1、痛 觉1 损伤大脑，避开脑膜与大的血管，不会导致疼痛，是真的吗？（无伤害性感受器存在） 辣是一种味道吗？ 为什么辣椒给人热热的感觉？薄荷给人凉凉的感觉？ 带状疱疹或皮肤严重烧伤，经过治疗痊愈后皮肤仍旧可能疼痛难忍，原因何在？（因为发生了记忆）2第一节 概述一、疼痛的概念一、疼痛的概念(pain)疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历。愉快的感觉和情感经历。就个体而言，疼痛是一种主观的感受；就个体而言，疼痛是一种主观的感受；一般说来，疼痛与组织损伤有关。一般说来，疼痛与组织损伤有关。伤害性刺激通过传导通路及受体诱发一种感觉，或
2、伤害性刺激通过传导通路及受体诱发一种感觉，或是心理状态，这种状态就是疼痛。是心理状态，这种状态就是疼痛。34伤害性刺激伤害性刺激伤害性感受器伤害性感受器传入神经传入神经(Ad d和和C纤维纤维) Ad d和和C纤维将动作电位传到脊髓纤维将动作电位传到脊髓兴奋第二级神经元兴奋第二级神经元丘脑丘脑大脑皮大脑皮层感觉区层感觉区痛觉痛觉56神经纤维的分类（根据传导速度和动作电位的特点）神经纤维的分类（根据传导速度和动作电位的特点）纤维分类纤维分类A 类（有髓纤维）类（有髓纤维）B类类（有髓纤（有髓纤维）维）C类（无髓纤维）类（无髓纤维）AAAAsCdrC来源初级肌梭传入纤维和支配梭外肌的传出纤维皮肤的
3、触压觉传入纤维支配梭内肌的传出纤维皮肤痛温觉传入纤维自主神经节前纤维自主神经节后纤维后根中传导痛觉的传入纤维纤维直径(m)13228134814130.31.30.41.2传导速度(m/s)701203070153012303150.72.30.62.0锋电位持续时间(ms)0.40.51.22.0负后电位% 锋电位高度35无35无持续时间(ms)1220-5080-正后电位% 锋电位高度0.21.54.01.51030持续时间(ms)406010030030040075100A和和C纤维的纤维的游离神经末梢主要感受游离神经末梢主要感受伤害性刺激，不论是机械的、物理的伤害性刺激，不论是机械的、
4、物理的还是化学的刺激，只要达到伤害的强还是化学的刺激，只要达到伤害的强度，均可产生换能效应。度，均可产生换能效应。化学性刺激化学性刺激伤害性机械性刺激伤害性机械性刺激温度伤害性刺激温度伤害性刺激7transient receptor potential (TRP) ion channels瞬时感受器电位离子通道瞬时感受器电位离子通道.8 The TRPV2 channel大于大于50度，才可被激活度，才可被激活 TRPV1, capsaicin 辣椒素受体辣椒素受体 大于大于42度，才度，才可被激活可被激活transduces the sensation of painful heat.（鸟类
5、无该受体，感觉（鸟类无该受体，感觉不到辣） TRPV3 receptors are activated by 温暖和樟脑温暖和樟脑 TRPV4 receptors are active at正常皮肤温度正常皮肤温度 the TRPM8 channel is activated 低温和薄荷低温和薄荷醇醇大于大于42度度大于大于50度才可度才可激活激活薄荷醇凉薄荷醇凉感知强烈冷刺激感知强烈冷刺激芥子油芥子油9 在温度感受器温度感受器中已经发现6种瞬时感受器电位离子瞬时感受器电位离子通道通道.10二、疼痛的分类二、疼痛的分类1.按性质分为三类：按性质分为三类：性质性质 纤维纤维 疼痛特点疼痛特点刺痛
6、刺痛 A 感觉清晰、尖锐、定位明确，迅速发感觉清晰、尖锐、定位明确，迅速发 (快痛、第一痛快痛、第一痛) 生迅速消失，情绪变化不明显生迅速消失，情绪变化不明显灼痛灼痛 C 感觉相对缓慢形成，定位不明确，呈感觉相对缓慢形成，定位不明确，呈 (慢痛、第二痛慢痛、第二痛) 烧灼痛，伴有植物神经系统反应烧灼痛，伴有植物神经系统反应钝痛钝痛 A和和 C 痛持续而固定，定位差，有明显的情痛持续而固定，定位差，有明显的情(酸痛、涨痛、绞痛酸痛、涨痛、绞痛) 绪变化和内脏及躯体反应绪变化和内脏及躯体反应第二节 痛觉的机制 1.直接从损伤细胞中溢出：直接从损伤细胞中溢出：K+、ATP, 5-HT等等2.由损伤细
7、胞释放出的酶在局部合由损伤细胞释放出的酶在局部合成成 (缓激肽缓激肽BK)，或通过白细胞游走或通过白细胞游走到损伤区合成到损伤区合成(前前列腺素、白三烯列腺素、白三烯)等等 3.由伤害性感受器本身合成释放：由伤害性感受器本身合成释放：substance P CGRP通过通过引起血管舒张和组织水肿引起血管舒张和组织水肿4.神经细胞及免疫细胞释放的细胞神经细胞及免疫细胞释放的细胞因子：因子：NGF, IL-1, IL-8, TNF- 12伤害性感受器伤害性感受器(nociceptor)： 背根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动的初级背根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元
8、的外周部分，是感觉神经元的外周部分，是没有特化的游离神经末梢，没有特化的游离神经末梢，广泛分广泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏器官。布在皮肤、肌肉、关节和内脏器官。 13特特 征征HTMPMN神经纤维类别神经纤维类别伤害性机械性刺激伤害性机械性刺激热伤害性刺激热伤害性刺激化学性刺激化学性刺激感受野感受野兴奋阈值兴奋阈值A+-大而散在大而散在高高C、A+小而局限小而局限低低14高阈机械痛感受器高阈机械痛感受器(HTM)；多觉型痛感受器多觉型痛感受器(PMN) Ad d和和C伤害性感受器的传入纤伤害性感受器的传入纤维由背根进入背角维由背根进入背角Ad d传入纤维终止在背角传入纤维终止在背角I、V、X
9、层层C传入纤维终止在背角传入纤维终止在背角II层层传递非伤害性信息的传递非伤害性信息的A 传入传入纤维终止在纤维终止在III V层层1516伤害性传入神经纤维的神经递质：伤害性传入神经纤维的神经递质：p谷氨酸谷氨酸(glutamate)储存在小清亮囊泡中储存在小清亮囊泡中pP-物质物质(substance P) 储存在大的致密囊泡中储存在大的致密囊泡中轻中度烫伤后正常皮肤碰到温水也会疼痛外周敏感化：17外周敏感化：蛋白激酶PKA磷酸化钠离子通道，降低激活阈值，增加开放电流.蛋白激酶PKC磷酸化TRPV1辣椒素受体 ，降低激活阈值.氢离子，氢离子，ATP,缓激肽缓激肽前列腺素前列腺素神经生长因子
10、等神经生长因子等18严重烧伤的病人，康复后皮肤仍旧疼痛,原因何在？疱疹后神经痛疼痛是有记忆的？对吗中枢敏感化：中枢敏感化：阻断NMDA受体的阻断可以阻断中枢敏感化的诱导与维持氯胺酮用于烧伤病人19三、疼痛信号由脊髓传递入脑（一）躯干、四肢的痛觉通路：（一）躯干、四肢的痛觉通路：（二）头面部的痛觉通路：（二）头面部的痛觉通路：三叉神经痛觉通路三叉神经痛觉通路20三叉神经中脑核：三叉神经中脑核： 咀嚼肌本体感觉咀嚼肌本体感觉 三叉神经脑桥核：三叉神经脑桥核： 触觉触觉 三叉神经脊束核：三叉神经脊束核： 颜面痛温觉颜面痛温觉传导头面部传导头面部感觉的纤维感觉的纤维投射到腹后投射到腹后内侧核。内侧核。
11、脑内存在两条平行上传的通路,分别传递痛痛的的感觉和情绪信息感觉和情绪信息。 由脊髓背角经丘脑丘脑腹后内外侧核群腹后内外侧核群投射投射到躯体感觉皮层到躯体感觉皮层的的通路通路,传导传导伤害性刺激的感伤害性刺激的感觉信息觉信息,称为外侧痛觉称为外侧痛觉系统系统; 由脊髓背角,经丘经丘脑板内核群脑板内核群投射投射到前扣带回和到前扣带回和岛岛叶叶,传递传递伤害性刺激的情伤害性刺激的情绪成分绪成分,为为内侧痛觉内侧痛觉系系统统辨别刺激的位置和强度辨别刺激的位置和强度伤害性刺激的情绪成分伤害性刺激的情绪成分2122板内核群板内核群丘脑腹后内外侧核群丘脑腹后内外侧核群内髓板内髓板前核前核内侧核内侧核背外侧核
12、背外侧核后外侧核后外侧核腹外侧核腹外侧核腹后外侧核腹后外侧核腹后内侧核腹后内侧核内侧膝状体内侧膝状体外侧膝状体外侧膝状体腹前核腹前核23腹后内侧核接受三叉丘系腹后内侧核接受三叉丘系和由孤束核发出的味觉纤和由孤束核发出的味觉纤维，维，传导头面部感觉的纤维投传导头面部感觉的纤维投射到腹后内侧核。射到腹后内侧核。腹后外侧核接受内侧丘系腹后外侧核接受内侧丘系和脊髓丘系的纤维。和脊髓丘系的纤维。传导传导上肢、躯干和下肢感觉的上肢、躯干和下肢感觉的纤维由内向外依次投射到纤维由内向外依次投射到腹后外侧核。腹后外侧核。 Two distinct aspects of the experience of pai
13、n. The anterolateral system supplies information to different parts of the brainstem and forebrain that contribute to different aspects of the experience of pain: those that are responsible for the sensory discrimination of pain, and those that are responsible for the affective and motivationalrespo
14、nses to pain.24第三节 痛觉的调制一、在脊髓水平调制疼痛的一、在脊髓水平调制疼痛的“闸门控制学说闸门控制学说” (gate control theory) 传递伤害性感受的传递伤害性感受的神经纤神经纤维和维和传递传递非非伤害性感受的伤害性感受的神神经纤维功能活性的平衡可以经纤维功能活性的平衡可以调制痛觉。调制痛觉。2526Melzack and Walls gate theory of pain 二、内源性痛觉调制系统(一一)下行抑制系统下行抑制系统(descending inhibitory system) 中脑导水管周围灰质中脑导水管周围灰质(PAG)：阿片样物质、内：阿片样
15、物质、内啡肽啡肽 延髓头端腹内侧网状结延髓头端腹内侧网状结构构(RVM):5-HT (a)中缝大核中缝大核 (nucleus raphe-magnus, NRM) (b)中缝旁核中缝旁核(para-raphe nucleus)27中央灰质的中央灰质的Glu能神经元细胞能神经元细胞282930第四节 疼痛的治疗(1)阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知(2)激发体内痛觉调制系统的活动激发体内痛觉调制系统的活动31(1)局麻药局麻药(2)非甾体类镇痛消炎药非甾体类镇痛消炎药(3)麻醉性镇痛药：吗啡等麻醉性镇痛药：吗啡等(4)NMDA受体阻断剂受体阻断剂(5)NA
16、，5-HE再摄取抑制剂再摄取抑制剂32补充补充1：内脏痛：内脏痛(visceral pain)的特点的特点 痛定位不清痛定位不清，伴有明显的皮肤血管收缩，出汗，伴有明显的皮肤血管收缩，出汗，心动加快，血压升高等植物神经系统的变化，情绪心动加快，血压升高等植物神经系统的变化，情绪反应强烈。反应强烈。33牵涉痛：牵涉痛：由于内脏和皮肤信息传导的串线，导致内脏痛觉由于内脏和皮肤信息传导的串线，导致内脏痛觉感受器的活动被感知为皮肤痛。感受器的活动被感知为皮肤痛。如：心绞痛：胸壁上方和左臂的疼痛如：心绞痛：胸壁上方和左臂的疼痛34 补充补充2：头疼：头疼35亚急性发病的头亚急性发病的头痛：痛：巨细胞动脉炎咀嚼时候下颌痛或者僵硬颅内占位病变清早起来时最严重,伴恶心和呕吐三叉神经痛极端痛苦的闪电样短暂刺痛舌咽神经痛疱疹后神经痛高血压慢性发病的头痛慢性发病的头痛：偏头痛一侧搏动性头痛(也可为双侧),常伴随恶心,呕吐,畏光,畏声,疲乏丛集性头痛紧张性头痛三叉神经痛三叉神经痛疱疹后神经痛疱疹后神经痛丛集性头痛丛集性头痛紧张性头痛紧张性头痛疼痛象一条带子紧缚头部疼痛象一条带子紧缚头部36
