1、1肥胖症病人的麻醉 2 2013年年3月月13日，日，38岁的岁的“广广西第一胖西第一胖” 做切胃减肥手术。身做切胃减肥手术。身高高175cm,体重最重时高达体重最重时高达470斤斤。 3肥胖症：指体内脂肪堆积过多和(或) 分布常 通常伴有体重增加。评估肥胖最简单、最常用的方法为体重指数(BMI) 计算公式为：BMI =肥胖症的定义肥胖症的定义基础知识基础知识 体重体重(kg) (身高身高)2 (m)24 2011年中华医学会内分泌学分会制定的 中国成人肥胖症防治专家共识提出 BMI24 和 BMI28分别作为 中国成人 超重 和 肥胖 的界限。肥胖症的定义肥胖症的定义基础知识基础知识 目前我
2、国肥胖肥胖和超重超重人数已分别达 9000万万和 2亿亿，预计到2015 年，我国的肥胖人数将超过 2 亿。亿。5 肺泡低换气综合征：肺泡低换气综合征： a 大量脂肪聚集，体重过增，活动时耗氧大； b 胸腹脂肪积聚，横隔抬高，换气困难，CO2蓄积 患者疲乏无力，怠倦，肺动脉高压形成 心血管系综合征：心血管系综合征： 体重大，耗能增加，有效循环血容量、心输出量增高，有时伴高血压、冠脉粥样硬化，心脏负荷重，心肌劳损，以致左心扩大与衰竭基础知识基础知识临床表现及病理生理临床表现及病理生理临床表现随不同病因而异临床表现随不同病因而异,重度肥胖症可有如下症候群重度肥胖症可有如下症候群6内分泌代谢紊乱：
3、高血糖、高脂血症、性激素分泌紊乱消化系统紊乱：消化系统紊乱： 善饥多食，便秘腹胀其他：其他： 多汗怕热，抵抗力低，易感染 等基础知识基础知识临床表现及病理生理临床表现及病理生理7基础知识基础知识治治 疗疗饮食饮食 治疗治疗运动运动 疗法疗法药物药物 辅助辅助手术手术 治疗治疗8插管条件心肺等重要脏器功能相关合并症的治疗情况制订详细的麻醉方案1243麻醉评估及处理要点麻醉评估及处理要点术术 前前 访访 视视麻醉前重点评估：麻醉前重点评估：9短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，应考虑到呼吸抑制抗胆碱能药物必不可少，如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量 给药途径应以静脉、口服为主,皮下、肌注不可靠术术 前前
4、 用用 药药麻醉评估及处理要点麻醉评估及处理要点10 袖带相对过小可能会导致所测血压高于实际血压在上臂没有合适的袖带时，可以选择大小合适的袖带在腕部、脚踝部测压术术 中中 监监 测测 麻醉评估及处理要点麻醉评估及处理要点11肥胖症患者对仰卧位的耐受力低 ,头高脚低位头高脚低位(30度),患者更舒适, 有利于减轻过大的腹压对膈肌的压迫, 从而改善呼吸可通过手术台轻度左倾轻度左倾或右臀下放一楔状物，来避免过大的腹压对下腔静脉的压迫诱导时头、肩下垫物头、肩下垫物有利于舒展颈部出现氧合过低可使用沙滩椅位沙滩椅位复合peep体体 位位 选选 择择麻醉评估及处理要点麻醉评估及处理要点123412形态的改变
5、会导致神经阻滞或椎管内麻醉困难椎管内容积变小,椎管内麻醉时药量要比正常患者少若病人能耐受手术体位对呼吸的影响，做好了控制气道的准备充分，手术时间不长，而且麻醉实施没有技术困难，可考虑采用神经阻滞麻醉或局部麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉麻醉评估及处理要点麻醉评估及处理要点局麻药的吸收因局麻药的吸收因注射部位不同而异：注射部位不同而异： 椎管内麻醉 肋间神经阻滞 外周神经阻滞和区域浸润13肥胖患者困难插管几率明显高于正常体重患者气管插管评估气管插管评估麻醉评估及处理要点麻醉评估及处理要点肥胖患者肥胖患者困难插管的危险因素：困难插管的危险因素： 甲颏距离过小、 基础代谢率过大、 颈部周长过长、 高的Mal
6、lampati评分Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG, et al.Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg 2002; 94:732 736.14气管插管评估气管插管评估麻醉评估及处理要点麻醉评估及处理要点Gonzalez H, Minville V, Delanoue K,et al.The importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patients. Anesth Ana
7、lg 2008;106:11321136颈部周长颈部周长许多学者将颈部周长作为预示困难插管的独立危险因素颈部周长大于40cm时,每增加1cm困难插管的几率增加1.13倍15术前评估插管困难的患者应遵守困难气道的处理原则术前评估插管困难的患者应遵守困难气道的处理原则气管插管处理气管插管处理麻醉评估及处理要点麻醉评估及处理要点16呼吸维持呼吸维持麻醉评估及处理要点麻醉评估及处理要点仰卧位可加重动脉血氧饱和度降低诱导后随着气道闭合和增加未换气肺泡的灌注，功能残气量进一步减少。故术中建议用较大潮气量17l术后可有选择性的送ICU过渡治疗l肥胖症患者上腹部手术后肺不张发生率高达45%l对既往使用无创呼吸
8、机的osa患者建议术后及早进行无创呼吸机辅助通气l术后是否需要继续带管机械通气,必须考虑： a 插管时面罩通气和气管插管的难易程度， b 患者的BMI及OSA的严重程度等 c 手术的时间和种类麻醉评估及处理要点麻醉评估及处理要点术后处理术后处理123418肥胖病人大多有红细胞增多症、下腔静脉受腹部压迫，及活动量减少，术后深静脉血栓及肺栓塞发病率增高应积极预防,如早期下肢活动、低分子肝素等措施麻醉评估及处理要点麻醉评估及处理要点术后处理术后处理19肥胖病人的药理学考虑肥胖病人的药理学考虑药物使用要点药物使用要点麻醉药物剂量的选择应依据病人的年龄、性别、体重、病理状态等麻醉药物剂量的选择应依据病人
9、的年龄、性别、体重、病理状态等重度肥胖患者，随着心输出量增加，总血容量，局部血流改变等身重度肥胖患者，随着心输出量增加，总血容量，局部血流改变等身体结构的改变可能会影响多数麻醉药物的分布、代谢、清除体结构的改变可能会影响多数麻醉药物的分布、代谢、清除20药物使用要点药物使用要点肥胖病人的药理学考虑肥胖病人的药理学考虑 对肥胖相关的生理、病理改变，在药理学研究和临床实践中，麻醉药物剂量的选择除了依据体重( total body weight,TBW),还应参照其他参数： 体重指数体重指数 body mass index (BMI) 理想体重理想体重 ideal body weight (IBW)
10、 体表面积体表面积 body surface area (BSA) 去脂体重去脂体重 lean body weight (LBW) LBM ：除脂肪以外身体其他成分的重量：除脂肪以外身体其他成分的重量21药物使用要点药物使用要点肥胖病人的药理学考虑肥胖病人的药理学考虑 体重指数体重指数 理想体重理想体重 体表面积体表面积 去脂体重去脂体重计算公式计算公式Yigal Leykin, Linda Miotto: Pharmacok inetic consid erations in the obese. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiolo
11、gy 25 (2011) 273622药物使用要点药物使用要点肥胖病人的药理学考虑肥胖病人的药理学考虑实际实际体重体重去脂去脂体重体重理想理想体重体重 药药物物过过量量药药量量不不足足如何选择如何选择J. Ingrande, H. J. M. Lemmens: Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. British Journal of Anaesthesia105 (S1): i16i23 (2010)23+合理合理用药用药药物使用要点药物使用要点肥胖病人的药理学考虑肥胖病人的药理学考虑24亲脂性高的药物在肥胖患者分布容积
12、较体重正常者明显增高。亲脂性低的药物在肥胖患者分布容积几乎没有改变，应该根据理想体重或去脂体重计算给药量药物使用要点药物使用要点肥胖病人的药理学考虑肥胖病人的药理学考虑普鲁卡因、瑞芬太尼、地高辛虽然有高的亲脂性，但在肥胖患者其亲脂性与全身作用之间无相关性。其分布容积与体重正常者一致，应该依据理想体重计算药量几个特例：几个特例：25苯二氮卓类药物具有高亲脂性咪达唑仑 单次给药参照总体重计算药量更合理持续输注给药参照计算药量更合理药物使用要点药物使用要点镇静类药物镇静类药物丙泊酚丙泊酚具有高脂溶性，快速从血浆到外周组织分布诱导参照去脂体重还是总体重计算药量更合理存在争议存在争议持续输注维持时参照总
13、体重计算药量更合理依托咪酯依托咪酯诱导时参照去脂体重去脂体重计算药量更合理不建议持续输注可以提供良好的血流动力学稳定，但对危重病人有肾上腺功能抑制作用。J. Ingrande, H. J. M. Lemmens: Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. British Journal of Anaesthesia105 (S1): i16i23 (2010)26阿片类均高亲脂性阿片类导致的呼吸抑制48%发生在肥胖患者应该根据患者情况谨慎的滴定给药药物使用要点药物使用要点阿片类阿片类芬太尼芬太尼 诱导和维持参照去脂体重去脂体重
14、计算药量更合理舒芬太尼舒芬太尼 诱导和维持参照理想体重理想体重计算药量更合理瑞芬太尼瑞芬太尼 参照去脂体重去脂体重计算药量更合理 参照总体重计算可能会导致血浆浓度过高， 引发心动 过缓、低血压等J. Ingrande, H. J. M. Lemmens: Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. British Journal of Anaesthesia105 (S1): i16i23 (2010)27大多肌松药为亲水性的非去极化肌松药有弱的亲脂性药物使用要点药物使用要点肌松药肌松药琥珀胆碱琥珀胆碱 起效快、作用时间段，在肥
15、胖症患者应用较多 参照总体重总体重计算药量更合理，较按LBW 或IBW 计算 的药量提供更好的插管条件,术后肌痛的发生率也较低维库溴铵维库溴铵和罗库溴铵罗库溴铵推荐参照理想体重理想体重计算药量阿曲库铵阿曲库铵和顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵参照理想体重理想体重计算药量更合理 建议作为肥胖患者的首选肌松药J. Ingrande, H. J. M. Lemmens: Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. British Journal of Anaesthesia105 (S1): i16i23 (2010)28药物使用要点药物使用
16、要点abatunde O. Ogunnaike, Stephanie B. Jones, M: Anesthetic Considerations for Bariatric Surgery. Anesthetic Considerations for Bariatric Surgery. Anesth Analg 2002;95:1793180529 理论上吸入麻醉药可能会储存在脂肪中而使药物作用时间延长。但目前尚无研究证实高脂溶性吸入麻醉剂用于肥胖病人导致麻醉后苏醒延迟或复苏时间延长药物使用要点药物使用要点吸入麻醉药吸入麻醉药氟烷、安氟烷氟烷、安氟烷的去氟作用在肥胖患者较非肥胖病人更强异氟
17、醚异氟醚比七氟醚、地氟醚有更强的亲脂性，故限制了其在 肥胖病人中的使用七氟醚七氟醚 亲脂性和溶解度（血/气分配系数）低于异氟醚地氟醚地氟醚 是亲脂性最低、溶解度最小的挥发性麻醉药，限制 了其向脂肪组织分布。对肥胖患者，理论上地氟醚是 较理想的吸入麻醉药30患者，女性，25岁，汉族体重 151 kg,身高165 cm,腰围155 cm, BMI 55 kg/m2病历介绍病历介绍主主 诉：诉：体重增加、打鼾5年，加重伴双下肢破溃2年现病史现病史：患者5年前生育后体重增加明显，伴睡眠时打鼾，每年体重增加约10余公斤。食量无变化，但活动减少。近2年上述症状加重，体重每年增加约40公斤，并出现双下肢皮肤
18、颜色异常,呈紫色,伴瘙痒,挠抓后破溃，不易愈合。近半年有咳嗽,咳痰, 日常家务活动即出现心悸、气喘。既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史：无特殊， 病例分析病例分析一一31病历介绍病历介绍初步诊断初步诊断： 病例分析病例分析一一入院查体入院查体：T:36.5 P: 89次/分 BP:150/100mmHg RR:20次/分 颈粗短，颈部活动度正常；心肺未见特殊1.病态性肥胖2.睡眠呼吸暂停低通气综合征32术前访视术前访视 病例分析病例分析一一33病历介绍病历介绍血常规提示红细胞数量增多血常规提示红细胞数量增多存在继发性红细胞增多症存在继发性红细胞增多症 病例分析病例分析一一34病历介绍
19、病历介绍 病例分析病例分析一一血糖增高、血脂增高血糖增高、血脂增高35病历介绍病历介绍 患者合并糖尿病，术前生化检查 应着重注意血糖控制情况 病例分析病例分析一一36 病例分析病例分析一一病历介绍病历介绍37病历介绍病历介绍肥胖病人细胞外液增加，导致心输出量及每搏量随着肥胖程度及氧耗的增加而相应增加。由于心输出量及血容量的增加，肥胖病人中约50-60%的人有轻-中度高血压。UCG提示的左室肥厚常为肥胖病人的一个特征性改变，心电图上可能没有太大变化 病例分析病例分析一一38病历介绍病历介绍 该患者呼吸系统主要问题是OSA合并肥胖性低通气量综合征。(大量脂肪聚集，体重过增，活动时耗氧大；胸腹脂肪积
20、聚，横隔抬高，肺泡低通气量低，换气困难,CO2蓄积。患者表现为疲乏无力,怠倦,血气分析提示低氧, CO2蓄积) 术前肺CT未见异常，血气分析结果提示存在低氧、CO2蓄积,但仍在代偿范围内 病例分析病例分析一一39病历介绍病历介绍 病例分析病例分析一一40病历介绍病历介绍 病例分析病例分析一一411.病态性肥胖2.高血压病（二级极高危）3.垂体瘤4.睡眠呼吸暂停低通气综合征5.2型糖尿病6.脂肪肝7.混合型高脂血症病历介绍病历介绍术前诊断：术前诊断：拟择期行：拟择期行： 腹腔镜下胃袖状切除术 病例分析病例分析一一42病历介绍病历介绍肥胖患者合并食道裂孔疝的比率升高，同时胃酸量的增多及PH值的降低
21、使返流的发生率增加，故术前药应包括H2受体阻滞剂术前用药的途径最好选用口服或静脉，避免使用肌注根据对病情的分析及手术方式 要求，该患者选择气管插管全身麻醉，术后送ICU 病例分析病例分析一一43病历介绍病历介绍 术前探视评估患者环枕关节活动度、张口度、头部后仰的程度，判断无插管困难，但仍应做好困难气道的准备 还应准备好治疗心血管意外所需的仪器及药物，如艾司洛尔、西地兰、佩尔地平等。 病例分析病例分析一一44病历介绍病历介绍 病例分析病例分析一一术中维持呼吸、循环稳定术中维持呼吸、循环稳定经计算该患者经计算该患者 体重指数体重指数（BMI） : 55.4 理想体重理想体重（IBW） : 56.6
22、 去脂体重去脂体重（LBW） : 37.6诱导：诱导：咪达唑仑咪达唑仑（TBW） 丙泊酚丙泊酚（LBW） 芬太尼芬太尼（LBW） 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵（IBW）维持：维持：丙泊酚丙泊酚（TBW） 瑞芬太尼瑞芬太尼（LBW） 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵（IBW）据呼末二氧化碳调节呼吸参数据呼末二氧化碳调节呼吸参数手术顺利手术顺利45术后转归术后转归术后当天顺利脱机拔管术后当天顺利脱机拔管五天后康复出院！五天后康复出院！ 病例分析病例分析一一46患者，女性，32岁，汉族，体重 125 kg，身高163cm 病历介绍病历介绍主主 诉：诉：发现血压高2年，停经36+3周现病史现病史：患者2年前发现血
23、压高，最高140 / 90mmHg,孕3月产检发现血压145 / 90mmHg，尿常规正常，后监测血压138-152 / 80-90mmHg,未予处理。现孕36周，因血压高要求住院待产。既往史、个人史既往史、个人史：无特殊查查 体：体：T:36.6 P: 80次/分 BP:160/100mmHg RR:20次/分 颈粗短；心肺未见特殊 病例分析病例分析二二471.G4P1孕36+6妊娠状态2.慢性高血压并发子痫前期3.瘢痕子宫4.脂肪肝病历介绍病历介绍术前诊断：术前诊断：拟择期行：拟择期行：子宫下段剖宫产术 病例分析病例分析二二48病历介绍病历介绍 病例分析病例分析二二身高：163 cm体重：
24、125 kg腹围：138 cm体重指数：47kg/m249 病例分析病例分析二二病历介绍病历介绍50UCG：左室舒张功能降低 腹部超声检查：脂肪肝 病例分析病例分析二二病历介绍病历介绍51 病例分析病例分析二二病历介绍病历介绍颈粗短、背部解剖标志不明确颈粗短、背部解剖标志不明确52 病例分析病例分析二二病历介绍病历介绍 1、向家属详细交代病情 2、选择蛛网膜下腔麻醉（控制平面在T6以下） 3、若穿刺困难改为全身麻醉 4、积极防治仰卧位低血压 5、做好抢救新生儿准备据我科经验制定麻醉方案：据我科经验制定麻醉方案：存在困难：存在困难： 无椎管内麻醉禁忌,但 存在穿刺困难。椎管内 穿刺相关并发症发生
25、率 较正常患者高。腹压过高， 易出现仰卧位低血压综合征可能存在困难气道可能存在困难气道麻醉药量不易计算麻醉药量不易计算麻醉药物可能对麻醉药物可能对胎儿有影响胎儿有影响 全全 身身 麻麻 醉醉椎管内麻醉椎管内麻醉麻醉选择麻醉选择 53病历介绍病历介绍 病例分析病例分析二二穿刺顺利，进针8 cm到达硬膜外腔蛛网膜下腔注入0.5 %布比卡因重比重液 2.5 ml调整体位，控制平面在T6 以下54病历介绍病历介绍 病例分析病例分析二二55术后转归术后转归术后术后3天出院！天出院！ 病例分析病例分析二二5657分析l参考：l1、此例病人BMI(kgm-2)98/1.70233.9，其IBW为170100
26、70kg，属肥胖病人，并伴有OSAS。具有肥胖 病 人 代 谢 、 呼 吸 和 心 血 管 的 生 理 改 变 。2、麻醉方法选择正确，麻醉前用药合理、准备充分、监测 指 标 齐 全 ， 尤 其 是 E t C O 2 最 具 价 值 。3、采用快速诱导气管插管值得商榷。所幸诱导用药较合理，又有喉罩、纤维支气管镜备用。如若给予非去极化中长效肌松药，气管插管失败后又缺少必要的技术手段，则后果堪忧。对此高度怀疑气管插管困难的病人，根据ASA困 难 气 道 处 理 原 则 ， 莫 不 如 选 择 清 醒 插 管 。4、术中麻醉维持用药及给药方法均为最佳选择。通气维持指标正确，尤其是潮气量的计算符合按
27、理想体重1520ml/kg的原则。5、术后处理充分考虑到了肥胖病人可能出现的并发症，谨尊肥胖病人术后处理原则，正确无误。 58l一、椎管内麻醉对肥胖病人施行椎管内麻醉常遇到的问题有穿刺操作困难及仰卧位通气不足。通常仅适用于下腹部及下肢手术，麻醉平面过高会影响呼吸，导致通气困难和增加麻醉危险。某些肥胖病人背部脂肪堆积在脊柱两侧，在正中线棘突部位的脂肪则相对较少，因此，穿刺操作有时并不困难。但某些肥胖病人椎间隙的定位有一定的困难，常规10cm长的穿刺针有时过短，选择15cm穿刺针较为适宜。肥胖者的腹内压较高，下腔静脉血易被驱向硬膜外间隙静脉系统，而致硬膜外静脉丛怒张，硬膜外间隙相应变窄，使脊麻阻滞
28、平面显著升高，因此，局麻用药量只需2/3常用量即可。由于脊麻阻滞平面于平卧后仍会继续上升，常出现平面过高。青少年出现烦躁不安时，首先应考虑是否平面过广，应随时监测血压和呼吸。通常，阻滞平面低于T5对呼吸功能影响不大，若超过T5则会出现呼吸困难，患有呼吸系统疾患的病人尤应避免。硬膜外麻醉时同样需减少局麻药用量，常有阻滞不全或肌肉松弛不佳情况，应避免用大量镇痛药或镇静药来辅助硬膜外麻醉。椎管内麻醉易促使平卧位通气不足加重，因此，须持续监测SpO2，并用面罩吸氧。如选用高位硬膜外麻醉，则宜复合气管内全麻以加强通气，增加安全性，术后可保留硬膜外导管施行术后止痛。 59l肥胖者妊娠可诱发高血压（先兆子痫
29、）和糖尿病，糖尿病的发病率是正常人的28倍。难产的机率、剖宫产的比例明显增加。麻醉相关的并发症发生率和死亡率以及新生儿的发病率和死亡率亦均有所增加。椎管内麻醉所致的肋间肌功能抑制对呼吸的影响更为明显，脊麻平面更易向头侧扩散。仰卧位和头低足高位会进一步减少功能余气量，增加低氧血症的可能。若采用PEEP增加氧合，会显著减少心排血量，甚至可减少子宫血供。新生儿更易出现呼吸窘迫的危险。因此，在选择麻醉方法时应考虑到手术时间可能会较长，用药量应适当减少等问题。目前剖宫产手术仍以硬膜外麻醉为首选，其优点是麻醉起效较慢，可分次给药，低血压发生率较低，麻醉效果较确切，对运动阻滞较轻，便于术后镇痛。若选择气管内插管全麻，要充分评估插管条件，尽量避免快诱导，并作好插管困难的准备，包括短臂喉镜或纤支镜的准备。一旦出现插管困难，应首先考虑母亲的安全，必要时可行气管切开，紧急通气。产科肥胖病人术后低氧血症的发生率较高，纵切口病人可能性更大，可采用氧疗和半卧位方法预防
