1、咳嗽的诊断与治疗指南解读1ppt课件中国指南的基本结构一、咳嗽的一、咳嗽的定义定义、分类和原因、分类和原因二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳嗽的诊断与治疗四、四、亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗五、常见慢性咳嗽病因的诊治五、常见慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治七、慢性咳嗽病因诊断程序七、慢性咳嗽病因诊断程序八、八、慢性咳嗽的经验治疗慢性咳嗽的经验治疗九、镇咳与九、镇咳与祛痰治疗祛痰治疗 附件附件新版咳嗽指南基本结构新版咳嗽指南基本结构2ppt课件一、咳嗽的分类 按时间分类：按时间分类： 急性急性 388周周按
2、性质分类：按性质分类：干咳、湿咳干咳、湿咳中国咳嗽指南中国咳嗽指南20093ppt课件二、病史与辅助检查 询问病史与体格检查 相关辅助检查： （1 1）诱导痰检查 （2 2）影像学检查 （3 3）肺功能检查 （4 4）纤维支气管镜检查 （5 5）24h24h食管pHpH值监测 （6 6）咳嗽敏感性检查 （7 7）其它中国咳嗽指南中国咳嗽指南20094ppt课件三、急性咳嗽的诊断与治疗 急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加） 定义： 由于生物性或非生物性因素引起的气管- -支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 临床表现： 呈自限性
3、，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2 23 3周。X X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。中国咳嗽指南中国咳嗽指南20095ppt课件急性气管- -支气管炎 诊断： 诊断主要依据临床表现。 治疗： 治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。 中国咳嗽指南中国咳嗽指南20096ppt课件四、亚急性咳嗽的诊断与治疗感冒后咳嗽感染后咳嗽 亚急性咳嗽最常见的原因是亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽感染后咳嗽，其次为上气道，其次为上气道咳嗽综合征
4、（咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACSupper airway cough syndrome, UACS）、）、CVACVA等。等。7ppt课件感染后咳嗽临床表现及诊断 临床表现 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。 感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解 诊断 1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。 2 2）胸部X X线照片无明显异常。 3 3）用力肺活量、一秒率正常。 4 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。8ppt课件感染后咳嗽的治疗中国咳嗽指南中国咳嗽指南
5、2009首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性经验性治疗。治疗。感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。异丙托溴铵可能对部
6、分患者有效。9ppt课件四、常见慢性咳嗽病因的诊治（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005（一）咳嗽变异（一）咳嗽变异性性哮喘（哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南200910ppt课件CVACVA诊断慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEFPEF变异率2020支气管扩张剂
7、、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南中国咳嗽指南200511ppt课件咳嗽变异性哮喘（CVACVA） 定义： CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 临床表现： 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽12ppt课件CVACVA诊断及治疗标准修订中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009CVA诊断标准诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEFPEF变异率变异率2020支气管扩张剂治疗有效支气管
8、扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗的治疗CVACVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2 2激动剂（支气激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于治疗时间不少于6 68 8周。周。13ppt课件五、常见慢性咳嗽的病因（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009
9、14ppt课件鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征 鼻后滴流综合征： PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。 上气道咳嗽综合征 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。15ppt课件上气道咳嗽综合征(UACS)(UACS) UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009
10、16ppt课件UACSUACS诊断标准及治疗 诊断标准 以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感 鼻部、咽喉基础疾病史 针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解 治疗 非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒 第一代抗组胺药及减充血剂中国咳嗽指南中国咳嗽指南200917ppt课件PNDSPNDS治疗 依据导致PNDS的基础疾病而定。 变应性鼻炎 鼻腔吸入糖皮质激素 口服或吸入第二代抗组药 可选用酮替芬等其它抗过敏药 短期口服激素18ppt课件五、常见慢性咳嗽病因的诊治（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流
11、性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南200919ppt课件EBEB定义与临床表现中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005定义：定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。炎，是慢性咳嗽的重要原因。临床表现：临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。感，常为咳嗽的诱发
12、因素。 20ppt课件EBEB定义与临床表现 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因, ,主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 中国咳嗽指南中国咳嗽指南200921ppt课件EBEB的诊断 慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； X X线胸片正常； 肺通气功能正常，AHRAHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEFPEF日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%2.5%；
13、 排除其它嗜酸细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效。 中国咳嗽指南中国咳嗽指南200922ppt课件EBEB的治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松( (每次250250500 500 g)g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2 2次，持续应用4 4周以上。 推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天101020 mg20 mg，持续3 35 d5 d。 23ppt课件五、常见慢性咳嗽病因的诊治（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009
14、24ppt课件 定义： 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERCGERC是慢性咳嗽的常见原因。 发病机制胃食管反流性咳嗽中国咳嗽指南中国咳嗽指南200925ppt课件GERCGERC诊断标准中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009 诊断标准： 慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗返流治疗有效 少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pHpH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。2
15、6ppt课件GERCGERC临床诊断线索GERC临床诊断线索：临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。咳嗽等。患者伴有患者伴有GERGER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除排除CVACVA、EBEB、变应性鼻炎、变应性鼻炎/ /鼻窦炎等疾病，或按这鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERCGERC。27ppt课件GERCGERC诊断性治疗 质子泵抑制剂诊断性治疗( PPI
16、 ( PPI 试验) ) 服用标准剂量PPI,PPI,一日两次, , 疗程2 2 周。 服药后如症状明显改善, , 则支持酸相关GERDGERD的诊断。 如症状改善不明显, , 则可能有酸以外的因素 参与或不支持诊断。中国胃食管反流病共识意见中国胃食管反流病共识意见2006服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一，一日两次），治疗时间不少于日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 中国咳嗽指南中国咳嗽指南200928ppt课件GERCGERC治疗 调整生活方式
17、。 制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳 . . 促胃动力药：如多潘立酮等。 内科治疗时间要求3 3个月以上，一般需2 24 4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。中国咳嗽指南中国咳嗽指南200929ppt课件五、其它慢性咳嗽病因的诊治 慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张变应性咳嗽变应性咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核支气管内膜结核ACEI ACEI 性咳嗽性咳嗽心理性咳嗽心理性咳嗽变应性咳嗽变应性咳嗽慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张支气管结核支气管结核ACEIACEI性咳嗽性咳嗽支气管肺癌支气管肺癌心
18、理性咳嗽心理性咳嗽中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009中国咳嗽指南中国咳嗽指南200530ppt课件变应性咳嗽（ACAC） 定义： 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（AC）。其与变应性咽喉炎、上气道咳嗽综合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）的关系、发病机制等有待进一步明确。 临床表现： 刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。31ppt课件ACAC诊断标准
19、及治疗 诊断标准 慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 肺通气功能正常，气道高反应性阴性。 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史。 变应原皮试阳性。 血清总IgE或特异性IgE增高。 咳嗽敏感性增高。 治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35 d）口服糖皮质激素。32ppt课件慢性咳嗽其它病因 ACEI诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见副反应，发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素受体拮抗剂替代ACEI类药物。 心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清
20、喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。 小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%。 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。33ppt课件例数例数AsthmaAsthmaPNDSPNDSGERCGERCEBEB其他原因其他原因赖克方赖克方(2006)(2006)19419414%14%17%17%12%12%22%22%CB(4%)CB(4%)Poe (1989)Poe (1989)13913935%35%26%26%5%5%/ /CB(7%)CB(7%)Irwin (1990)Irwin (1990)10210224%24%41%41%21%
21、21%/ /CB(5%)CB(5%)Smyrnios (1995)Smyrnios (1995)717124%24%40%40%15%15%/ /CB(11%)CB(11%)Marchesani Marchesani (1998)(1998)878714%14%56%56%5%5%/ /CB(18%)CB(18%)Brightling Brightling (1999)(1999)919118%18%24%24%8%8%13%13%CB(7%)CB(7%)Joo JH (2002)Joo JH (2002)929216%16%33%33%/ /12%12%CB(15%)CB(15%)不同国家和
22、地区的慢性咳嗽病因分布34ppt课件六、慢性咳嗽病因诊断程序 诊断原则： 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂。 先检查常见病，后少见病。 如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。 35ppt课件2005版指南版指南2009版指南版指南36ppt课件慢性咳嗽治疗模式全面检查，最后治疗全面检查，最后治疗选择检查，程序治疗选择检查，程序治疗不作检查，经验治疗不作检查，经验治疗37ppt课件七、慢性咳嗽的经验治疗 基层、社区医院的技术设备有限 患者经济条件有限或不愿意检查 病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊
23、断治疗的基础，可减病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少冶疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设少冶疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备和条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难备和条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。因此，当客于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。代措施。38ppt课件经验治疗原则针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。针对慢性咳嗽的常见病因进行治
24、疗。国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征）或鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性）和胃食管反流性咳嗽（咳嗽（GERC）等。）等。 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。经验治疗。如美敏伪麻溶液，复方甲氧那敏等，这些制剂对如美敏伪麻溶液，复方甲氧那敏等，这些制剂对UCAS、A
25、C）、感染后咳嗽（）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。怀疑）等均有一定的治疗作用。怀疑CVA时可用激素，顺尔宁和支气管扩张剂治疗。时可用激素，顺尔宁和支气管扩张剂治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。用抗生素。39ppt课件经验治疗原则 UACSUACS或PNDSPNDS、CVACVA、EBEB的经验性治疗常为1 12 2周，GERCGERC至少2 24 4周。口服糖皮质激素一般不超过1 1周。经验治疗有效者，继续按相应病因进行治疗。 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。 40ppt课件 谢谢 谢谢 !41ppt课件
