心躯体、心理社会健康状况、理社会健康状况、生活自理情况等。生活自理情况等。重重要要依依据据健康史的评估是护理程序的第一步健康史的评估是护理程序的第一步 2ppt课件学习目标学习目标知识目标知识目标: :1 1解释：主诉解释：主诉2 2掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧能力目标能力目标: :l能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，并采
2、集到准确的健康史行有效沟通和交流，并采集到准确的健康史情感态度价值观情感态度价值观: :l具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理道德行为，具有与病人好的敬业精神和伦理道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力及家属进行有效沟通的能力 评估技巧既是本章学习的重点又是难点评估技巧既是本章学习的重点又是难点3ppt课件第一节 健康史内容一般资料一般资料主诉主诉现病史现病史既往史既往史用药史用药史生长发育史生长发育史家族健康史家族健康史系统回顾系统回顾4ppt课件一般资料 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住
3、址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 5ppt课件主诉概念：概念：主诉是病人感受到的最主要的痛苦、最明最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间其持续时间。主诉的描述与记录：主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过不超过2020个个字字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时症状在前，持续的时间在后，间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如如“发热发热1 1天天”，“活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，下肢水年，下肢水肿肿1 1月月”。6ppt课件现病
4、史概念：概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。内容内容 患病时间与起病情况；患病时间与起病情况； 主要症状发生和发展；主要症状发生和发展； 伴随症状；伴随症状； 诊疗及护理经过；诊疗及护理经过； 病后一般情况；病后一般情况； 健康问题及其影响。健康问题及其影响。 7ppt课件既往史 既往史既往史包括病人既往的健康状况和患过的疾病及其求医经过。既往健康状况及患病史既往健康状况及患病史 外伤、手术史外伤、手术史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 8ppt课件用药史包括包括病人过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问
5、特别要询问是否有药物过敏史药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。9ppt课件成长发展史生长发育史：生长发育史：出生及成长情况出生及成长情况 日常生活形态：日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 月经史月经史 记录格式：记录格式：婚姻史婚姻史 生育史生育史 个人史个人史)()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄日月年天天岁例186200731286414: 10ppt课件家族健康史家族健康史 包括父母、同胞兄
6、弟、姐妹及子女包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。11ppt课件系统回顾系统回顾(自学自学) 身体、心理、社会模式的系统回顾身体、心理、社会模式的系统回顾 功能性健康型态模式的系统回顾功能性健康型态模式的系统回顾 12ppt课件第二节 健康史评估的方法健康史评估的方法与技巧健康史评估的方法与技巧健康史评估的注意事项健康史评估的注意事项13ppt课件v交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：正式交谈：正式交谈：指预先通知被
7、评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。 谈话对象：谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈：非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。 健康史采集方法与技巧14ppt课件v准备阶段：准备阶段： 明确交谈的目的及内容明确交谈的目的及内容 安排合适的时间安排合适的时间 安排良好的环境安排良好的环境 查阅门诊资料查阅门诊资料 评估者评估者衣帽整齐、仪表良好衣帽整齐、仪表良好v交谈阶段：交谈阶段： 开始阶段开始阶段称呼称呼自我介绍自
8、我介绍讲明指责、目的、时间等讲明指责、目的、时间等 展开阶段展开阶段从一般情况从一般情况主诉主诉v结束阶段结束阶段：简单复述简单复述再次确认再次确认感谢合作感谢合作结束交谈结束交谈 正式交谈的三个阶段：正式交谈的三个阶段：15ppt课件交谈的技巧1应用合适的提问方式应用合适的提问方式 开放式提问：开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。灵活应用肢体语言灵活应用肢体语言巧用过渡语言，掌控交谈速度巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料：及时核实资料：
9、复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。 16ppt课件交谈的技巧2特殊病人的交谈：特殊病人的交谈：老年人：老年人：注意语言简单、易懂；给予足够的时间思考；注意语言简单、易懂；给予足够的时间思考；适当的重复适当的重复焦虑者：焦虑者：说明交谈目的，提问尽量简单有条理，注意说明交谈目的，提问尽量简单有条理，注意宽慰、鼓励，使其缓慢地、平静地叙述病情宽慰、鼓励，使其缓慢地、平静地叙述病情情绪低落者：情绪低落者：给予同情、理解、安抚，减慢交谈速度，给予同情、理解、安抚，减慢交谈速度，注意观察注意观察愤怒者：愤怒者：应冷静、克制
10、、理解、宽容，允许其发泄愤应冷静、克制、理解、宽容，允许其发泄愤怒，谨慎提问敏感性问题，注意自身安全怒，谨慎提问敏感性问题，注意自身安全病情危重者的交谈：病情危重者的交谈：更应关心、鼓励、安慰，病史采更应关心、鼓励、安慰，病史采集只做简明扼要的询问和重点检查，立即抢救，待病集只做简明扼要的询问和重点检查，立即抢救，待病情缓解后，再详细了解。情缓解后，再详细了解。17ppt课件健康史评估注意事项 尊重病人尊重病人 避免套问及诱问避免套问及诱问 避免使用医学术语避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问认真倾听，避免重复提问 注意文化差异注意文化差异 参考外院资料参考外院资料 健康史评估注意事项健康
11、史评估注意事项 尊重病人尊重病人 避免套问及诱问避免套问及诱问 避免使用医学术语避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问认真倾听，避免重复提问 注意文化差异注意文化差异 参考外院资料参考外院资料 18ppt课件测试题1 1对发热病人的询问，正确的是对发热病人的询问，正确的是 A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C“您体温上升都在下午吗？” D“您发热时有无头痛？” E“您发热时有谵妄吗？”2 2健康史采集错误的是健康史采集错误的是 A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题 C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3
12、3主诉的基本内容应反映主诉的基本内容应反映 A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状 答案：答案：1.B 2.E 3.B19ppt课件4 4现病史内容不包括现病史内容不包括 A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情发展与演变 E习惯与嗜好 5 5病史的主体部分是病史的主体部分是 A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史6 6护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A让病人按自己的方式叙述发病经过 B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C注意文化差异 D婴幼儿可向家属了解护理病史 E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：答案：4.E 5.B 6.ACD测试题20ppt课件小结小结健康史的采集方法、询问技巧健康史的采集方法、询问技巧健康史内容健康史内容交谈的注意事项交谈的注意事项 重点重点难点难点健康史的评估是一个持续、动态的过程！健康史的评估是一个持续、动态的过程！21ppt课件22ppt课件
