1、ICUICU一区一区 圈员圈员张会张会圈员圈员庞慧庞慧圈员圈员李洪伟李洪伟圈员圈员张青青张青青圈员圈员曹静曹静圈员圈员盛芬盛芬圈员圈员马红兵马红兵圈员圈员王梅红王梅红圈员圈员岳增如岳增如圈员圈员孙红孙红圈长圈长张晓芬张晓芬圈名：圈名：源远圈源远圈成立日期：成立日期：20132013年年5 5月月成员人数：成员人数：1212人人平均年龄：平均年龄：28.628.6岁岁圈长：圈长：张晓芬护士长张晓芬护士长辅导员：辅导员：相瑞艳相瑞艳圈友：圈友：谢颖光主任、李文强医师谢颖光主任、李文强医师所属单位：所属单位：重症医学科一病区重症医学科一病区联系电话：联系电话：22536032253603活动期间：活
2、动期间：2013.52013.52013.122013.12月月姓名姓名圈名圈名/ /圈徽圈徽票数票数备注备注姓名姓名圈名圈名/ /圈徽圈徽票数票数备注备注 张会张会源远圈源远圈8 8盛芬盛芬向心圈向心圈3 38 83 3 曹静曹静灵睿圈灵睿圈6 6李洪伟李洪伟希望圈希望圈5 56 65 5孙红孙红爱心圈爱心圈1 1庞慧庞慧同心圈同心圈1 11 11 1岳增如岳增如生命守护圈生命守护圈1 1马红兵马红兵灵动圈灵动圈1 11 11 1王梅红王梅红泰山圈泰山圈0 0张青青张青青蚂蚁圈蚂蚁圈2 21 11 1 源泉：源泉：重症医学科第一个品管圈，力求开启重症医学科第一个品管圈，力求开启QCCQCC发
3、展的源头。发展的源头。 源远流长源远流长：“夫源远者流长，根深者枝茂夫源远者流长，根深者枝茂”，蓬勃发展。，蓬勃发展。 圆圆圆圆：谐音，朗朗上口，希望工作谐音，朗朗上口，希望工作取得取得圆满成果圆满成果。Care Consern Comfortable怀抱臂弯爱心诚心责任心进取心小环渐变寓意ICU护理质量在QCC小组的有效干预下日益提升外环寓意医院开展QCC活动的大环境希望ICU First QCC一马当先拔得头筹QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定
4、7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果10.10.检讨与改进检讨与改进上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分422842311433230352812542403836156提高基础护理提高基础护理合格率合格率提高年轻护士提高年轻护士病情观察能力病情观察能力降低气管插管降低气管插管患者患者VAP发生率发生率降低深静脉导管降低深静脉导管非计划拔管率非计划拔管率46404038164 呼吸机相关
5、性肺炎（呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated PneumoniaVentilator Associated Pneumonia，VAPVAP）：）：是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP。1 诊断标准：诊断标准：如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38或10109L或4109L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。 衡量指标：衡量指标：气管插管患者VAP发生率（%）。1高明榕，成守珍，张妙音，王越秀。中国护理管理 2010.Vol.10, No. 1 Jan 15对患者：对患者：尽早脱机，缩短住
6、院时间，减少住院费用，降低死亡率。尽早脱机，缩短住院时间，减少住院费用，降低死亡率。对医院：对医院：以患者安全为中心，提升医院整体品牌形象。以患者安全为中心，提升医院整体品牌形象。对科室：对科室：改变感染率高于常态水平的现状，提高抢救成功率。改变感染率高于常态水平的现状，提高抢救成功率。对护士：对护士：培养创新思维能力，提升个人职业技能，增强团队协作。培养创新思维能力，提升个人职业技能，增强团队协作。月份周期月份周期 活动项目活动项目20132013年年5 5月月20132013年年6 6月月20132013年年7 7月月1111月月20132013年年1212月月 负责人负责人1 1周周 2
7、 2周周 3 3周周 4 4周周 1 1周周 2 2周周 3 3周周 4 4周周1 1周周 2 2周周 3 3周周 4 4周周1 1、确定圈组成、确定圈组成张晓芬张晓芬2 2、确定圈名、圈徽、确定圈名、圈徽盛芬盛芬3 3、选定主题、选定主题李宏伟李宏伟4 4、拟定活动计划书、拟定活动计划书张会张会5 5、现状把握、现状把握马红兵马红兵6 6、目标设定、目标设定孙红孙红7 7、解析、解析张会张会8 8、对策拟定、对策拟定张晓芬张晓芬9 9、对策实施与检讨、对策实施与检讨王梅红王梅红1010、效果确认、效果确认曹静曹静1111、标准化、标准化张晓芬张晓芬1212、检讨与改进、检讨与改进岳增如岳增如
8、1313、成果发布、成果发布张会张会 方法：数据收集、资料查阅方法：数据收集、资料查阅参考文献：龙志美参考文献：龙志美.VAP的相关因素及预防措施的相关因素及预防措施.中国医药指南中国医药指南,2013,11（8）:382-383国外报道：国外报道：VAP发病率为12.2%1国内报道：国内报道：VAP发生率为43.1% 2现状调查：现状调查：我科2012年下半年共收治196例气管插管并使用机械通气的患者，其中116例发生VAP，发生率为59.2%。参考文献：参考文献：1纪翠红纪翠红, ,翟惠敏翟惠敏. . 呼吸机相关性肺炎护理的研究进展呼吸机相关性肺炎护理的研究进展J. J. 中华护理杂志中华
9、护理杂志,2010,09:790-792.,2010,09:790-792. 2 刘朝辉刘朝辉,赵子文赵子文. 呼吸机相关肺炎病原学与临床分析呼吸机相关肺炎病原学与临床分析.中华内科杂志中华内科杂志, 2000,39(6): 413 -414. 目标值目标值目标值目标值= =现况值现况值- -改善值改善值 = =现况值现况值-(-(现况值现况值圈能力圈能力改善重点改善重点) ) =59.2 =59.2- -（59.259.20.60.60.7240.724） =23.5=23.5改善幅度改善幅度= =（59.2%-23.5%59.2%-23.5%）/59.2%=39.7%/59.2%=39.7
10、% 改善幅改善幅度度39.7人其他事物年轻护士多年轻护士多经验不足经验不足责任心不强，责任心不强，慎独差慎独差缺乏缺乏VAP预预防相关知识防相关知识无相关标准无相关标准流程流程VAP防护措施防护措施执行缺少监管执行缺少监管营养支持不及时营养支持不及时患者抵抗力低患者抵抗力低气管插管无声气管插管无声门下吸引功能门下吸引功能物资缺乏物资缺乏层流换风层流换风量小量小床头抬高不床头抬高不达标达标痰液引流不及时痰液引流不及时口腔护理不到位口腔护理不到位消毒隔离不规范消毒隔离不规范培训考核不及时培训考核不及时护士因素护士因素患者因素患者因素床无抬高标尺床无抬高标尺口护用品不口护用品不方便操作方便操作护士洗
11、手依从性差护士洗手依从性差多重耐药菌感多重耐药菌感染管理不规范染管理不规范呼吸机管路管理差呼吸机管路管理差VAP发发生生率率高高于于常常态态水水平平20122012年下半年共收治年下半年共收治196196例气管插管并使用机械通气的患者，其中例气管插管并使用机械通气的患者，其中116116例发生例发生VAPVAP。人其他事物年轻护士多年轻护士多经验不足经验不足责任心不强，责任心不强，慎独差慎独差缺乏缺乏VAP预预防相关知识防相关知识无相关标准无相关标准流程流程VAP防护措施防护措施执行缺少监管执行缺少监管营养支持不及时营养支持不及时患者抵抗力低患者抵抗力低气管插管无声气管插管无声门下吸引功能门下
12、吸引功能物资缺乏物资缺乏层流换风层流换风量小量小床头抬高不床头抬高不达标达标痰液引流不及时痰液引流不及时口腔护理不到位口腔护理不到位消毒隔离不规范消毒隔离不规范培训考核不及时培训考核不及时护士因素护士因素患者因素患者因素床无抬高标尺床无抬高标尺口护用品不口护用品不方便操作方便操作护士洗手依从性差护士洗手依从性差多重耐药菌感多重耐药菌感染管理不规范染管理不规范呼吸机管路管理差呼吸机管路管理差VAP发发生生率率高高于于常常态态水水平平 经过数据收集，并于经过数据收集，并于20132013年年5 5月进行统计：月进行统计：1 1、消毒隔离不规范（占、消毒隔离不规范（占28.428.4）2 2、口腔护
13、理不到位（占、口腔护理不到位（占23.323.3）3 3、床头抬高不达标（占、床头抬高不达标（占20.720.7） 以上以上3 3个问题列为本期改善重点。个问题列为本期改善重点。消消毒毒隔隔离离不不规规范范护士因素多重耐药菌感染患者管理不规范体质差，高危人群感染防控意识差致感因素多手卫生依从性差职业防护意识淡薄督导检查力度不够呼吸机管路维护不达标患者因素管理因素操作因素层流设备维护不及时保洁人员培训不到位注：经圈员评议，选定以上注：经圈员评议，选定以上3 3个标注原因为主要原因，并进行改进。个标注原因为主要原因，并进行改进。口口腔腔护护理理不不到到位位护士因素监督检查力度不够经口插管患者操作困
14、难操作标准执行不到位配合困难护士人力相对不足重要性认识不足培训力度不强口护方法单一口护用具不实用患者因素管理因素操作因素注：经圈员评议，选定以上注：经圈员评议，选定以上3 3个标注原因为主要原因，并进行改进。个标注原因为主要原因，并进行改进。床床头头抬抬高高不不达达标标护士因素监督检查力度不够体重超标，搬动困难担心出现皮肤压力伤清醒患者依从性差年轻护士经验不足重视程度不够VAP防控意识，管理意识不强无测量工具患者因素管理因素操作因素注：经圈员评议，选定以上注：经圈员评议，选定以上2 2个标注原因为主要原因，并进行改进。个标注原因为主要原因，并进行改进。whatwhyhowwhowhenwher
15、e问题点问题点重要原因重要原因 对策对策负责人负责人实施日期实施日期地点地点 怎怎 样样 降降 低低VAP发发生生率率消毒隔离消毒隔离不规范不规范1、提高护士洗手依从性、提高护士洗手依从性王梅红王梅红2013.07-12ICU一区一区2、加强呼吸机管路维护、加强呼吸机管路维护马红兵马红兵0712ICU一区一区3、规范对多重耐药菌感染患者管理、规范对多重耐药菌感染患者管理张会张会0712ICU一区一区口腔护理口腔护理不到位不到位1、更新口腔护理用具、更新口腔护理用具盛芬盛芬0712ICU一区一区2、创新口腔护理方法：如口腔冲洗、刷牙、创新口腔护理方法：如口腔冲洗、刷牙曹静曹静0712ICU一区一
16、区床头抬高床头抬高不达标不达标1、设计床头抬高指示牌（卡）、设计床头抬高指示牌（卡）张晓芬张晓芬0712ICU一区一区2、进行床头抬高执行专项督导、进行床头抬高执行专项督导孙红孙红0712ICU一区一区多重耐药菌感染防控多重耐药菌感染防控培训培训洗手设施洗手设施呼吸机管呼吸机管路路手卫生专项督导手卫生专项督导接触隔离标识接触隔离标识病历夹指示卡病历夹指示卡无菌操作，严格防控无菌操作，严格防控床尾桌指示卡床尾桌指示卡单间隔离，专人护理单间隔离，专人护理多重耐药菌感染患者登记表多重耐药菌感染患者登记表问题一问题一消毒隔离不规范消毒隔离不规范P:P:问题：问题：1 1、护士洗手依从性差。、护士洗手依
17、从性差。2 2、多重耐药菌感染患者接触隔离落实不到位。、多重耐药菌感染患者接触隔离落实不到位。3 3、呼吸机管路维护不合格。、呼吸机管路维护不合格。对策：对策：1 1、进行相关知识培训。、进行相关知识培训。2 2、进行手卫生专项督导及暗访。、进行手卫生专项督导及暗访。3 3、制定接触隔离实施标准流程，严格落实。、制定接触隔离实施标准流程，严格落实。4 4、改用具备加温加湿功能的一次性呼吸机管路。、改用具备加温加湿功能的一次性呼吸机管路。D:D:1 1、20132013年年5 5月，张晓芬进行月，张晓芬进行多重耐药菌感染防多重耐药菌感染防控控培训，培训，20132013年年6 6月，王梅红进行月
18、，王梅红进行消毒隔离新消毒隔离新标准解读标准解读培训，培训，2 2、感控小组负责进行手卫生专项督导，每周、感控小组负责进行手卫生专项督导，每周1010人人次。次。3 3、多重耐药菌感染患者集中放置，专人护理，严、多重耐药菌感染患者集中放置，专人护理，严格执行接触隔离措施。格执行接触隔离措施。4 4、向设备科申领具备加温加湿功能的一次性呼吸、向设备科申领具备加温加湿功能的一次性呼吸机管路，普及应用。机管路，普及应用。A:A:1 1、多重耐药菌感染患者管理标准化。、多重耐药菌感染患者管理标准化。2 2、部分患者气道湿化把握欠佳，再行完善。、部分患者气道湿化把握欠佳，再行完善。3 3、洗手依从性大幅
19、度提高。、洗手依从性大幅度提高。C:C:1 1、理论知识考核。、理论知识考核。2 2、督导措施落实。、督导措施落实。3 3、保证物资供应。、保证物资供应。 P D A C口护用具口护用具气囊测压表气囊测压表口护碗口护碗经口插管患者口腔冲洗经口插管患者口腔冲洗改进前改进前改进后改进后经鼻插管患者刷牙经鼻插管患者刷牙问题二问题二口腔护理不到位口腔护理不到位P:P:问题：问题：1 1、一次性口护包使用不方便。、一次性口护包使用不方便。2 2、护士对做好口腔护理重要性认识不到位，、护士对做好口腔护理重要性认识不到位，执行差。执行差。对策：对策：1 1、进行相关知识培训。、进行相关知识培训。2 2、更新
20、口护用具。、更新口护用具。3 3、提倡口腔冲洗，尝试刷牙。、提倡口腔冲洗，尝试刷牙。D:D:1 1、20132013年年5 5月，盛芬进行月，盛芬进行VAPVAP预防预防知识培知识培训。训。2 2、配置止血钳、镊子、治疗碗、棉球等口护、配置止血钳、镊子、治疗碗、棉球等口护用具。用具。3 3、插管患者常规进行口、鼻腔冲洗。、插管患者常规进行口、鼻腔冲洗。4 4、双人配合刷牙。、双人配合刷牙。A:A:1 1、口护合格率大幅度提高。、口护合格率大幅度提高。2 2、为避免误吸、窒息及气道压力伤，配置、为避免误吸、窒息及气道压力伤，配置气囊测压表。气囊测压表。C:C:1 1、理论知识考核。、理论知识考核
21、。2 2、督导措施落实。、督导措施落实。3 3、保证物资供应。、保证物资供应。 P D A C二代产品：二代产品：床头抬高标尺贴床头抬高标尺贴床头抬高专项督导表床头抬高专项督导表一代产品一代产品床头抬高刻度盘床头抬高刻度盘问题三问题三床头抬高抬高不达标床头抬高抬高不达标P:P:问题：问题：1 1、无床头抬高指示标识。、无床头抬高指示标识。2 2、监管不到位。、监管不到位。对策：对策：1 1、自行设计床头抬高标尺。、自行设计床头抬高标尺。2 2、对床头抬高执行情况进行专项督导。、对床头抬高执行情况进行专项督导。D:D:1 1、20132013年年6 6月，张晓芬设计床头抬高卡，制作月，张晓芬设计
22、床头抬高卡，制作成指示牌，投入试用。成指示牌，投入试用。2 2、20132013年年7 71111月进行床头抬高专项督导。月进行床头抬高专项督导。A:A:1 1、无特殊禁忌，床头抬高已成常规。、无特殊禁忌，床头抬高已成常规。2 2、指示牌易损坏，设计改良产品。、指示牌易损坏，设计改良产品。C:C:1 1、督导措施落实。、督导措施落实。2 2、保证物资供应。、保证物资供应。 P D A C统计统计20132013年年7-127-12月共收治月共收治168168例气管插管并使用机械通气的患者，其中例气管插管并使用机械通气的患者，其中3737例发生例发生VAPVAP，发生率发生率22.0%22.0%
23、。改善前柏拉图改善前柏拉图改善后柏拉图改善后柏拉图改善幅改善幅度度62.9（目标值改善前目标值改善前）（改善后改善前）改善后改善前）【目标达成率目标达成率】（ 22.022.0 59.2 59.2 ）（23.5-59.223.5-59.2） 104104100100100100编编号号评价评价项目项目活动前活动前活动后活动后活动活动成长成长合计合计平均平均合计合计评价评价1 1解决问题能力解决问题能力18181.81.840404.04.02.22.22 2责任心责任心22222.22.245454.54.52.32.33 3沟通协调沟通协调20202.02.046464.64.62.62.6
24、4 4自信心自信心16161.61.648484.84.83.23.25 5团队凝聚力团队凝聚力25252.52.550505.05.02.52.56 6积极性积极性14141.41.446464.64.63.23.27 7品管手法品管手法10101.01.044444.44.43.43.48 8和谐度和谐度20202.02.048484.84.82.82.8类别：流程改善 提升质量 临床路径 名称：VAP标准预防措施 编号：QCC01主办部分：重症医学科一病区一、目的：减少机械通气患者VAP发生。二、适用范围：气管插管进行机械通气患者。三、内容：1、如无禁忌症，应将床头抬高3045，使患者处
25、于半卧位，以减少胃内容物的返流和误吸。2、对存在医院获得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、长期卧床等），应保持口腔清洁卫生，给予口腔护理，常规口腔冲洗Q8h。减少口腔细菌定植。进行口咽部和声门下吸引，推荐应用封闭式系统。3、胸部物理疗法和呼吸锻炼：指导患者正确咳嗽，常规给予翻身、拍背、吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通畅。4、严格掌握气管插管适应证，首选经口气管插管，短期内无法拔管，尽早气管切开。5、吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做好手卫生。6、呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1-2次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换，螺纹管泠凝水应及时倾倒
26、，不可使冷凝水流向患者气道。呼吸机管道应低于气管插管接头。7、每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。8、正确进行呼吸机及相关配件的消毒，呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，遇污染时随时清洁消毒。耐高温的物品送供应室进行清洗、消毒、灭菌，干燥封闭保存。9、尽早胃肠道营养，使用鼻空肠营养（幽门后喂养）减少胃反流，减少胃张力和胃内酸度改变。10、不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸机相关性肺炎。四、注意事项：机械通气患者定期监测气囊压力，减少并发症。五、附则（一）实施日期：2013年5月长期（二）修订依据：根据国际最新研究成果调整措施。 修订次数：1核定王梅红审核张晓芬责任
27、人马红兵 修订日期：2013年6月 制定日期：2013年5月活动项目活动项目优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定主题选定贴近临床，选择亟待解决的问题贴近临床，选择亟待解决的问题向更广度拓展向更广度拓展活动计划拟定活动计划拟定详细、明确、可实施性强详细、明确、可实施性强更好地发挥特长更好地发挥特长现状把握现状把握客观、准确客观、准确能有更详实的原始资料能有更详实的原始资料目标设定目标设定与国内标准一致与国内标准一致挑战更高目标挑战更高目标解析解析运用品管圈手法，全面考虑各相关因素运用品管圈手法，全面考虑各相关因素品管工具应用不熟练品管工具应用不熟练对策拟定对策拟定群策群力群策群力
28、列举其他可实施对策列举其他可实施对策对策实施与检讨对策实施与检讨执行有力执行有力效果比对不够及时效果比对不够及时效果确认效果确认成绩显著，圈员成就感强成绩显著，圈员成就感强继续努力，更高目标继续努力，更高目标标准化标准化确立部分环节标准化流程确立部分环节标准化流程继续完善各环节流程继续完善各环节流程圈会运作形式圈会运作形式圈员间团结协作，凝聚力强圈员间团结协作，凝聚力强更合理的分工更合理的分工残留问题残留问题对品管圈运作手法需进一步学习、熟悉对品管圈运作手法需进一步学习、熟悉 通过参加品管圈活动，我们学习到各种品管方法，提高了发现问题及解决问题的能力，除收获有形成果，达成预订目标之外，更收获了包括团队凝聚力、协调性等在内的众多无形成果，有效地提升了整体及个人的管理效能。希望更多的品管圈会像我们的名字一样，“源源不断”地展开，成为改进护理质量的重要工具。上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分422842311433230352812546404038164提高基础护理提高基础护理合格率合格率提高年轻护士提高年轻护士病情观察能力病情观察能力降低气管插管降低气管插管患者患者VAP发生率发生率降低深静脉导管降低深静脉导管非计划拔管率非计划拔管率42403836156不断循环不断循环持续改进持续改进QCQCC CQCCQCCQCCQCCQCCQCC
