1、百草枯中毒（Paraquat Poisoning）1百草枯中毒 短时间接触较大剂量或高浓度百草枯后出现的以急性肺损伤为主，伴有严重肝肾损伤的全身中毒性疾病，口服中毒患者多伴有消化道损伤，重症患者多死于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭。2百草枯-发现、发展1882年Weidel和Rosso首度合成百草枯；1933年Michaelis和Hill发现其氧化还原特性；1955年除草特性被发现； Jealotts Hill International Research ,UK 1962年英国卜内门公司Syngenta开始生产；现120多个国家使用百草枯。3百草枯-除草特性 速效、非选择性、触杀型除草剂，无挥发性
2、，喷洒后能够很快发挥作用。接触土壤后迅速失活，在土壤中无残留，不损伤植物根部。 控制大部分禾本科及阔叶杂草，50种以上作物的田间除草、人造林除草、催枯等功能的除草剂。 正常使用对野生动物和环境无危害。正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响。4百草枯-化学特性 化学名：1,1-二甲基-4,4-联吡啶二氯化物； 别名：克芜踪、对草快、甲基紫精； 分子式： C12H14N2Cl2，分子量： 257； 性状：白色结晶，极易溶于水，碱性溶液中水解； 除草机制：终止植物的光合作用和叶绿素的合成。56百草枯降解-紫外线和微生物 1966年英国Bullivant报告2例百草枯中毒 Korea：1999年死亡
3、800例，2005年256例 死亡率： Japan (11.0/million)，日本人口1.27亿 Ireland (2.7/million) Great Britain (0.66/million) the United States (0.004/million) 流行病学-国外Arch Environ Health, 2002,57(2):162-1667 1978年黑龙江省农垦系统进口百草枯； 先正达公司在南通建立世界级技术中心和原药生产厂，2006年生产2.1万余吨，占中国市场的50以上 ； 2004年6月1日实施国家标准，强制性标准：百草枯与三氮唑嘧啶酮（PP796)比40050
4、。8百草枯-中国9 中山医附属三院刘金来于1991年首次报道2例 （中华劳动卫生职业病杂志，1991，9：224-226） 到目前为止，中毒和死亡人数？10流行病学-中国1991-2008 年我国百草枯中毒文献分析 有效文献：369篇， 总例数8370例，男性3096例(37)，女性5274例(63)； 痊愈4212例(50.3)，死亡4000例(47.8)，放弃治疗 158例(1.9)。11南方医科大学公共卫生与热带医学学院毒理学系中国急救医学，2010，30：139-141 禁止使用：禁止使用：瑞典(1983)、科威特(1985)、芬兰(1986)、澳大利亚(1993)、丹麦(1995)、
5、斯洛文尼亚(1997)、马来西亚(2002)、英国(2007)、德国(2007)等13国。 限制使用：限制使用：印度尼西亚(1990）、韩国(1991)、匈牙利(1991)、多哥(1999)。 中国：中国：2014年7月1日起，撤销百草枯水剂登记和生产许可、停止生产；2016年7月1日停止水剂在国内销售和使用，保留母药生产企业水剂出口境外登记、允许专供出口生产。 12百草枯-毒理学 口服LD50：大鼠为150mg/kg，小鼠196mg/kg； WHO和联合国粮农组织均标定百草枯为中等毒性（Moderately hazardous）； 人口服致死量为20-40mg/kg5-15ml（20%原液）
6、。13百草枯-吸收和分布 口服吸收率为5-15%，吸收部位主要在小肠，吸收后0.5-4h内血浆浓度达峰值，几乎分布到各个器官，达峰15h后血浆浓度快速下降。 几乎不与血浆蛋白结合，在肾小管中不被重吸收，以原形从肾脏排出；肾脏是中毒开始浓度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官，当肾功能受损伤时，百草枯清除率可下降10-20倍。14百草枯-吸收和分布 随着肺组织主动摄取和富集百草枯，口服后15小时肺中浓度达到峰值，为血浆浓度的10-90倍。 富含血液的肌肉组织也较高。肺和肌肉成为毒物储存库，达峰值后可缓慢释放进入血液。15 大部分经粪便排泄，肠道内微生物分解部分百草枯10% 吸收入体内的百草枯不代
7、谢； 原形从肾脏排出(肾小球滤过和肾小管主动分泌）； 80%-90%的百草枯在6小时内可通过尿液排出，几乎100%在24小时内经肾脏排泄。16百草枯-代谢和清除 百草枯为一种电子受体，吸收后可分布于各组织器官； 高浓度的百草枯富积于肺和肾的细胞，作用于细胞内 的氧化还原反应，在细胞内活化为自由基，破坏细胞 的防御机制，导致肺损伤和肾小管坏死。17百草枯-中毒机制 百草枯对肾小管的直接毒性作用，可引起肾功能衰竭。 肾损伤常出现在中毒的早期，多可恢复。 保持肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十分重要，同时也可减少百草枯在肺细胞的累积。18百草枯-中毒机制 百草枯通过多胺摄取系统被I型和II型肺泡细胞主动
8、摄取。 大量自由基使肺泡上皮、肺毛细血管上皮细胞肿胀、变性、坏死，炎症细胞浸润，导致肺泡炎和肺水肿。 中毒6天后，肺泡腔内渗出液开始机化，成纤维细胞分泌大量胶原，破坏肺泡的正常结构，丧失气体交换能力。19百草枯-中毒机制 局部刺激反应： 口腔和咽部烧灼感，口腔及食道糜烂、溃疡、出血，严重者食管破裂，纵膈气肿； 皮肤红斑、水疱或溃疡； 结膜和角膜灼伤。20临床表现呼吸系统 ：百草枯肺百草枯肺 大量口服者24h内出现肺水肿、出血，常在3d内因ARDS 而死亡；部分病人在10-14d出现肺纤维化，进行性呼吸 困难，顽固性低氧血症，导致呼吸衰竭。 非大量吸收者开始时症状不明显，1-2周逐渐出现肺 部症
9、状。临床表现21中毒早期（3d-1W）肺纹理增多，肺野呈毛玻璃样改变， 严重者两肺广泛高密度阴影，形成“白肺”中毒中期（1W-3W）肺大片实变，腺泡结节，部分肺纤维化；中毒后期（2W后）肺网状纤维化及肺不张。影像学22中华急诊医学杂志，2009，18：200-20323消化系统：恶心、剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。中毒后2-3日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。临床表现24泌尿系统：有膀胱炎症状，中毒后2-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮升高；早期肾损害预示预后不良。其他：如发热、血压下降、心肌损害、肌肉坏死（CK升高），亦可发生神
10、经精神症状。25临床表现 血常规示白细胞计数升高； 尿常规示尿蛋白阳性； 肝、肾功能； 电解质紊乱：严重低钾血症； 血气示低氧血症； 血、尿百草枯浓度测定。26百草枯中毒-实验室检查 样本保存在塑料试管内，不可用玻璃试管； 尿定性检测：取尿5ml，加入0.1g碳酸氢钠和0.1g连二亚硫酸钠（强还原剂），将试管倒转2次（不要振摇），百草枯立显蓝色。摄入6h后。 血定量分析：判断病情的严重程度和预后；摄入4h后。 若在摄入后6、8、24小时血浓度超过2、1.2和0.2mg/L， 则难以存活。27血尿百草枯测定28 放射免疫测定法检测，血百草枯最小检出量6ng/ml，尿百草枯最小检出量30ng/ml
11、。 固相提取和硫代硫酸钠浓缩后的分光光度测定，血最小检出量45ng/ml，尿最小检出量250ng/ml。29血尿百草枯测定明确的毒物接触史 服用史患者本人或其他知情人的描述； 服用证据自杀的遗书，空的百草枯包装或残留物； 特殊蓝、绿颜色。 早期临床表现 呕吐；口腔、咽部粘膜红肿疼痛，糜烂或溃疡形成。尿、血或呕吐物中检出百草枯。30百草枯中毒-早期诊断31百草枯中毒-程度分级分型分型摄入量摄入量临床症状临床症状预后预后轻型40mg/kg立即呕吐数小时后腹泻、腹痛、肝肾脏器衰竭、中毒性心肌病、昏迷等1-4日死于多器官功能衰竭 服毒量 治疗时间 空腹服毒、血白细胞增高明显、肝肾功能障碍、代谢性酸中毒
12、、肺损伤出现较早者，均提示预后不良。32百草枯中毒-预后 百草枯中毒目前无特效解毒剂。 早期有效的处理有利于控制病情发展。 The window of effective treatment is very narrow!33百草枯中毒-治疗 洗胃：清水、肥皂水、2%碳酸氢钠溶液； 洗胃液不少于5L，直到无色无味； 上消化道出血不是洗胃禁忌，用8%mg去甲肾上腺素盐水； 吸附：15%漂白土溶液1000ml或活性碳50-100g； 导泻：20%甘露醇100-150ml、50%硫酸镁100ml； 2-3小时1次，24-48小时内排净蓝/绿色粪便。 34阻断毒物吸收漂白土：指任何细粒的天然高吸附率的
13、土状物质，以凹凸棒粘土为原料，主要成分为硅酸铝。表面有很多不规则的孔穴，对色素、杂质具有极强的吸附力，每100 g漂白土可吸附6 g百草枯。35漂白土 血液灌流（HP）：早期应用，口服后4小时内，因百草枯向 周围组织分布速度很快，应在血浓度高峰期应用为佳；血液透析（HD）：只适用于合并肾功能损伤的患者；连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）：清除毒物、炎症 介质；血浆置换：不建议。 36促进毒物排出主要为防止肺纤维化及维护重要脏器功能、内环境平衡。常用药物有糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂。37药物治疗早期肺部病变主要为化学性肺间质炎性变，肾上腺皮质激素有消除炎症和预防肺纤维化的作用，可早期、足
14、量、脉冲式应用。一般成人剂量相当于甲泼尼龙0.5-1.0g/d，连用3d，必要时重复应用；若需加强抗纤维化作用，可与激素间隔给予环磷酰胺，0.5-1.0g/d，共2d，必要时再重复应用。381.糖皮质激素、免疫抑制剂 百草枯是一种电子受体，在细胞内活化为自由基是中毒作用的基础。理论上，抗氧化剂可以清除氧自由基，减轻肺损伤。 可用：还原性谷胱甘肽；维生素C、维生素E、乙酰半胱氨酸等。392.2.抗氧化剂抗氧化剂 普萘洛尔（心得安）可与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来；10mg，日3次口服。 维生素B1，与百草枯的化学结构式同为季胺类型，推测有拮抗作用可试用。403.3.竞争剂竞争剂血必净：可
15、以拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质（TNF） 失控释放。主要成分红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药提取物； 具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用。414.4.炎症因子或细胞因子清除炎症因子或细胞因子清除 给氧有增加自由基形成的作用，原则上禁用氧疗。 在明显缺氧时可低浓度、低流量给氧，仅在PaO240 mmHg或出现ARDS时才用21氧气吸入，禁用高压氧。 必要时可用PEEP机械通气。42合理氧疗合理氧疗可选用氯丙嗪、昂丹司琼止吐；不建议使用甲氧氯普安， 其可减弱多巴胺对肾功能的恢复作用。可选用广谱、高效抗菌素，预防和治疗继发细菌感染。 推荐使用大环内酯类，可能对防治肺纤维化有一定作用加强支持营养治疗，消化道腐蚀性损伤严重、胃肠道功 能衰竭时应禁食，予静脉营养。43支持对症处理支持对症处理 早期肺移植已有成功的报道，但移植的肺易出现纤维化导致呼吸衰竭。 近年主张在后期进行肺移植，避开迟发性肺损害的时间。44肺移植肺移植告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%存活，个别患者在50天内可出现不可逆的肺纤维化。45百草枯中毒百草枯中毒- -告知义务4647
