1、IVFETIVFET常见常见问题处置问题处置IVF-ET概述影响试管婴儿成功率的因素IVF相关问题的预处理移植后的药物干预1234主主 要要 内内 容容 将患者夫妇的精子、卵子，在体外结合,发育成胚胎后移植入宫腔内，以达到妊娠的目的,俗称试管婴儿From:全军生殖医学中心网站IVF-ET概述影响试管婴儿成功率的因素IVF相关问题的预处理移植后的药物干预1234主主 要要 内内 容容年 龄其它因素子宫内膜容受性胚胎质量内分泌水平卵巢反应性移植技术移植胚胎个数 影响试管影响试管 婴儿成功婴儿成功 率的因素率的因素年 龄 Ziebe等发现，随年龄增长每2.3年获卵数下降1个，着床率每10年下降8，临
2、床妊娠率每年下降0.51 可能的原因有两个2可回收的卵子数目少可回收的卵子数目少卵子质量下降卵子质量下降 1 Ziebe S，et alActa Obstet Gynecol，2001，80(2)：169 -1742罗国群等。中国妇幼健康研究，2007，18（2）：93-97年 龄其它因素子宫内膜容受性胚胎质量内分泌水平卵巢反应性移植技术移植胚胎个数 影响试管影响试管 婴儿成功婴儿成功 率的因素率的因素卵巢反应性1 Sharara FI, et al. Fertil Steril,1999,72(3): 401-405 2Chen Q,et al. Acta Obstet Gynecol St
3、and，2007，86(7)：849-8543 陈小琴等。中国妇产科临床杂志，2008，9（5）：343-348.4 侯震晖等. 生殖医学杂志,2007,16(6)：427428年 龄其它因素子宫内膜容受性胚胎质量内分泌水平卵巢反应性移植技术移植胚胎个数 影响试管影响试管 婴儿成功婴儿成功 率的因素率的因素内分泌水平1Ozcakir H T,el alJ Obstet Gynaecol Res，2004，30(2)：1002 Younis J ,el alFertil Steril。2001，76(2)：294-2993 Ozcakir H T,et alJ Obstet Gynaecol R
4、es.2004,30(2)：100-1044 Galluzzo A，et alNutr Metab Cardiovasc Dis20081 8(7)：5 1 15 1 8 着床期，雌、孕激素通过各自的受体作用于子宫内膜，使内膜腺体和间质细胞水肿，血管扩展，为胚胎着床提供物质基础 HE ERPRLH+2LH+2LH+7LH+7N(natural cycles)：自然周期对照组；M(moderate responders, E220,000 pmol/L).-Chai J, Lee KF, Ng EH, et al. Fertil Steril 2011;96:7648.-Chai J, Lee
5、KF, Ng EH, et al. Fertil Steril 2011;96:7648.常规刺激周期，血清E2水平影响ER、PR和GR的表达 体外椭球体 -内膜细胞粘附实验（SpheroidEndometrial Cell Attachment Assay）证明刺激周期，血清E2水平过高会影响椭球体-内膜细胞的粘附效率，从而影响胚胎种植N(natural cycles) ；M(moderate responders, E220,000 pmol/L)-Chai J, Lee KF, Ng EH, et al. Fertil Steril 2011;96:7648.孕酮的作用 孕酮对胚胎具有重
6、要的关键性的保护性免疫调节作用 immunomodulatory molecule 重要的内分泌免疫系统的调节因子：PIBFPIBF-胚胎存活的关键 PIBF（progesterone-induced blocking factor ） 胎儿-母体界面蜕膜细胞、PBMC合成 孕激素与孕激素受体结合激活后产生 1989年匈牙利的学者Julia 首次报道 13q22.1，编码蛋白34 kDaPIBFMiko，J Reprod Immunol. 2011;90(1):50-7. Progesterone-induced blocking factor (PIBF) and trophoblast i
7、nvasiveness. normal firsttrimesterpregnancyVillous trophoblast (50)年 龄其它因素子宫内膜容受性胚胎质量内分泌水平卵巢反应性移植技术移植胚胎个数 影响试管影响试管 婴儿成功婴儿成功 率的因素率的因素子宫内膜容受性指标1 Dalrlon V B，et alZentralbl Gynakol，200l，123(6)：340-3432 Isaacs J D, et al. Fertil Steril,1996,65(2):262-2663 Vlaisavljevic V，et al.Ultrasounal Obstet Gynec01
8、200117(3):2394 Dietterich et al.Fertil Steril，2001,75(4 suppl 1)：S115巫新春. 国外医学计划生育/生殖健康分册,2006,25(3):137-140子宫内膜厚度子宫内膜厚度组织结构和血流组织结构和血流研究IVF周期发现，注射hCG日子宫内膜厚度7mm时无妊娠，在7mm14mm时种植率和妊娠率明显升高，14mm时种植率和妊娠率明显降低1,2有研究认为，子宫内膜厚度与子宫内膜容受性无关3,4形态上胶原含量增加，基质细胞中DNA含量降低，内膜细胞中雌、孕激素受体减少，在功能上即使有排卵，子宫血流量和可产生蜕膜的容积可能减少，均会导致
9、子宫内膜接受性显著下降5年 龄其它因素子宫内膜容受性胚胎质量内分泌水平卵巢反应性移植技术移植胚胎个数 影响试管影响试管 婴儿成功婴儿成功 率的因素率的因素胚胎质量1 Terriou P, et al. Fertil Steril,2001,75(3):525-5312 Laasch C, et al. J Assist Reprod Genet,2004,21(2):47-503 张丽珠主编，临床生殖内分泌与不育症.北京:科学出版社，2001.4 Lundqvist M,etal.Reprod Biomed,2001,2(1):12-165 Windt ML,et al. Hum Reprod
10、，2004,l9(5)：l1551162胚胎评分CES/移植胚胎数（MCES）对IVF 周期妊娠结局影响力更大1，2张丽珠3分析了599 个IVF移植周期的胚胎发现，CES40,临床妊娠率为28.3, CES11 和11 组的临床妊娠率分别为26.2和16.8,差异明显观察胚胎分裂时间和发育速度 选择发生早裂的胚胎移植，比没有显示出早裂的胚胎妊娠率显著增高4 ICSI后26 h受精卵发生早裂，较26 h后开始分裂者妊娠率增加5年 龄其它因素子宫内膜容受性胚胎质量内分泌水平卵巢反应性移植技术移植胚胎个数 影响试管影响试管 婴儿成功婴儿成功 率的因素率的因素年 龄其它因素子宫内膜容受性胚胎质量内分
11、泌水平卵巢反应性移植技术移植胚胎个数 影响试管影响试管 婴儿成功婴儿成功 率的因素率的因素IVF-ET概述影响试管婴儿成功率的因素IVF相关问题的预处理移植后的药物干预1234主主 要要 内内 容容1、卵巢低反应的预处理黄情风.现代辅助生育技术第1版北京：人民军医出版社.2003,143 卵巢低反应的原因1 Kligman I，et al.Fertil Steril,2001,76(6): 118511902 Fanchin R，et alFertil Steril，2003，79(2)： 316 3213 Hillier SG,et al.Clin Endocrinol Metab.1980
12、，50(4)：640-6474 Mcnatty KP,et alClin Endocrinol Metab，1983，56(5)： 102210315 Opsahl MS,et alAssist Reprod Genet，2001，18(10)：551-556卵巢低反应的预处理方案推荐方案：推荐方案：口服戊酸雌二醇1-3口服给药口服给药全身症状需补充雌激素以口服途径为佳戊酸雌二醇戊酸雌二醇天然雌激素，生物利用度较高，治疗效果显著，副作用较轻4延缓卵泡发育速度，降低卵泡早期窦卵泡的不均一性，使更多卵泡同步生长、成熟，增加获卵数，提高卵子质量，改善促排卵结果1-31Fanchin R，et al.
13、Fertil Sertil，2003，79(3)l:585一589.2 Fanchin,et al.Hum Reprod，2003，18(12)：269827033 Fanchin ，et alFertil Steril，2003，79(2)f 3163214 谢梅青等.实用医学杂志，1999，15（9）选择口服的原因雌激素口服和阴道用药的对比 口服、阴道给药组用药前后血清E2、子宫内膜厚度变化（ s）x马刚,胡晓霞,田矛.围绝经期雌激素补充口服及阴道用药72例对比性研究J. 中国实用妇科与产科杂志,2002,18(7):412-413. 组别组别血清血清E2水平（水平（pmolL）子宫内膜厚
14、度子宫内膜厚度()用药前用药后用药前用药后口服组(n=36)253.7158 332.9 160P 0.053.11.75.6 1.3P 0.01阴道组(n=33)274.5167286.3156P 0.053.21.23.31.5P 0.05全身症状需补充雌激素以口服途径为佳全身症状需补充雌激素以口服途径为佳戊酸雌二醇预处理机理正常卵泡周期口服戊酸雌二醇甄秀梅，乔杰，李蓉等.雌二醇和口服避孕药在卵巢反应不良患者前期预处理中的作用J.中国妇产科临床杂志，2011，12(2):112-115.抵消2、卵巢高反应的预处理1Tang OS,et al.Hum Reprod，2000,15(9)：19
15、37-19422 Papanikolaou EG，et al.Fertil Sterii，2006，85(1)：112-120卵巢高反应的预处理方案Damario MA，Barmat L，Liu HC，et alDual suppression with oral contraceptives and gonadotrophin releasing-hormone agonists improves in-vitro fertilization outcome in high responder patientsHum Reprod，1997，12(11)：2359-23653、PCOS患者行
16、IVF-ET的预处理PCOS抗高雄血症预处理推荐用法PCOS患者IVF-ET前接受达英-35预处理3个月以上原因在卵泡还处于囊状前阶段, 使患者体内高LH、高雄激素状态即开始纠正, 较短期治疗而言, 内分泌环境能在进入囊状卵泡阶段开始时得到改善, 使该周期COH获得的卵子更健康, 所以空卵泡率、OHSS 发生率下降, 受精率提高陈巧莉,叶虹,裴莉等.多囊卵巢综合征患者IVF-ET前达英-35预处理不同时间临床效果分析J.生殖与避孕，2010，30（10）：710-713.PCOS胰岛素抵抗预处理PCOSCC抵抗预处理复方CPA可改善PCOS患者的促排卵的疗效1，2。机制3 :可能是从以下方面改
17、善了优势卵泡的选择抑制LH 分泌,升高FSH/ LH比值,减少LH依赖性卵巢雄激素合成。减少胰岛素样生长因子1对LH依赖性雄激素合成的协同作用增加肝脏微粒体酶活性,促进T代谢阻断雄激素的外周作用升高SHBG,减少游离T的作用1Koloszar S ,et al . Orv Hetil ,1996 , 137 : 256922571.2 Gerhard I , et al. Hum Reprod , 1993 , 8 : 203322038.3陶玉等. 中华妇产科杂志，1999，34（9）：528-532.PCOSCC抵抗预处理复方CPA可改善PCOS患者的促排卵的疗效1，2。机制3 :可能是从
18、以下方面改善了优势卵泡的选择抑制LH 分泌,升高FSH/ LH比值,减少LH依赖性卵巢雄激素合成。减少胰岛素样生长因子1对LH依赖性雄激素合成的协同作用增加肝脏微粒体酶活性,促进T代谢阻断雄激素的外周作用升高SHBG,减少游离T的作用1Koloszar S ,et al . Orv Hetil ,1996 , 137 : 256922571.2 Gerhard I , et al. Hum Reprod , 1993 , 8 : 203322038.3陶玉等. 中华妇产科杂志，1999，34（9）：528-532.4、卵巢功能性囊肿的预处理1 王玢等. 现代妇产科进展,2005,14(6):4
19、70-472.2 Biljan MM, et al. Assist Reprod Genet, 1998,15(10):599-604 卵巢功能性囊肿的预处理：OCBiljan MM, Mahutte NG, Dean N, et al. Pretreatment with an oral contraceptive is effective in reducing the incidence of functional ovarian stcyformation during pituitarysuppression hygonadotropin-releasing hormone anal
20、ogues. Assist Reprod Genet, 1998, 15(10):599-604意义应用时间 一般认为晚黄体期/月经期时内膜结构疏松，便于清理，此时行内膜刺激术为佳。方法1.全宫腔搔刮；2.螺旋式搔刮；3.犁状清扫机制 这种方法能够引起创伤修复应答反应，通过纤维蛋白充填-细胞增生-组织塑形的过程可能使一些子宫内膜容受性相关因子的表达增加, 如: LIF、IL-1、IL-2和肝素结合型表皮生长因子(HB-EGF)等机械性清除不规则增生，去除局部病灶促进内膜螺旋小动脉生成和子宫内膜血管化促进上皮和基质细胞增生与分化调节毛细血管舒缩活动提高子宫内膜血流量促进基质水肿和蜕膜化，利于黏附
21、、植入子宫内膜刺激术刺激术前刺激术后pinopode SEM1000 686例行子宫内膜刺激术例行子宫内膜刺激术IVF妊娠率妊娠率内膜刺激术后不同分型内膜的内膜刺激术后不同分型内膜的IVF妊娠率妊娠率宫腔灌注子宫内膜厚度小于子宫内膜厚度小于7mm 7mm 时，使用时，使用130pg/ml130pg/ml浓度的粒细胞集落刺激因子浓度的粒细胞集落刺激因子（G-CSFG-CSF）进行宫腔灌注对子宫内膜厚度及容受性具有明显的改善作用）进行宫腔灌注对子宫内膜厚度及容受性具有明显的改善作用Gleicher.Fertil Steril. 2011,95(6):2123.e13-7.A A：移植前：移植前10
22、10天子宫内膜厚度天子宫内膜厚度 4.8mm4.8mmB B：移植前：移植前7 7天，宫腔灌注天，宫腔灌注48h48h后，内膜厚度后，内膜厚度7.1mm7.1mmC C：移植前：移植前4 4天，内膜厚度天，内膜厚度7.3mm7.3mmG-CSF130pg/mlG-CSF130pg/ml进行宫腔灌进行宫腔灌使用hCG500IU/ml进行宫腔灌注可显著抑制子宫内膜中胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1）和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）的含量，而使白血病抑制因子（LIF）、血管内皮生长因子（VGEF），基质金属蛋白酶9（MMP-9）的含量显著增加，改善了内膜容受性 - Licht P. H
23、umReprod Update 1998;4:532-8. 使用hCG100IU/ml和200 IU/ml进行宫腔灌注，种植率、妊娠率与对照组之间无统计学差异，而hCG500IU/mlhCG500IU/ml进行宫腔灌注后能显著提进行宫腔灌注后能显著提高胚胎种植率和妊娠率高胚胎种植率和妊娠率 -Mansour R.FertilSteril.2011.96(6):1370-1374.宫腔灌注hCG500IU/ml宫腔灌注宫腔灌注 hCG通过作用于子宫肌层平滑肌细胞表面的LH/hCG受体，可以显著抑制平滑肌细胞的增值。同时能调节平滑肌细胞之间的缝隙连接，引起细胞内的Ca2+浓度变化，降低平滑肌细胞的
24、收缩能力，减少子宫内膜的波动性，利于胚胎植入 - Lee TK.Immunopharmacol Immunotoxicol 2004.26:329-42. 有人进行小鼠实验, 发现其他形式的损伤, 如向其宫腔内注油也能促使子宫内膜蜕膜化, 甚至用组织导管刮取局部子宫内膜后同样能通过改善子宫内膜状态而提高小鼠IVF成功率 -Chen J, Cheng JR, Shatzer T ,et al. endocrunology. 2000 在行IVF-ET治疗的患者中，失败者较成功者外周血Th1/Th2 比例明显升高 子宫内膜CD56+NK 细胞有助于胚胎的植入，而CD56-NK 细胞阻碍胚胎的植入，
25、CD56+ /CD56- 须保持平衡，否则影响胚胎植入。 以18 例月经正常非妊娠妇女为对照，以20 例行IVF-ET 治疗的妇女为实验组，在其排卵后7d 时取子宫内膜进行检查，发现IVF-ET 治疗后，种植窗CD56bright /CD56dim 的比例降低，使子宫内膜的容受性受损 - Lukassen HGM. Mol Hum Reprod，2004 免疫治疗 母体封闭抗体产生障碍或不足可致流产，此时可给流产妇女注射免疫球蛋白或用抗丈夫血淋巴细胞抗体皮下注射，主动或被动增加母体内的封闭抗体，从而防止胚胎父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤免疫球蛋白静脉注射与抗丈夫血淋巴细胞抗体皮下注射其它预处
26、理措施其它预处理措施 激素调节 改善微循环，抑制动脉痉挛药物 中医中药 小剂量阿司匹林（LDA）改善微循环，抑制动脉痉挛 可抑制血小板活性可抑制血小板活性, , 预防微血栓形成预防微血栓形成, , 改善局部改善局部血循环血循环 通过免疫调节作用抑制炎症介质对全身和生殖系通过免疫调节作用抑制炎症介质对全身和生殖系统局部的不良影响，进而抑制子宫、卵巢血管收缩和血小统局部的不良影响，进而抑制子宫、卵巢血管收缩和血小板聚集板聚集, ,降低子宫动脉搏动指数降低子宫动脉搏动指数, , 改善局部血液供应改善局部血液供应 可促进子宫内膜血管生成及整合素可促进子宫内膜血管生成及整合素3 3 的表达的表达 中药针
27、灸 补肾活血中药可改善子宫内膜容受性, 有利于胚胎着床，如阿胶、补肾助孕汤和健胎液等 针刺有可能通过调节子宫血流灌注促进内膜生长；通过神经调节减少子宫内膜与基层交界处蠕动波的频率，改善子宫内环境, 提高子宫内膜的容受性 小 结 预处理的作用预处理的作用 纠正内分泌紊乱，调节生殖内分泌轴 减少窦卵泡数目，提高卵泡质量 提高药物促排卵的敏感性 减少卵巢功能性囊肿的形成IVF-ET概述影响试管婴儿成功率的因素IVF相关问题的预处理移植后的药物干预1234主主 要要 内内 容容移植后药物干预 目前，进入IVF-ET周期患者在黄体期均常规补充孕酮1，大多数学者提出应该同时补充雌激素，他们认为：HCG日与
28、ET日E2水平比值下降到一定幅度会导致临床妊娠率明显降低，而补充雌激素有利于妊娠率的提高2-6，甚至在检测HCG(+)后也应继续服用一段时间7。 举例： Kaider等进行的一项对照试验1 Pritts EA，et al. Hum Reprod，2002，17(9):2287-22992 Basir GS，et a1Hum Reprod，2001，16(3)：435-4403 Beckers NG，Eur J Endocrinol，2006。155(2)：355-3634 章汉旺等中国妇幼保健2008，23(29)：416341655 Lukaszuk K，et a1Fertil Steril
29、，2006，85(1)：2702716 Fatemi HM，et a1HumReprod，200713(6)：581-5907 Kaider AS, et al.Biol Med.2000 ,4(3):191-9. 流产率流产率HCG5L,E2100pgml (P0.00001）HCG5L,E2100pgml持续妊娠率持续妊娠率HCG5L,E2100pgmlHCG5L,E2100pgmlKaider AS, Coulam CBLuteal estrogen supplementation in pregnanciesassociated with low serum estradiol con
30、centrationsJBiol Med.2000 ,4(3):191-9.黄体期适量的雌激素对促进及维持妊娠有作用 Kaider等将1106名进行IVF-ET的患者纳入研究，从取卵后第11天，951名患者接受孕酮im,155名患者接受雌二醇(E2)口服（ 2 6 d ）和孕酮im（50 100 d ）。将hCG5 L定义为妊娠，把hCG5 L的患者依据E2的值分为两组。补充孕酮补充孕酮+ +雌二醇雌二醇补充孕酮补充孕酮流产率(P=0.04)50%72%持续妊娠率(P=0.002)31%8%在检测HCG(+)后补充雌二醇，可降低流产率，提高持续妊娠率Kaider AS, Coulam CBLu
31、teal estrogen supplementation in pregnanciesassociated with low serum estradiol concentrationsJBiol Med.2000 ,4(3):191-9.将HCG5L,E2100pgml的128名患者再随机分成两组，102名患者只接受孕酮治疗,26名患者接受孕酮加雌二醇(2 6 d，口服)治疗胎盘后出血胎盘后出血 = 在胎盘后在胎盘后TropIandLevineD.,AJR2001;176:607615P=Placenta Red=Hematoma Blue line=Amnion Pink line=Ch
32、orion地屈孕酮治疗绒毛膜下出血 由于黄体酮介导的免疫调节机制失败，出现胎儿母亲界面免疫冲突 蜕膜血管免疫性血管炎 机制 = Th1细胞 血管内凝血 & 蜕膜血管截断 Th2控制阻断上述损伤的免疫保护为什么会发生绒毛膜下出血?DimitriePO.,GynecologicalEndocrinology,October2007;23(S1):7781Th1超过Th2占优势血管炎凝血Th1细胞因子(损伤性细胞因子)超过Th2细胞因子(保护性细胞因子)血管内凝血蜕膜血管截断绒毛膜下出血妊娠丢失DimitriePO.,GynecologicalEndocrinology,October2007;23(S1):7781
