1、勃起功能障碍勃起功能障碍大头医生大头医生编辑整理1英文名称英文名称erectile dysfunction2别名别名impotence；勃起机能障碍；勃起无力；阳萎；阳痿3类别类别泌尿外科/男性性功能障碍和不育4ICD号号N48.85概述概述 既往将男子“性无能”泛称为“阳萎”(impotence)，其科学界定不确切，并且带有歧视性贬义。直到1992年，美国国立卫生院经有关专家讨论，决定用勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)一词代替阳萎(impotence)，并将阴茎勃起功能障碍定义为： 阴茎持续不能达到和(或)维持足够的勃起以获得满意的性生活(性交)。6流行病学流行
2、病学 由于ED是一种性功能障碍，与个人私生活密切相关，它的认定和程度判断往往带有一定的主观倾向，不像其他躯体疾病有一定的客观指标(如高血压、糖尿病等)。ED患者往往不愿在公开的场合讨论他们的疾患。另外，医生及公众对ED的看法也态度不一。以上因素使ED的流行病学调查比较困难。由于调查方式不一样(如面谈、信访或电话采访)和抽样人群不规范，使现有的ED发病率差别很大，相互间难以比较。 1948年美国Kinsey调查15781名美国男子ED发生情况并按年龄、受教育程度、职业等加以比较，发现该组人群ED患病率在20岁组为0.1%，80岁组为75%。7流行病学流行病学目前比较权威的ED流行病学调查结果是美
3、国麻省增龄研究(MMAS)(1994)，该结果显示4070岁该地区男子有52%罹患不同程度ED。其中轻度ED 17%，中度ED 25%，重度(完全性)ED 10%(图1，2)。我国王益鑫等(1997)调查1582名40岁以上男子： 50岁前ED患病率为32.8%，70岁以上者患病率86.3%。英国Spector(1986)、日本Shirai(1987)和丹麦Solstad(1993)分别报道ED患病率为32%，26%和19%。尽管不同的报道结果有所差别，但ED发病与年龄相关，ED明显地影响人们生活质量是一致的。8流行病学流行病学 引起ED的危险因素有： 年龄，躯体疾病如心血管疾病、糖尿病、泌尿
4、男性生殖系统疾病、肾功能不全、高血脂、肥胖等，精神心理因素，药物影响，不良生活方式，外伤、手术或其他医源性因素等。ED本身不影响人的生命，但会降低患者的生活质量，对家庭幸福和社会稳定也有一定不良影响。如ED因心血管疾病、糖尿病或肿瘤引起，则该患者的预后取决于原发病。9病因病因 随着科学发展、社会进步，人们对ED的认识也在深化。比如说，早在15世纪认为ED是魔鬼附体，18世纪认为是手淫所至，19世纪初还认为ED都是心理性疾病，1950年后又认为是行为性疾病。1970年前仍被视为与雄激素量的减少、自然年龄老化和心理因素有关。由于人们缺少了解ED的常识，使许多ED患者背上了沉重的思想包袱，影响了正常
5、的家庭生活，也往往变得性格孤僻和易于暴躁，从而影响到人际关系。1970年后由于勃起生理和病理研究的进展，人们认识到心理因素固然可以引起ED，但对大多数男性来说，ED与许多疾病(高血压、糖尿病、心血管疾病)、药物、外伤及手术等有关，因为勃起机制是阴茎海绵体平滑肌松弛、阴茎动脉扩张、血流增加和静脉回流受阻等完整血流动力学过程，在这一过程中，任何功能障碍或者阴茎结构上的任何缺陷都可能造成和导致勃起功能障碍。10病因病因所以勃起功能障碍的病因可以分为： 1.心理性ED 指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍。 2.器质性ED (1)血管性原因： 包括任何可能导致阴茎海
6、绵体动脉血流减少的疾病，如动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常等，或有碍静脉回流闭合机制的阴茎白膜、阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。 (2)神经性原因： 中枢、外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍。11病因病因 (3)手术与外伤： 大血管手术、前列腺癌根治术、腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤，可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤，导致勃起功能障碍。 (4)内分泌疾患、慢性病和长期服用某些药物也可以引起勃起功能障碍。 (5)阴茎本身疾病： 如阴茎硬结症(induration of penis)、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮?头炎。 3.
7、混合性ED 指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍。12病因病因此外，由于器质性ED未得到及时的治疗，患者心理压力加重，害怕性交失败，使ED治疗更加趋向复杂。国内1组628例ED患者病因分类的研究表明： 心理性占39%，器质性为15.8%，混合性占45.2%。13发病机制发病机制 1.分类 根据ED病理生理机制可分为6大类： (1)心理性勃起功能障碍： 约占ED患者50%，主要原因有焦虑、抑郁、紧张、夫妻感情不和或配偶缺乏性吸引力、童年不良癖好等。 (2)内分泌性勃起功能障碍： 如低促性腺激素性性功能减退症、高促性腺激素性性功能减退症、高泌乳素血症、Klinefelter综合征、睾丸
8、外伤、甲状腺功能异常等。 (3)神经性勃起功能障碍： 骶髓发出的副交感神经或躯体神经的损伤可引起部分或完全性勃起功能障碍。14发病机制发病机制此外，某些疾病导致的神经性疾病亦可引发勃起功能障碍，如糖尿病、慢性酒中毒。 (4)动脉性勃起功能障碍： 如阴茎海绵体动脉的粥样硬化可使管腔狭窄，前列腺癌根治、骨盆骨折等致阴茎动脉损伤，导致血液灌注压力的降低和血流量的减少。另外吸烟、高血压、糖尿病可引起动脉性病变。 (5)静脉性勃起功能障碍： 有时尽管阴茎动脉灌注充足，但过度的静脉泄漏也可引起勃起障碍，如白膜缺损、海绵体平滑肌功能异常等。15发病机制发病机制 (6)其他： 药物性，通常干扰阴茎勃起中枢神经
9、-内分泌功能或影响局部神经血管调控的药物易诱发勃起功能障碍，如抗高血压药、抗抑郁药、抗胆碱药、雌激素等。 通常将(2)(5)称为器质性勃起功能障碍。 2.分度 ED分轻、中、重三度，勃起功能国际问卷(IIEF)表可较客观地量化ED症状。 (1)重度ED： IIEF表积分57分。 (2)中度ED： IIEF表积分811分。 (3)轻度ED： IIEF表积分1221分。16发病机制发病机制 (4)无ED： IIEF表积分22分。17临床表现临床表现 1.详细的病史分析 应包括下列内容： 系逐渐发展抑或突然发生，间断抑或持续发生；夜间阴茎勃起情况；有无受过重大精神打击；婚姻情况应了解与配偶的感情、生
10、育情况、求医的目的。还应询问用过何种药物，有无外伤史，有无糖尿病或其他慢性疾患，有无手淫习惯和烟酒嗜好，是否施行过前列腺摘除术，绝育手术或下腹部手术，有无慢性前列腺炎或精囊炎等。 2.体格检查 应注意全身表现、血压、营养状况、第二性征发育情况，有无男性乳房发育和乳汁。18临床表现临床表现注意有无手术瘢痕、腹股沟斜疝等。应重点检查外生殖器，如阴茎的大小和形态，有无包茎，有无硬结或阴茎弯曲。如疑神经源性勃起功能障碍，应测定球海绵体肌反射时间有无延长和尿动力学检查。检查肛门括约肌张力等。19实验室检查实验室检查 1.血、尿常规，空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝肾功能。 2.激素测定 包括血清睾酮、黄体激
11、素(LH)、促滤泡激素(FSH)和催乳激素(prolactin,PRL)。若怀疑有睾酮分泌低下，应测定睾酮水平两次。 3.必要时行染色体检查。20其他辅助检查其他辅助检查 1.夜间阴茎勃起功能监测(nocturnal penile tumescence，NPT) (1)纸带或Snap-Gauge试验： 于夜间临睡前将有3种不同拉力条带的测试环固定在阴茎上，第2天早晨检查拉力带断裂的情况，并据此判断夜间有无阴茎勃起及勃起的坚硬度。 (2)阴茎硬度测试仪： 是惟一可测定阴茎夜间膨胀度同时又反映阴茎硬度的无创检查。正常参数： 夜间勃起频率36次，每次勃起时间持续510 min，硬度超过70%，膨胀2
12、3 cm。21其他辅助检查其他辅助检查 2.阴茎肱动脉血压指数测定(penile brachial index，PBI) 用多普勒超声听诊器分别测肱动脉和阴茎背动脉收缩压。阴茎背动脉收缩压与肱动脉收缩压比值为阴茎动脉血压指数，若PBI0.75为正常；0.6为阴茎供血不足。 3.阴茎海绵体注射血管活性药物试验(intracavernous injection，ICI) 直接将血管活性物质注入阴茎海绵体内，诱发勃起，从诱发勃起的时间、硬度、勃起角度、持续时间来判断阴茎的血流供应和静脉回流情况。常用的药物有： 22其他辅助检查其他辅助检查罂粟碱30mg加酚妥拉明0.51mg；或前列腺素El 1040
13、g。 4.阴茎海绵体造影 适用于怀疑有静脉瘘者。先注入血管活性物质诱发阴茎勃起，然后迅速向海绵体内注射30%泛影葡胺30100ml，立即摄阴茎正、侧位X线片。有静脉瘘者可有明显改变。 5.选择性阴茎动脉造影 动脉造影是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法，是一种有创检查，对患有严重高血压病、糖尿病、心肌梗死及脉管炎者禁忌使用。 6.神经系统检查 (1)自主神经检测： 23其他辅助检查其他辅助检查目前尚无直接检查方法，仅通过涉及自主神经病变的器官、系统的功能状况和神经分布及它们与自主神经之间的关系来间接了解，评价其神经功能。检查包括： 心率控制试验、心血管的反射性检测试验、交感的皮肤反应、海绵
14、体肌电图、温度域值测试、尿路肛门反射。 (2)躯体神经系统检查： 包括阴茎生物阈值测量试验、骶神经刺激反应、阴部神经传导速度、躯体感觉神经诱发电位。 7.彩色双功能超声检查(colour duplex ultrusonography，CDU) 是一种无创伤性检查，高频探头可观察阴茎有无病理性改变，4.5 MHz脉冲测距探头可进行血流分析，测定血流率，结合ICI观察注射前后阴茎血流情况，了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制。24其他辅助检查其他辅助检查主要参数有： 动脉收缩期最大血流流率(PSV)25cm/s为阴茎动脉血供正常、舒张末期血流率(EDV)5cm/s为阴茎背静脉闭合功能正常、阻力指数(re
15、sistant index RI)正常人的平均值为0.99。 8.阴茎海绵体测压(cavernometry，CM) 是诊断静脉性勃起功能障碍的有效方法，其中维持勃起的灌注流率(MF)与静脉瘘直接相关。MF10ml/min可考虑静脉闭合。25诊断诊断 ED的诊断有较大的主观性，问卷方式靠患者的自我感觉评价其勃起功能。问卷种类繁多，主要有： MMAS、IIEF、IIEF5和BMSFI 4种。最常用的是IIEF5(表1)。MMAS的ED流行病学调查是最规范的、最可信的。 26鉴别诊断鉴别诊断 1.心理性勃起功能障碍 也表现为勃起功能障碍。但病人常有精神创伤、同性恋、夫妻感情不和或精神焦虑、抑郁等病史
16、，且在某些特定情况下如手淫时、睡眠中或与另一伴侣在一起时可以正常勃起。夜间阴茎勃起正常。阴茎血流检查正常。 2.神经性勃起功能障碍 是指阴部神经通路的结构和功能的完整性遭到破坏而发生的勃起功能障碍。当外周神经损伤时体检可发现肛指反射、海绵体肌反射减弱或消失；反射性阴茎勃起减弱和消失。27鉴别诊断鉴别诊断还可通过神经电生理测试进行鉴别诊断。 3.动脉性勃起功能障碍 是指因为阴茎动脉发生病变或异常而引起的勃起功能障碍。应用药物性阴茎双功能超声检查(PPDU)可以了解海绵体动脉的直径、收缩期最大流速及血流加速度。 4.静脉性勃起功能障碍 是指因为阴茎静脉发生病变或异常而引起的勃起功能障碍。应用海绵体
17、测压和海绵体造影可以了解有无静脉瘘。28治疗治疗 以性知识教育、口服药物、真空负压缩窄装置(VCD)为一线治疗，尿道药物治疗及阴茎海绵内药物注射(ICI)为二线治疗，阴茎假体植入则为三线治疗。治疗应强调个体化原则，并且对因治疗，按一、二、三线治疗顺序选用多能取得最终良好的疗效。 1.心理治疗 性区感觉训练、性感集中训练，应男女双方同时接受治疗。 2.药物治疗 (1)口服药物治疗是当前首选的治疗方法。 育亨宾： 是双向2-肾上腺素受体阻滞药，扩张阴茎动脉，并可刺激中枢交感神经增加性欲。29治疗治疗1530mg/d，分3次服用，持续48周，可用于性欲低下，对心理性ED有效率达46%。 酚妥拉明：
18、是肾上腺素受体阻滞药，可致动脉和平滑肌扩张，并阻断静脉回流使阴茎勃起。40mg/次，性生活前3060min口服。 阿扑吗啡： 是D2受体兴奋剂，中枢及外周多巴胺激动药，常用于高泌乳素血症性ED，26mg/次，舌下含化。对各型ED有效率达60%。 溴隐亭(溴隐停)： 也是多巴胺能活性药物，用来治疗高泌乳素血症性ED，2.57.5 mg/d。30治疗治疗 西地那非(万艾可)： 50100mg/次，性交前3060min口服，禁忌与含硝酸酯类药物合用。对各型ED平均有效率约为80%。 伐地那非(艾力达)： 1020mg/次，性交前2560min口服，禁忌与含硝酸酯类药物合用。 (2)内分泌 雄激素对性腺功能低下的ED替代治疗有效。可应用庚酸睾酮针剂、片剂或贴剂，十一酸睾酮(安特尔)。 (3)局部外用： 硝酸甘油贴片或乳剂： 有氨茶碱、二硝酸异山梨醇混合乳剂，米诺地尔或PGE1乳膏(比法尔)。31治疗治疗 经尿道药物 前列地尔(Muse，前列腺素E)125250g尿道内给药。32预后预后 预后与原发病有关。3334
