1、降压目标究竟是140/90还是130/80？1病例描述病例描述- -患者基本情况患者基本情况患者女性，患者女性，6464岁。岁。患者因头晕、血压升高患者因头晕、血压升高170/115170/115就诊就诊。有高血压病史。有高血压病史1010年，糖尿病病史年，糖尿病病史5 5年。年。有高血压病史有高血压病史1010年，年，2 2型糖尿病病史型糖尿病病史5 5年。平素血压水平维持在年。平素血压水平维持在140/90140/90左左右，空腹血糖水平维持在右，空腹血糖水平维持在7mmol/L7mmol/L左左右。右。目前主要用药包括：缬沙坦、二甲目前主要用药包括：缬沙坦、二甲双胍、人胰岛素双胍、人胰岛
2、素30R30R。2病例描述：病例描述：体格检查及相关实验室检查结果体格检查及相关实验室检查结果身高身高：160 cm160 cm体重体重：74 kg74 kgBMIBMI：28.9 kg/m228.9 kg/m2血压血压：140/115 mmHg140/115 mmHg心率心率：律齐，：律齐，90/90/分分基本体格检查结果基本体格检查结果实验室检查异常结果实验室检查异常结果检验项目检验项目结果结果血红蛋白(HGB)8.4 g/L空腹血糖(FBG)8.0 mmol/L甘油三酯(TG)2.36 mmol/L总胆固醇(TC)4.05 mmol/L3问题一：如何诊断问题一：如何诊断A A 原发性高血
3、压原发性高血压B 2B 2型糖尿病型糖尿病C C 高脂血症高脂血症D D 以上都是以上都是4雪上加霜：高血压合并多个危险因素时，雪上加霜：高血压合并多个危险因素时， 协同促进冠心病发生发展协同促进冠心病发生发展吸烟吸烟尼古丁尼古丁基因易感性基因易感性高血糖高血糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖基化产物糖基化产物纤维蛋白原纤维蛋白原PAI-1PAI-1LDLLDL血脂异常血脂异常CRPCRP血流动力血流动力学异常学异常TNF-TNF-脂肪细胞脂肪细胞肥胖肥胖FFAFFAVLDL VLDL TGTGHDLHDL高血压高血压 中国人群中相当于中国人群中相当于3 3个个心血管危险因素心血管危险因素5高血压合
4、并糖脂代谢异常是最主要的危险因素高血压合并糖脂代谢异常是最主要的危险因素高血压高血压+ +糖代谢异常糖代谢异常高血压高血压+ +血脂异常血脂异常高血压高血压+ +糖代谢异常糖代谢异常+ +血脂异常血脂异常高血压高血压+ +吸烟（男性）吸烟（男性） 高血压高血压+ +缺乏体力活动缺乏体力活动高血压高血压+ +高盐状态高盐状态CONSIDER研究：纳入全国7个地区、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并糖代谢异常、血脂异常、吸烟等危险因素的流行病学及治疗现状。赵冬，等. 中国高血压合并多重心血管病危险因素现状CONSIDER研究6问题二：血压控制目标是？问题二：血压控制目标是？A.A.
5、 140/90 mmHg140/90 mmHgB.B. 130/80 mmHg130/80 mmHg7国际和国内降压管理指南不断推陈出新国际和国内降压管理指南不断推陈出新ESCESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南2009ESC2009ESC指南再评价指南再评价20102010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南 2012KDIGO 2012KDIGO：CKDCKD血压管理指南血压管理指南20092009201120112007200720122012 2012 2012加拿大指南加拿大指南21032103年年JNC8JNC8201020102011NICE2011NICE高血压指南高血压指南
6、20132013 2013ADA 2013ADA糖尿病指南糖尿病指南 2013 ESC 2013 ESC 高血压指南高血压指南21032103年年AHA/ACCAHA/ACC8血压控制目标值血压控制目标值一般患者血压目标值为140/90mmHg；改善生活方式的基础上，推荐联合使用2种降压药物，例如噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI或ARB）或CCB联合，或ACEI与CCB联合。European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht1519HOTHOT研究：强化降压目标可以显著降低研究：强化降压目标可以显著降低糖尿病亚组患者严重心血管事件风险
7、糖尿病亚组患者严重心血管事件风险P=0.005舒张压控制目标舒张压控制目标严重心血管事件严重心血管事件( (每每10001000患者年患者年) )Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755-176210ACCRODACCROD研究：强化降压目标可以降低糖尿病患者研究：强化降压目标可以降低糖尿病患者严重心血管事件风险严重心血管事件风险随访年随访年收缩压收缩压(mmHg)The ACCORD study group. NEJM, 2010;362:1575平均平均133.5mmHg平均平均119.3mmHg11ACCRODACCROD研究：研究：强化降压目标可以
8、降低脑卒中发生风险达强化降压目标可以降低脑卒中发生风险达41%41%The ACCORD study group. NEJM, 2010;362:157512中国中国FEVERFEVER研究：研究：更低的血压控制目标，患者获益更明显更低的血压控制目标，患者获益更明显FEVER研究是一项的随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选中国受试者9711例。所有患者均合并一项或以上的心血管危险因素或心血管病史。FEVERFEVER研究亚组分析结研究亚组分析结果提示：设定更低的果提示：设定更低的收缩压收缩压/ /舒张压目标，舒张压目标，不仅显著降低脑卒中不仅显著降低脑卒中的发生风险。此外，的发生风险。此外，对大
9、多数患者来说，对大多数患者来说，获益是明显的。获益是明显的。Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1500-813问题三：选择何种药物治疗问题三：选择何种药物治疗A.A. 两种或多种降压药联合两种或多种降压药联合B.B. 降糖药降糖药C.C. 降血脂药降血脂药D.D. 以上都是以上都是 14国内外指南一致推荐：降压药物联合治疗国内外指南一致推荐：降压药物联合治疗指南指南地位描述地位描述JNC 7 2003JNC 7 2003 当患者血压当患者血压超过目标值超过目标值20/10mmHg20/10mmHg时，应该起始时，应该起始联合治疗联合治疗ESH/ESC 2007ESH/E
10、SC 2007 2-3 2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始应该采用起始联合治疗联合治疗加拿大加拿大(CHEP)2009(CHEP)2009 SBP/DBP SBP/DBP高于目标高于目标20/10mmHg20/10mmHg时采用起始时采用起始联合治疗联合治疗日本日本(JSH) 2009(JSH) 2009 起始小剂量起始小剂量联合降压联合降压适用于：适用于：2-32-3级高血压患者；高危人群，目标血级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的压值较低的1 1级高血压患者级高血压患者中国中国 20102010
11、 高血压低剂量两种药物低剂量高血压低剂量两种药物低剂量起始联合起始联合是合理的是合理的1520102010年中国高血压防治指南：年中国高血压防治指南：常用降压药物的临床选择常用降压药物的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCBCCB（二氢吡啶类二氢吡啶类) )老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常, 心力衰竭CCBCCB（非二氢吡啶类非二氢吡啶类) )心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞心力衰竭ACEIACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥
12、厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARBARB糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂 ( (醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂) )心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病
13、、糖耐量低减、运动员- -受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭新增项新增项适应症扩大适应症扩大1620102010年中国高血压防治指南：年中国高血压防治指南：药物应用流程药物应用流程单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg20/10mmHg的高危患者的高危患者对象：对象：C C A A D D B BC+C+A A A A+D C+D C+B +D C+D C+B F F第一步第一步F C+F C+A A A
14、 A+D+D C+B C+DC+B C+DC+D+C+D+A A C+C+A A+B+B A A+D+D+第二步第二步C+C+A A+D+D C+C+A A+B+B A A+D+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步确诊高血压确诊高血压20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂17本例患者治疗方案本例患者治疗方案厄贝沙坦 150mg+氢氯噻嗪1
15、2.5mg QD琥珀酸美托洛儿缓释片 47.5mg QD阿司匹林 100mg QD辛伐他汀20mg QD二甲双胍 500mg Tid人胰岛素30R 皮下注射 BID，早16U，晚18U 18本例患者治疗效果本例患者治疗效果 治疗前治疗前 治疗治疗5 5天天治疗治疗2020天随访天随访血压血压 1 14040/ /115115mmHgmmHg110/70mmHg110/70mmHg115/70mmHg115/70mmHg空腹血糖空腹血糖8mmol/L8mmol/L7.2mmol/L7.2mmol/L6.7mmol/L6.7mmol/L胆固醇胆固醇4.05mmol/L4.05mmol/L-3.72
16、mmol/L3.72mmol/L甘油三酯甘油三酯2.36mmol/L2.36mmol/L-2.10mmol/L2.10mmol/L19治疗体会治疗体会高血压是心脑血管病的首要危险因素；高血压合并多个危险因素（如高血压是心脑血管病的首要危险因素；高血压合并多个危险因素（如糖尿病、高血脂、肥胖等）时，将协同促进冠心病发生发展，是原有糖尿病、高血脂、肥胖等）时，将协同促进冠心病发生发展，是原有疾病雪上加霜；疾病雪上加霜；国内外不断修订高血压防治指南，探讨合理的血压控制目标；国内外不断修订高血压防治指南，探讨合理的血压控制目标；针对中国患者的特点，针对中国患者的特点，2010 2010 年中国高血压防治指南，在综合中华糖尿年中国高血压防治指南，在综合中华糖尿病分会、中华肾脏病分会、中华老年科分会、中华预防医学会卒中防病分会、中华肾脏病分会、中华老年科分会、中华预防医学会卒中防控委员会等多方意见的基础上，推荐：控委员会等多方意见的基础上，推荐： 一般高血压的血压目标为140/90 mm Hg 高血压冠心病的血压目标为130/80 mm Hg 高血压伴糖尿病的血压目标为130/80 mm Hg 脑血管病后理想血压目标为65岁)的血压目标为150/90 mm Hg，如能耐受还可进一步降低至140/90 mm Hg20
