1、1ppt课件J Am Soc Nephrol 2007,18: 12921298.2ppt课件J Am Soc Nephrol . 2007;18(4):1292-1298. JAMA . 2005;294(7):813-818. Kidney Int. 2010;77(6):527-535.3ppt课件4ppt课件Marlies O,et al. Crit Care Med,2007(8):1837-1844.41972例ICU患者，15019（35.8%）发生了AKI没有发生AKI者，病死率仅为8.4% 5ppt课件Current Opinion in Critical Care 2006
2、, 12:531537RIFLE分级能较好地反映分级能较好地反映AKI的严重程度和预后的严重程度和预后6ppt课件7ppt课件AKI stageShading of boxes indicates priority of actionsolid shading indicates actions that are equally appropriate at all stages whereas graded shading indicates increasing priority as intensity increases. 8ppt课件JAMA 2005; 294:813-818. C
3、rit Care Clin 2006;22:357374.各种原因所致各种原因所致AKIAKI比例比例一半以上为抗一半以上为抗生素所致生素所致9ppt课件病理学病理学药物药物临床表现临床表现治疗治疗肾前性利尿剂, NSAIDs, ACEi ,环孢素,造影剂,钙通道阻滞剂良性尿沉淀,FENa 500暂停或中断药物内在肾损伤（血栓性微血管病）环孢素,雌激素,奎宁,5-Fu,氯吡格雷,干扰素发热,溶血性贫血,血小板减少症停药,支持治疗,必要时血浆置换内在肾损伤（胆固醇栓塞）肝素,华法林,链激酶发热,溶血性贫血,血小板减少症停药,支持治疗,必要时血浆置换内在肾损伤（小管毒性）氨基糖苷类,造影剂, 两性
4、霉素B,万古霉素卡马西平,奎诺酮,丙种球蛋白,顺铂,甘露醇,右旋糖酐，羟乙基淀粉FENa 2%, 尿渗透压4倍铜绿假单胞菌倍铜绿假单胞菌MIC的时间比例的时间比例 (T 4 MIC (%)v 药物是否足量判断标准：药物是否足量判断标准：T 4 MIC (%)是否达到理论要求是否达到理论要求Taccone et al. Insufficient -lactam concentrations. Critical Care 2010;14(4):126-135哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶31ppt课件结果：除美罗培南外，其余药物剂量均不足结果：除美
5、罗培南外，其余药物剂量均不足美罗培南美罗培南(n=16)头孢他啶头孢他啶(n=18)头孢吡肟头孢吡肟(n=19)哌拉西林他唑哌拉西林他唑巴坦巴坦(n=27)首剂标准剂量1g2g2g4.5g理论要求的T 4 MIC(%)40%70%70%50%实际T 4 MIC(%)的均值57%45%34%33%达标患者数(%)12(75%)5(28%)3(16%)12(44%)是否达标重症感染患者在使用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦标准剂量后，重症感染患者在使用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦标准剂量后，对铜绿假单胞菌或对铜绿假单胞菌或MIC值更高细菌血药浓度不足值更高细菌血药浓度不足美罗培南标准剂
6、量使用后，美罗培南标准剂量使用后，T 4 MIC(%)均值高于理论要求，使均值高于理论要求，使75%患者患者达标达标Taccone et al. Insufficient -lactam concentrations. Critical Care 2010;14(4):126-13532ppt课件不同不同MIC值情况下达标患者情况值情况下达标患者情况v 根据测得数据，计算拟合出针对不同根据测得数据，计算拟合出针对不同MIC值细菌，试验药物标值细菌，试验药物标准剂量可达标患者比例准剂量可达标患者比例v 可针对具体细菌进行查询，具临床实用价值可针对具体细菌进行查询，具临床实用价值美罗培南美罗培南(
7、1g)头孢他啶头孢他啶(2g)头孢吡肟头孢吡肟(2g)哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦(4.5g)目标浓度目标浓度4MICMIC值值(ug/mL)达到适宜血药浓度的患者数达到适宜血药浓度的患者数(%)33ppt课件PK/PD指标指标 (f TMIC)l目标目标在延长的给药间隔内维持血药浓度大于最低抑在延长的给药间隔内维持血药浓度大于最低抑菌浓度菌浓度（MICMIC）l多长时间多长时间 (f TMIC) ? ? u动物体内研究的数据动物体内研究的数据:n头孢菌素 60% n青霉素类 50%n碳青霉烯类 40%u回顾人体内研究的数据回顾人体内研究的数据:n100% TMIC 临床治愈临床治愈 (M
8、cKinnon, IJAA 2009)n100%T4-5xMIC 临床及病原学治愈临床及病原学治愈 (Li et al AAC 2007: 1725-1730)n最佳目标最佳目标 40-70% T4-5xMIC (很可能很可能)34ppt课件如何治疗如何治疗“耐药耐药”病原菌病原菌?l 当一种抗生素当一种抗生素MIC为为4, 8, 16, 或或32mg/L时，可以使用时，可以使用吗吗?l 可以达到可以达到40% TMIC同时不影响安全性吗同时不影响安全性吗?l 在什么药物浓度下会出现毒性作用在什么药物浓度下会出现毒性作用?l 可能的答案可能的答案 可用于治疗可用于治疗, 但难以保证剂量的准确。
9、但难以保证剂量的准确。MIC越高越高, 越需要剂量的精确。较高越需要剂量的精确。较高MIC的情况下可能的情况下可能需要需要TDM。l 有病例报道使用美罗培南有病例报道使用美罗培南2g q8h联合治疗联合治疗cIAI MIC 32mg/L (Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25: 257260)35ppt课件PK改变对剂量调整的影响改变对剂量调整的影响生理学生理学PK效应效应药物效应药物效应?剂量剂量 血管内容量 观察到的Cmax中毒输注时间 毛细血管渗漏Cmax Vd治疗失败 负荷剂量; 维持每天剂量 器官功能 Cl治疗失败 每天剂量 器官功能 C
10、l中毒同样初始剂量; 每天剂量 应激反应 白蛋白结合力治疗失败给药频次 AAG 结合力治疗失败 负荷剂量; 维持每天剂量 36ppt课件抗生素的最佳维持剂量抗生素的最佳维持剂量（重度脓毒症和脓毒症休克）（重度脓毒症和脓毒症休克）必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导；必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导；n时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数；时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数；n浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量。浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量。Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220Tulien
11、Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324美罗培南的初美罗培南的初始剂量推荐始剂量推荐1g美罗培南的维持美罗培南的维持剂量与肌酐清除剂量与肌酐清除率相关率相关37ppt课件小结小结 权威指南/专家共识均推荐大剂量美罗培南治疗MDR致病菌感染产ESBL肠杆菌：美罗培南1g q8h铜绿假单胞菌：美罗培南1g q68h，最高2g q8h鲍曼不动杆菌：美罗培南1g q68h，最高2g q8h 美罗培南的初始剂量/负荷剂量，推荐1g 延长输注时间至24h，可明显提高%TMIC 38ppt课件治疗原则：疗效最大化，尽量减少抗生素阻抗 和不良反应设定抗
12、生素治疗目标39ppt课件40ppt课件41ppt课件42ppt课件43ppt课件Non-CRRT clearance is the sum of nonrenal clearance plus residual renal clearance. Cl tot = Total clearance.44ppt课件45ppt课件46ppt课件47ppt课件J Antimicrobial Chemotherapy,2005,56, 172179CVVH可较好地清除利奈唑胺； 600 mg q12h 剂量恰当。48ppt课件Catherine SCB. Curr Opin Crit Care 14:65465949ppt课件Catherine SCB. Curr Opin Crit Care 14:65465950ppt课件51ppt课件
