1、肠内营养大庆油田总医院营养科 常健1肠内营养的应用肠内营养的应用2 一、适应证一、适应证3 肠内营养的可行性主要肠内营养的可行性主要取决于小肠取决于小肠是否具有一定的吸收功能是否具有一定的吸收功能4（一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者（一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤手术后、因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤手术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难者。困难者。因疾病导致营养素需要量增加而摄食不因疾病导致营养素需要量增加而摄食不足足咽反射丧失而不能吞咽，脑部外伤导致咽反射丧失而不能吞咽，脑部外伤导致中枢神经系统紊乱、知觉
2、丧失而不能吞咽中枢神经系统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。者。5 短肠综合征短肠综合征 胃肠道瘘胃肠道瘘 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 吸收不良综合征吸收不良综合征 小肠憩室炎小肠憩室炎 顽固性腹泻顽固性腹泻 胰腺疾病胰腺疾病 结肠手术结肠手术 神经性厌食或胃瘫痪神经性厌食或胃瘫痪（二）胃肠道疾病（二）胃肠道疾病6 术前、术后营养支持术前、术后营养支持 肿瘤化疗、放疗的辅助治疗肿瘤化疗、放疗的辅助治疗 烧伤、创伤、烧创伤急性期内烧伤、创伤、烧创伤急性期内 肝功能衰竭肝功能衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 心血管疾病心血管疾病 先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷 肠外营养的补充或过渡肠外营养的补充或过渡
3、（三）胃肠道外疾病（三）胃肠道外疾病7 二、禁忌证二、禁忌证8 只要肠道有功能，就可以实施肠内营养支持。只要肠道有功能，就可以实施肠内营养支持。绝对禁忌证肠道梗阻绝对禁忌证肠道梗阻。以下。以下不宜不宜应用肠内营养：应用肠内营养：1. 1. 重症胰腺炎急性期重症胰腺炎急性期2. 2. 严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎 3. 3. 小肠广泛切除小肠广泛切除4 46 6周以内周以内4. 4. 年龄小于年龄小于3 3个月的婴儿个月的婴儿5. 5. 完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病完全性肠梗阻及
4、胃肠蠕动严重减慢的病人人6. 6. 胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人9 下列情况应下列情况应慎用慎用肠内营养支持：肠内营养支持：1. 1. 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人的病人2. 2. 小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人3. 3. 休克、昏迷的病人休克、昏迷的病人4. 4. 症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人10 三、并发症的预防及处理三、并发症的预防及处理11 肠内营养的并发症主要有肠内营
5、养的并发症主要有胃肠道并胃肠道并发症、代谢并发症、感染并发症和置发症、代谢并发症、感染并发症和置管并发症管并发症等等12（一）胃肠道并发症（一）胃肠道并发症 胃肠道并发症是肠内营养胃肠道并发症是肠内营养最常见最常见的并发的并发症症 主要表现主要表现 腹泻腹泻 恶心恶心 呕吐呕吐13 1 1、腹泻、腹泻(1)(1)营养制剂选择不当：营养制剂选择不当： 低脂肪营养液脂肪提供能量仅占低脂肪营养液脂肪提供能量仅占0.9%0.9%2% 2% 仅供给必需脂肪酸仅供给必需脂肪酸 高脂肪营养液脂肪提供能量达高脂肪营养液脂肪提供能量达9%9%31%31% 必需脂肪酸外，还提供能量必需脂肪酸外，还提供能量 脂肪吸
6、收不良，高脂肪较易引起腹泻脂肪吸收不良，高脂肪较易引起腹泻14(2)(2)营养液高渗且滴速过快：营养液高渗且滴速过快： 要素制剂大多是高渗要素制剂大多是高渗，按标准配制时渗透，按标准配制时渗透压均在压均在300mOsm/L300mOsm/L以上以上，肠黏膜吸收水分障碍，肠黏膜吸收水分障碍，反向肠腔内分泌水分而引起腹泻。反向肠腔内分泌水分而引起腹泻。 预防办法预防办法第第l l天滴注半量营养液，并稀释至天滴注半量营养液，并稀释至等渗，开始输注速度控制在等渗，开始输注速度控制在404050ml/h50ml/h， 24h 24h后再逐渐增量达到需要量后再逐渐增量达到需要量, ,如无效，改用如无效，改
7、用肠外。肠外。15(3)(3)营养液温度过低：营养液温度过低： 营养液温度应维持在营养液温度应维持在4040左右，当左右，当低于室温时易发生腹泻，尤其是体弱低于室温时易发生腹泻，尤其是体弱的老年人。一般应在体外复温到室温的老年人。一般应在体外复温到室温下再输注入肠。下再输注入肠。16(4)(4)严重营养不良严重营养不良 低蛋白血症，尤其血浆白蛋白低于低蛋白血症，尤其血浆白蛋白低于30g/L30g/L时，因肠黏膜萎缩可导致腹泻。时，因肠黏膜萎缩可导致腹泻。应从低浓度、小剂量开始逐步使病人应从低浓度、小剂量开始逐步使病人适应，有的需适应，有的需l l2 2周才可达到完全肠周才可达到完全肠内营养的需
8、要。内营养的需要。17(5)(5)乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏 由于年龄的增长或某些药物（如抗由于年龄的增长或某些药物（如抗生素）的应用，体内乳糖酶的分泌减生素）的应用，体内乳糖酶的分泌减少、活性降低，营养液中大量未水解少、活性降低，营养液中大量未水解的乳糖进入肠腔，造成肠腔内渗透压的乳糖进入肠腔，造成肠腔内渗透压骤然增高而引起腹泻。骤然增高而引起腹泻。18(6)(6)医院内发生菌群失调医院内发生菌群失调 危重病人长期应用抗生素可引起肠危重病人长期应用抗生素可引起肠炎腹泻，此时如应用肠内营养会加重炎腹泻，此时如应用肠内营养会加重腹泻程度。因此应针对病因处理，或腹泻程度。因此应针对病因处理，或改用肠外营
9、养，待全身情况稳定再开改用肠外营养，待全身情况稳定再开始应用肠内营养。始应用肠内营养。营养液受到细菌污营养液受到细菌污染及某些药物治疗（如肿瘤化疗或放染及某些药物治疗（如肿瘤化疗或放射治疗）均可引起腹泻，也应引起注射治疗）均可引起腹泻，也应引起注意意19(7) (7) 胰腺疾病胰腺疾病 胃部手术胃部手术 肠道梗阻肠道梗阻 回肠切除回肠切除 广泛性肠炎广泛性肠炎 肠道内可能缺乏足够的脂肪酶肠道内可能缺乏足够的脂肪酶，易发，易发生脂肪吸收不良，饲入的肠内营养液如生脂肪吸收不良，饲入的肠内营养液如脂肪过高可发生腹泻。此种情况可选择脂肪过高可发生腹泻。此种情况可选择低脂肪含量的制剂逐步使病人适应。低脂
10、肪含量的制剂逐步使病人适应。202. 2. 恶心、呕吐恶心、呕吐 要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，即，即使增加调味剂仍有使增加调味剂仍有10%10%20%20%病人会引起恶心病人会引起恶心或呕吐。或呕吐。 若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢速若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢速 度，降低渗透压度，降低渗透压 对症处理，如给予止吐剂等对症处理，如给予止吐剂等预防办预防办法包括法包括21（二）代谢并发症（二）代谢并发症1. 1. 水和电解质平衡紊乱水和电解质平衡紊乱(1)(1)脱水：水补充不足可出现高渗性脱水。脱水：水补充不足可出现高渗性脱水。(2)(2)高血钾：营养
11、液含钾过高，病人肾功能障高血钾：营养液含钾过高，病人肾功能障 碍，钾排出减少，出现高钾血症。碍，钾排出减少，出现高钾血症。(3)(3)低血钾：应用利尿剂、胃肠液丢失未额外补低血钾：应用利尿剂、胃肠液丢失未额外补 钾而发生低钾血症。钾而发生低钾血症。(4)(4)低血钠：营养液钠含量低，长期未补充钠盐、低血钠：营养液钠含量低，长期未补充钠盐、 大量出汗或腹泻，可发生低钠血症。大量出汗或腹泻，可发生低钠血症。(5)(5)铜、镁、钙等矿物质缺乏：多由长期应用肠铜、镁、钙等矿物质缺乏：多由长期应用肠 内营养、营养液选择不当及补充不及内营养、营养液选择不当及补充不及 时等所致时等所致。222. 2. 高血
12、糖高血糖 营养液渗透压高可引起高血糖。发生率可达营养液渗透压高可引起高血糖。发生率可达10%10%30%30%。应减慢输注速度或降低浓度。应减慢输注速度或降低浓度3. 3. 维生素缺乏维生素缺乏 营养制剂配方中营养制剂配方中VKVK一般含量较低或缺乏，肠内营一般含量较低或缺乏，肠内营养时间长则易发生养时间长则易发生VKVK缺乏，缺乏，4. 4. 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 长期应用含脂肪少的营养液易发生必需脂肪酸缺乏。长期应用含脂肪少的营养液易发生必需脂肪酸缺乏。5. 5. 肝酶谱异常肝酶谱异常 某些病人应用要素制剂可能发生转氨酶升高，引某些病人应用要素制剂可能发生转氨酶升高，引起肝脏酶谱异
13、常改变。起肝脏酶谱异常改变。23（三）感染并发症（三）感染并发症 1. 1. 营养液被污染营养液被污染 营养液配制后保存不当（如在室温下营养液配制后保存不当（如在室温下放置时间过长，长时间阳光照射、储液放置时间过长，长时间阳光照射、储液器封口不严等）。器封口不严等）。营养液应现用现配营养液应现用现配，如未用完可在室温下密封、避光保存如未用完可在室温下密封、避光保存1212小时。未开封的营养液如需长期保存，小时。未开封的营养液如需长期保存，应放入应放入44冰箱中，在保质期内使用。冰箱中，在保质期内使用。242. 2. 滴注容器或管道污染滴注容器或管道污染 要求配液用容器严格进行灭菌处理，要求配液
14、用容器严格进行灭菌处理，输液管道应是无菌管道系统，每日更输液管道应是无菌管道系统，每日更换一次，并定期进行细菌培养监测。换一次，并定期进行细菌培养监测。253. 3. 吸入性肺炎吸入性肺炎 易出现吸入性肺炎的主要是幼儿和老易出现吸入性肺炎的主要是幼儿和老人、呼吸困难者、吞咽反应迟钝以及昏人、呼吸困难者、吞咽反应迟钝以及昏迷病人。对这些病人实行肠内营养时应迷病人。对这些病人实行肠内营养时应严格监护，预防吸入性肺炎。严格监护，预防吸入性肺炎。肠内营养肠内营养支持病人发生吸入性肺炎主要原因在于支持病人发生吸入性肺炎主要原因在于胃排空不良胃排空不良，胃潴留物过多导致胃液连，胃潴留物过多导致胃液连同胃内
15、营养液呃逆反流，引起误吸。同胃内营养液呃逆反流，引起误吸。26预防措施：预防措施：(1) (1) 滴注营养液时始终使床头抬高滴注营养液时始终使床头抬高30304545度度 。(2) (2) 高渗营养液易在胃内潴留，高渗营养液易在胃内潴留，开始应稀释开始应稀释营养液营养液逐渐加量至全量，或输注速度从逐渐加量至全量，或输注速度从40ml/h40ml/h逐渐增加逐渐增加到足量（约到足量（约8080100ml/h100ml/h）以满足机体需要。不要）以满足机体需要。不要同时增加滴速和浓度，应逐步调整。同时增加滴速和浓度，应逐步调整。(3) (3) 及时检查及调整鼻饲管管端位置。及时检查及调整鼻饲管管端
16、位置。(4) (4) 经常检查潴留情况，胃潴留液超过每小时输入经常检查潴留情况，胃潴留液超过每小时输入量的量的1.51.5倍应暂停输入。待其降至正常后再以低浓倍应暂停输入。待其降至正常后再以低浓度、较慢速度重新开始滴注。度、较慢速度重新开始滴注。肠内营养支持过程肠内营养支持过程中应每中应每2 24 4小时检查一次胃潴留情况小时检查一次胃潴留情况。发现胃潴。发现胃潴留物多于留物多于200ml200ml（鼻胃管喂饲）或（鼻胃管喂饲）或100ml100ml（胃造口（胃造口管喂饲），应密切观察，必要时可暂停喂养管喂饲），应密切观察，必要时可暂停喂养27发生误吸应立即采取以下措施：发生误吸应立即采取以下
17、措施：立即停止营养液滴注，吸尽胃内容物立即停止营养液滴注，吸尽胃内容物立即行气管内吸引，尽可能吸出液体及误吸食立即行气管内吸引，尽可能吸出液体及误吸食物物鼓励并帮助病人咳嗽，咳出误吸液体鼓励并帮助病人咳嗽，咳出误吸液体应用肠内营养并同时进食的病人，较大颗粒状应用肠内营养并同时进食的病人，较大颗粒状食物被误吸时应尽早行支气管镜检查，清除食食物被误吸时应尽早行支气管镜检查，清除食物颗粒物颗粒静脉输入白蛋白减轻肺水肿静脉输入白蛋白减轻肺水肿血气异常时，行人工呼吸血气异常时，行人工呼吸应用抗生素防治肺部感染应用抗生素防治肺部感染28（四）置管并发症四）置管并发症1.1.经鼻置管经鼻置管 经鼻置管长期放
18、置后可引起鼻翼部糜烂，咽喉部经鼻置管长期放置后可引起鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等并发症，必须溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等并发症，必须注意护理，对需长期置管者，应改做胃或空肠造口注意护理，对需长期置管者，应改做胃或空肠造口2.2.胃造口胃造口 胃与腹前壁固定不严密致胃内容物漏出，造成腹胃与腹前壁固定不严密致胃内容物漏出，造成腹腔内感染，造口处出血。应查明原因并使用药物止腔内感染，造口处出血。应查明原因并使用药物止血，若无效则需再次手术以止血。血，若无效则需再次手术以止血。3.3.空肠造口空肠造口 造口管周围渗漏、梗阻。造口管周围渗漏、梗阻。渗漏渗漏-技术疏漏使造口周围固
19、定不严密而致技术疏漏使造口周围固定不严密而致梗阻梗阻-肠道异常蠕动所致肠道异常蠕动所致29 四、肠内营养的监测四、肠内营养的监测30主要监测内容包括：主要监测内容包括： 1. 1. 监测肠内营养制剂的浓度、速度、温度监测肠内营养制剂的浓度、速度、温度2. 2. 监测鼻饲管位置监测鼻饲管位置 胃内喂养以吸出胃内容物证实胃内喂养以吸出胃内容物证实3. 3. 抬高床头抬高床头30304545 悬挂不得超过悬挂不得超过8 8小时。小时。4. 4. 胃内喂养胃内喂养 每隔每隔2 24 4小时检查胃残留物的体积，小时检查胃残留物的体积，不不应大于前应大于前1 1小时输注量的小时输注量的1.51.5倍倍。当
20、浓度与体积可满足病人。当浓度与体积可满足病人营养需要并能耐受时，每日检查胃残留物营养需要并能耐受时，每日检查胃残留物1 1次，次，不应大于不应大于150ml150ml，如残留物过多，应降低滴速或停止输注数小时。，如残留物过多，应降低滴速或停止输注数小时。5. 5. 每日更换鼻饲管每日更换鼻饲管 消毒肠内营养支持所用容器。消毒肠内营养支持所用容器。6. 6. 间歇输注时间歇输注时 每次喂养后应以每次喂养后应以3030- -50ml50ml温水冲洗鼻饲温水冲洗鼻饲管。管。7. 7. 开始管喂前开始管喂前5 5日日 应每日记录能量及蛋白质（氮）摄应每日记录能量及蛋白质（氮）摄入量。肠内营养液输注恒定
21、后，可每周记录入量。肠内营养液输注恒定后，可每周记录1 1次。次。8. 8. 记录记录2424小时液体出入量小时液体出入量 肠内营养液与额外摄入的肠内营养液与额外摄入的液体应分开记录。液体应分开记录。31 定期检测并记录体重、氮平衡、液体出入量、营养指定期检测并记录体重、氮平衡、液体出入量、营养指标（肌酐标（肌酐/ /身高指数、皮褶厚度、臂肌围等）、免疫指身高指数、皮褶厚度、臂肌围等）、免疫指标标密切观察、管饲的反应，及时发现可能出现的并发症密切观察、管饲的反应，及时发现可能出现的并发症及时记录并发症并给予相应的处理及时记录并发症并给予相应的处理钠、钾、钙钠、钾、钙磷、镁磷、镁肝酶谱肝酶谱凝血酶原时间凝血酶原时间血（尿）糖血（尿）糖尿素氮尿素氮胆红素胆红素甘油三酯甘油三酯胆固醇胆固醇生化指标生化指标定期检查血定期检查血根据各指标的变化特点，结合临床用药情况根据各指标的变化特点，结合临床用药情况总蛋白、白蛋白总蛋白、白蛋白运铁蛋白运铁蛋白32再见33
