1、镇痛镇静的重要性镇痛镇静的重要性镇痛与镇静治疗指征镇痛与镇静治疗指征如何做好镇痛与镇静如何做好镇痛与镇静计划镇痛与镇静的流程计划镇痛与镇静的流程镇痛镇静的重要性镇痛镇静的重要性ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：1、自身严重疾病的影响 2、环境因素 3、隐匿性疼痛 4、对未来命运的忧虑 镇痛与镇静治疗是镇痛与镇静治疗是ICU病人病人基本治疗基本治疗的一部的一部分分镇痛镇静的重要性镇痛镇静的重要性 解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律镇痛与镇静治疗指征镇痛与镇静治疗指征1、疼痛疼痛：是因损伤或炎症刺激
2、，或因情感痛苦而产 生的一种不适的感觉。2、焦虑焦虑：一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。 3、躁动躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者 说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。4、谵妄谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。 5、睡眠障碍睡眠障碍：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障 碍等。 计划镇静计划镇静方案的设计方案的设计了解患者基本情况了解患者基本情况设计：镇痛强度设计：镇痛强度 镇静深度镇静深度 药物选择药物选择高呼吸机支持条件5-6级不仅能提高痛阈，还能改变疼痛的心理反应、降低气管插管反应。副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱。 吗啡的最大镇痛时间为静注后20min
3、，镇痛持续时间为4-7h，成人常用量为5-10mg。治疗剂量的吗啡对低血容量病人则容易发生低血压。芬太尼镇痛效价是吗啡的100-180倍，静注后静立即起效，作用时间短，维持30-60min，诱导麻醉0.05-0.1mg，2-3min，可重复使用。对循环的抑制较吗啡轻。快速静脉注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气，3-4h后可出现延迟性呼吸抑制。理想的镇静药物应具备以下条件： 起效快、镇静作用强、镇静程度易于控制 对呼吸、循环功能影响小 与其他药物无明显的相互干扰作用 消除方式不依赖于肝、肾功能，具有多种体内代谢途径 消除半衰期短,无蓄积作用 价格低 特点：特点： 半衰期短半衰期短 水溶性水溶
4、性 抗焦虑作用强抗焦虑作用强 顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强 易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用 作用迅速：2-4min起效 剂量可调节以用于各种程度的镇静 强效抗焦虑作用 遗忘作用 负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人。反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的产生，在肾衰病人尤为明显，还有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物，特点：丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物，特点： 起效快；作用时间短起效快；作用时间短,撤药后迅速清醒；镇静深度呈撤药后迅速清醒；镇静深度呈剂量依剂量依赖性赖性,镇静深度
5、容易控制；可产生镇静深度容易控制；可产生遗忘遗忘作用和作用和抗惊厥抗惊厥作用；作用；肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学影响不明显；可以安全肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学影响不明显；可以安全用于肝性脑病；减少脑血流、降低颅内压用于肝性脑病；减少脑血流、降低颅内压 ,降低脑氧代谢率降低脑氧代谢率的作用。的作用。 丙泊酚单次注射时可出现暂时性丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制呼吸抑制和和血压下降血压下降、心动心动过缓过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。低血容量的病人。 指南推荐 短期( 3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生
6、的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早于咪唑安定，能缩短部分病人在ICU的停留时间。因此，ICU 病人短期镇静宜首选丙泊酚。 长期( 3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。 指南推荐: 对急性躁动病人可以使用咪唑安定或丙泊 酚来获得快速的镇静 需要快速苏醒的镇静可选择丙泊酚 长期的镇静可选用丙泊酚或咪唑安定丙泊酚丙泊酚+ +咪唑安定咪唑安定 咪唑安定-异丙酚序贯治疗“三明治”方案：即开始和停止镇静前应用丙泊酚，期间使用咪唑安定以提供相似的有效镇静以减少丙泊酚的用量，
7、并减少彼此的不良反应。 咪唑安定具有镇静效果确切、顺应性遗忘作用以及价格便咪唑安定具有镇静效果确切、顺应性遗忘作用以及价格便宜等优势宜等优势,而在患者唤醒前而在患者唤醒前4h 改用异丙酚镇静改用异丙酚镇静,可充分发挥可充分发挥其苏醒快的特点其苏醒快的特点,避免苏醒延迟引起患者躁动以及循环波避免苏醒延迟引起患者躁动以及循环波动动,提高机械通气患者镇静及每日唤醒安全性。提高机械通气患者镇静及每日唤醒安全性。 具体用法是具体用法是: 首先在首先在510 min内经静脉泵入丙泊酚内经静脉泵入丙泊酚100200 mg诱导诱导患者进入理想的镇静水平患者进入理想的镇静水平,然后以最小有效的泵注速度泵然后以最
8、小有效的泵注速度泵入咪唑安定维持适宜的镇静深度入咪唑安定维持适宜的镇静深度,最后在停止机械通气前最后在停止机械通气前4 h左右停用咪唑安定左右停用咪唑安定,改用丙泊酚维持平稳的镇静效果改用丙泊酚维持平稳的镇静效果,直至直至停用机械通气。停用机械通气。丙泊酚丙泊酚+ +咪唑安定咪唑安定计划镇静计划镇静Medscape 2004 CME2002 2002 美国镇痛、镇静指南美国镇痛、镇静指南推荐：大剂量或大约超过推荐：大剂量或大约超过7 7天持续应用阿天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可治疗后，应考虑撤药后戒断症状
9、发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级止发生戒断症状（推荐等级B B）。）。吗啡30 mg吗啡50 mg每每25min缓慢推注缓慢推注2ml（ 24-60ml/h ），观察，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平患者反应，直至达到目标镇静评分水平按按2-5ml/h的维持量持续静脉滴注的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭从小剂量开始老人、肝肾功能衰竭从小剂量开始首次量每2-4h进行镇静评分及BIS镇静不足镇静不足在目标评分范围内镇静过度镇静过度维持原剂量继续输注每小时增加力月西1mg每小时减少力月西1mg如出现躁动，应再给予负荷剂量，直至达到目标镇静水平评价镇痛需求确定目标镇静评分丙泊酚丙泊酚100200 mg维持适宜维持适宜镇静深度镇静深度丙泊酚丙泊酚0.5-2mg/kg诱导进入诱导进入理想的镇静理想的镇静咪唑安定50mg匀速泵入芬太尼芬太尼0.2-0.5mg逐渐减量直至唤醒Ramsay scale：所有病人给予吗啡或芬太尼所有病人给予吗啡或芬太尼+咪唑安定或咪唑安定或其他镇静剂持续静脉泵入其他镇静剂持续静脉泵入 镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！原则！主动进行镇静评分谢谢
