1、诠释危重病患者个体化精准输血策略上海市第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院 李志强2016-7-26上海市第六人民医院李志强11.血液成分个体化输注2016-7-26上海市第六人民医院李志强21.血液成分个体化输注2016-7-26上海市第六人民医院李志强31.1红细胞成分2016-7-26上海市第六人民医院李志强41.1.1手术过程中患者输注方案（四川大学华西医院麻醉科）根据四个指标提出围手术期患者红细胞成分输注评方案（见表1）维持患者末梢血氧饱和度（SpO2）95时所需吸入气氧浓度（%） 维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度（g/kg.min） 中心体温高低是否有心绞痛2016-7
2、-26上海市第六人民医院李志强5表1 手术过程中患者红细胞输注评分2016-7-26上海市第六人民医院李志强6项目0分1分2分维持SpO295时所需 吸入气氧浓度（%）3536-5051维持基本正常心输出量 所需肾上腺素输注速度（g/kg.min）不需要0.050.06中心体温（）3838-4040心绞痛无运动或体力劳动 或激动时发生日常活动或休息 安静时发生1）评分原则基础起评分为6分，根据是否具有加分因素在6分的基础上加分。该评分为动态评分，即在每一次准备给患者输注红细胞成分前均需 对患者进行评分。在进行评分时，需临床评估患者的血容量正常或基本正常。 倘若总分10分则仍按10分指导输注红细
3、胞成分。2）输注剂量计算红细胞成分输注剂量（单位）=评分-（血红蛋白值10）22016-7-26上海市第六人民医院李志强73）评分注意事项患者的评分为6分，且Hb60g/L，就不需要输注红细胞成分。患者的评分为7、8、9分，则维持的最低Hb水平分别为70、80、90g/L；倘若患者的WCPTS评分为10分，则患者的Hb水平不能低于100g/L，若评分超过10分，如11分或12分等，也只需将患者Hb水平维持在不低于 100g/L即可，而不需维持在110或120g/L。2016-7-26上海市第六人民医院李志强8例1：评分为9分，血红蛋白70g/L，红细胞成分输注剂量（单位）=9-（7010）2=
4、4单位。例2：评分为13分，仍按10分计算，血红蛋白75g/L， 红细胞成分输注剂量（单位）=10-（7510）2=5单位。2016-7-26上海市第六人民医院李志强91.1.2非手术患者输注方案根据心率、呼吸频率、休克指数、是否有心绞痛四个指标提出非手 术患者红细胞输注评分方案（见表2）。其评分原则、输注剂量计算公式与注意事项同手术过程中患者输注 方案。输注剂量计算红细胞成分输注剂量（单位）=评分-（血红蛋白值10）22016-7-26上海市第六人民医院李志强10表2非手术患者红细胞输注评分注：（1）平卧状态下，（2）休克指数脉搏/收缩压2016-7-26上海市第六人民医院李志强11项目0分
5、1分2分心率（次/min）100100-120120呼吸频率（次/min） 16-2020-28（口唇紫绀）28（口唇明显紫绀）休克指数0.51.0-1.51.5心绞痛无运动或体力劳动 或激动时发生心 绞痛日常活动或休息安静 时发生心绞痛或发生 心肌梗死1.2血浆类成分2016-7-26上海市第六人民医院李志强12国内个体化输注推荐方案根据四个指标提出血浆类成分输注评分方案（见表3） PT或/和APTT（s）或/和INR、纤维蛋白原 FDP血小板计数2016-7-26上海市第六人民医院李志强13表3血浆类成分输注评分方案注：平卧状态下2016-7-26上海市第六人民医院李志强14项目0分1分2
6、分PT或/和APTT（s）或/和INR正常 INR0.8-1.2延长，1.5-2倍 INR1.5-2.0延长，2倍 INR2.0纤维蛋白原（g/l）2.0-4.01.5，4.01.0FDP（mg/L）1-510-3030血小板计数（x109/L ）10050-10050（1）评分原则该评分为动态评分，即在每一次准备给患者输注血浆类成 对患者进行评分，其分值范围0-8分，且在计算剂量时需考虑（2）输注剂量计算公式 新鲜冰冻血浆输注剂量（单位）=评分 X 体重 X 0.045（常数） 冷沉淀剂量=新鲜冰冻血浆输注剂量2。例：患者评分为8分，体重75kg，新鲜冰冻血浆输注剂量（单位）=8 X 75
7、X 0.045（常数）=27单位； 冷沉淀剂量=272=13.5（四舍五入）14单位。分前均需 患者体重。2016-7-26上海市第六人民医院李志强151.3血小板成分输注2016-7-26上海市第六人民医院李志强161.3.1手术及创伤患者输注方案根据四个指标提出）手术及创伤患者血小板输注评分方案（见表4） 出血量尿量 血小板计数PT或/和APTT（s）或/和INR2016-7-26上海市第六人民医院李志强17表4手术及创伤患者血小板输注评分注：（1）平卧状态下；（2）手术及创伤前血小板计数值处于正常范围2016-7-26上海市第六人民医院李志强18项目0分1分2分出血量（ml）无16001
8、600尿量（ml/h）6020-6020血小板计数（x109/L ）8050-8050PT或/和APTT（s）或/和INR正常 INR0.8-1.2延长，1.5-2倍 INR1.5-2.0延长，2倍 INR2.01）评分原则该评分为动态评分，宜在每次评分前测定血小板计数值从而计算输 注血小板剂量。倘若有头颅或/和眼底出血其分值应在原分值上再分别加1分，其分 值范围0-10分。2）输注剂量计算公式 单采血小板输注剂量（单位或治疗量）=评分-（血小板计数10）2。2016-7-26上海市第六人民医院李志强19例1：评分为7分，目前血小板计数值30 x109/L，单采血小板输注量计算公式=7-（30
9、10）2=2（单位或治疗 量）。例2：评分为8分，有头颅出血与眼底出血，其分值应在原分值上再加2 分，最终评分10分，目前血小板计数值5x109/L，单采血小板输注量计算公式=10-（510）2=4.75（四舍五入）5（单位/治疗量）。2016-7-26上海市第六人民医院李志强201.3.2非手术及创伤患者输注方案根据四个指标提出非手术及创伤患者血小板输注评分方案（见表5）。 起病缓急出血部位 血小板计数PT或/和APTT（s）或/和INR2016-7-26上海市第六人民医院李志强21表5非手术及创伤患者血小板输注评分注：平卧状态下2016-7-26上海市第六人民医院李志强22项目0分1分2分
10、起病缓急-慢性急性（包括：肿瘤放化疗期间）出血部位正常皮肤黏膜内脏（头颅或/和眼底出血， 计3分）血小板计数（x109/L）5020-5020（10，计3分）PT或/和APTT（s 或/和INR）正常 INR0.8-1.2延长，1.5-2倍 INR1.5-2.0延长，2倍 INR2.01）评分原则该评分为动态评分，宜在每次评分前测定血小板计数值从而计算输 注血小板剂量。倘若有头颅或/和眼底出血、血小板计数10 x109/L，其分值应在 原分值上各再加1分，其分值范围0-10分。2）输注剂量计算公式同手术及创伤患者输注方案。例：患者评分为7分，伴有眼底出血与颅内出血，且目前血小板计数值 5x10
11、9/L，其分值应在原分值上再加2分，最终评分9分，单采血小板输注量计算公式=9-（510）2=4.25（四舍五入）4（单位或治疗量）。2016-7-26上海市第六人民医院李志强232.个体化输注诸因素分析2016-7-26上海市第六人民医院李志强242.1通用因素2016-7-26上海市第六人民医院李志强252.1.1患者因素（1）是否需要输血，输血时机选择在何时。（2）年龄因素，各年龄对失血的耐受是不同的。（3）性别因素，男性与女性对失血的耐受不同的。（4）心肺功能因素，心肺功能健全与不全对失血的耐受不同的。（5）失血中还是失血已经控制，机体血容量是否正常或基本正常（6）不同学科专业对患者疾
12、病状态时，血红蛋白或/和凝血指标或/和血 小板水平要求是不同的等。（例：珠蛋白合成障碍性贫血、烧伤。）2016-7-26上海市第六人民医院李志强262.1.2管理要素国家输血相关的法律与法规要求，输血风险度（包括：输血相关传染性指标与非传染性指标）评估， 血液成分制剂供应紧张度评估等。2016-7-26上海市第六人民医院李志强272.2特定因素2016-7-26上海市第六人民医院李志强282.2.1红细胞成分输注应考虑失血情况，休克指数，氧分压，临床症状与机体免疫状况， 血红蛋白值，药物使用情况与液体输注情况等。2016-7-26上海市第六人民医院李志强292.2.2血浆类成分输注应考虑凝血因
13、子水平或/和AT-III水平或/和血小板数量与功能， 以及出血状况， 药物使用情况如华法林、肝素、阿司匹林以及止血药物等， 液体输注情况， 大量输注保存时间相对较长血液成分制剂后大出血情况等。2016-7-26上海市第六人民医院李志强302.2.3血小板成分输注应考虑血小板数量与功能，凝血因子情况，临床症状与机体免疫状 况（包括：患者免疫因素如自身抗体或同种抗体），非免疫因素如发热、感染、脾功能亢进、DIC等）， 药物使用情况如华法林、肝素、阿司匹林以及止血药物等， 大量输注保存时间相对较长血液成分制剂后大出血情况， 液体输注情况等。2016-7-26上海市第六人民医院李志强313.血液成分输
14、注注意事项2016-7-26上海市第六人民医院李志强323.1使用时间红细胞与血浆类成分室温中放置时间30分钟，血小板成分不可在室温中静置。2016-7-26上海市第六人民医院李志强333.2输注速度3.2.1红细胞与血浆成分 输注速度应根据实际情况进行调整，通常情况输注开始后15分钟内滴速应控制在2ml/min，倘若无不良反 应输注速度可控制在5ml/min10ml/min；年老体弱、婴幼儿或心肺功能不全者滴速可控制在1ml/min 2ml/min。大出血需迅速补充红细胞成分时，可加快滴速，甚至可加压输注。3.2.2血小板成分 应以患者能耐受的最大速度予以输注。2016-7-26上海市第六人
15、民医院李志强343.3输血器材3.3.1成人使用常规输血器，儿童输血时可使用儿科输血器。3.3.2使用前应用静脉用生理盐水对输血器进行预冲洗以使输血过程流 畅。连续输注不同供血者血液时，前一袋血液成分输完后需用生理盐水 冲洗输血器，然后再接下一袋血液成分继续输注。连续输血时，至少12小时更换1次输血器，倘若室温较高，宜每输 注4个单位的血液成分即更换1次。2016-7-26上海市第六人民医院李志强353.4药物添加3.4.1除生理盐水外，血液成分中不得添加任何药物。3.4.2倘若发生血液成分输注不畅时，可向血液成分中加入适量的静脉 用生理盐水。2016-7-26上海市第六人民医院李志强363.
16、5血液加温3.5.1适用于大量快速输血（成人50ml/kg.h；儿童15ml/kg.h）；患 者体内存在具有临床意义的冷抗体、婴幼儿换血时。3.5.2血液加温须在专用血液制剂加温仪，温度32。2016-7-26上海市第六人民医院李志强372016-7-26上海市第六人民医院李志强384.RHD阴性患者输血重点说明2016-7-26上海市第六人民医院李志强39临床输血技术规范（2000184号）第十条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血 或配合型输血。第十五条输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复 查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查
17、患者Rh（D）血 型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。2016-7-26上海市第六人民医院李志强401. 经治医师在签署书面特殊输血同意书时，有义务 须告知输注RhD阳性红细胞利弊，尤其是Rh血型不合输血可导致溶血性输血反应以及具有 生育能力或未生育的女性（包括女童）输注RHD阳性血液制 剂可能产生抗体而影响生育等情况。2016-7-26上海市第六人民医院李志强412.RhD抗体筛查阳性患者对带有抗体的患者应该输注Rh阴性红细胞制剂，但是考虑到:RhD抗原不合输血引起的慢性（又称：迟发性、血管外） 溶血反应对生命无立刻威胁；患者已经流失50%以上的自身血
18、液；在输注红细胞和血浆等过程中RhD抗体不断被稀释；抢救患者生命为首要因素等，在紧急情况下可以输注RhD 血型阳性红细胞制剂。2016-7-26上海市第六人民医院李志强42应密切监测患者实验室溶血指标、尿色尿量、血压等。须在输注前应用大剂量肾上腺皮质激素（甲基强的松）或/和静脉丙种球蛋白400-600mg/kg甚至更大剂量或/和血浆置换 等治疗。一旦出现急性溶血迹象应立即停止输血，予以相应的治疗。2016-7-26上海市第六人民医院李志强433.由于RhD阴性冰冻红细胞在应用前须洗涤脱甘油。 由于洗涤需要一定的时间，故应提前预约，洗涤后红细胞应在24h内使用完毕。4.CPDA保存液保存的RhD
19、阴性红细胞制剂在4条件下只能 保存35天，在临近保存期限时仍未用于RhD阴性患者时，为 避免血液资源浪费可输注给RhD阳性患者，无任何风险。5.Rh阴性患者输注RhD阳性红细胞制剂后，因病情需要再次 输血时，须输注Rh阴性红细胞制剂。2016-7-26上海市第六人民医院李志强446.血小板制剂尽管人类血小板表面无D抗原，但血小板制剂中仍混有一 定数量的红细胞（可能会使患者体内产生RhD抗体）首先可选择输注RhD阴性血小板制剂；其次选择输注RhD 阳性血小板制剂，在输注时应密切观察患者输血情况。2016-7-26上海市第六人民医院李志强457.RhD阴性患者输注血浆类制剂时，可选择RhD阴性血浆
20、类制 剂，也可选择RhD阳性血浆类制剂输注。在通常情况下，输注血浆类制剂RhD血型可以忽略不予考 虑，这是由于血浆类制剂中虽含有少量红细胞基质，但与人体 完整的红细胞相比免疫原性相当弱，输注后一般不存在风险。RhD阴性血浆制剂在输注给RhD阳性患者前，宜在输注前对 RhD阴性血浆制剂行RhD抗体筛查。2016-7-26上海市第六人民医院李志强462016-7-26上海市第六人民医院李志强47沈某，男，31岁。高空堕落，全身多发伤，脑外伤，左下肢多处开放 性骨折，失血性休克急诊手术。A型RhD阴性，抗体筛查（-） 第一次备红细胞20单位。2016-7-26上海市第六人民医院李志强48输注前：Hb
21、34g/L，抗筛（-）输血后：Hb76g/L，抗筛（-），总胆8.3umol/L，直胆7.8umol/L 直抗（-）2016-7-26上海市第六人民医院李志强49输注血液制剂情况悬浮红细胞冻悬红细胞血浆冷沉淀单采血小板RhD阴性3+1（去白）12121-RhD阳性30-30291小计3412423012016-7-26上海市第六人民医院李志强 50 502016-7-26上海市第六人民医院李志强 51规范RhD阴性患者紧急输血流程确保输血安全 中国输血杂志2010年 第8期 p65551总之，由于危重病患者病情重，往往伴有合并 症与并发症，其输血策略与管理应根据具体情况加 以分析实施。2016-7-26上海市第六人民医院李志强52上海市第六人民医院 RhD阴性孕产妇血液管理门诊每周三上午8:00-11:00 门诊楼十楼A区7号诊室医院地址：上海市宜山路600号 挂号：网上预约、自助与人工（二胎政策+RhD阴性+血液制剂短缺特殊性）2016-7-26上海市第六人民医院李志强532016-7-26上海市第六人民医院李志强54
