1、复复 习习A A 呋塞米呋塞米 B B 甘露醇甘露醇 C C 氢氯噻嗪氢氯噻嗪D D 布美他尼布美他尼 E E 乙酰唑胺乙酰唑胺1.1.青光眼局部用青光眼局部用2.2.糖尿病并高血压不宜选用糖尿病并高血压不宜选用3.3.脑水肿者伴心衰脑水肿者伴心衰宜选用宜选用4.4.肾性尿崩症肾性尿崩症用用5.5.严重肺水肿者伴听力减退严重肺水肿者伴听力减退用用E EC CA AC CD D抗抗 高高 血血 压压 药药 (antihypertensive drugs)(antihypertensive drugs)第十一章第十一章 第一节第一节又称又称降压药降压药掌握：一线抗高血压药物掌握：一线抗高血压药物熟
2、悉：抗高血压药物分类熟悉：抗高血压药物分类了解：其他抗高血压药物了解：其他抗高血压药物本本 章章 要要 求求 19981998年美国高血压预防、评价和治疗联年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六次会议报告：合委员会第六次会议报告： 理想血压：理想血压：120/80mmHg120/80mmHg 正常血压：正常血压：130/85mmHg130/85mmHg 正常高限：正常高限：130130139/85139/8589mmHg89mmHg 高血压：高血压：140/90mmHg140/90mmHg (18.7/12.0kPa) (18.7/12.0kPa)高血压：高血压： 1 1级：级：收缩压收缩
3、压140-159mmHg 140-159mmHg 或舒张压或舒张压90-99mmHg 90-99mmHg 2 2级：级：收缩压收缩压160-179mmHg 160-179mmHg 或舒张压或舒张压100-109mmHg 100-109mmHg 3 3级：级：收缩压收缩压180mmHg 180mmHg 或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg高血压高血压原发原发 : 90%: 90%继发继发:10% :10% 肾肾A A狭窄、肾实狭窄、肾实 质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠直接并发症直接并发症脑血管意外脑血管意外, ,肾功衰竭肾功衰竭, ,心力衰竭心力衰竭, ,冠心病冠心病病
4、例：患者，男，病例：患者，男，58岁，工程师，高血岁，工程师，高血压病史压病史8年，近一年经常出现活动后心年，近一年经常出现活动后心悸、气短，今日加重悸、气短，今日加重查体：查体：BP：160/110mmHg HR：102次次/分分 心脏扩大，肝肿大，下肢浮肿心脏扩大，肝肿大，下肢浮肿诊断：诊断：高血压、慢性充血性心力衰竭高血压、慢性充血性心力衰竭治疗：治疗：？形成动脉血压的基本因素：形成动脉血压的基本因素： 三个因素三个因素 1 1个前提个前提 血容量血容量两个系统两个系统血压的调节血压的调节2 2个条件个条件 心输出量心输出量 外周血管阻力外周血管阻力神经系统神经系统肾素血管紧张素系统肾素
5、血管紧张素系统（RAASRAAS）减轻靶器官损伤的药物减轻靶器官损伤的药物第一节第一节 抗高血压药物抗高血压药物降低血压降低血压 降压药降压药分类：分类：一一. .利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪二二. .交感神经抑制药交感神经抑制药 1.1.中枢性降压药中枢性降压药 可乐定可乐定 2.2.神经节阻断药神经节阻断药 美加明美加明 3.NA3.NA能神经末梢阻滞药能神经末梢阻滞药 利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶 4.4.肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 1 1R R（- -） 哌唑嗪哌唑嗪 RR（- -）普萘洛尔普萘洛尔 、 R R（- -） 拉贝洛尔拉贝洛尔三三. .钙拮抗药钙拮抗药(CCB)
6、(CCB) 硝苯地平硝苯地平四四. .影响影响RASRAS药物药物ACEI ACEI 卡托普利卡托普利ATAT1 1拮抗药拮抗药 氯沙坦氯沙坦肾素抑制药肾素抑制药 雷米克林雷米克林五五. .血管扩张药血管扩张药 1.1.直接扩张血管直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠 2.2.钾通道开放药钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔二氮嗪、米诺地尔 3.3.其他扩血管药其他扩血管药 酮色林酮色林一一、利尿药利尿药第二节第二节 常用抗高血压药物常用抗高血压药物噻嗪类噻嗪类排钠排钠 NaNa+ + NaNa+ +-Ca-Ca2+2+ CaCa2+2+ 血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张2.2.长期应用长期应用:
7、 :1.1.早期早期：排钠利尿排钠利尿 减少血容量减少血容量降压机制降压机制剂量应尽量小剂量应尽量小 25mg 225mg 24W4W达效达效 限制钠盐摄入限制钠盐摄入2.2.和用和用联合治疗各期高血压联合治疗各期高血压3.3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全伴氮质血症或尿毒症肾功不全 -高效利尿药高效利尿药【临床应用【临床应用】降压作用降压作用温和、持久温和、持久 降低降低并发症和死亡率并发症和死亡率1.1.单用单用轻度高血压首选药轻度高血压首选药 1. 1.电解质紊乱电解质紊乱 K K+ + Na Na+ + Mg Mg2+2+ Cl Cl- - 2. 2.血糖血糖 糖尿病患者糖尿病患者禁用禁用
8、 3.3.血脂血脂 尿酸尿酸 注意注意：合并留：合并留K K+ + 利尿药或利尿药或ACEIACEI 【不良反应【不良反应】吲哒帕胺吲哒帕胺(indapamide(indapamide) ) 非噻嗪类吲哚衍生物非噻嗪类吲哚衍生物 强效、长效降压药强效、长效降压药 肾损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积肾损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积 无血脂增高无血脂增高, ,不良反应少不良反应少二、钙拮抗二、钙拮抗药药 BPBP机制机制 ：（-)-)心脏心脏 （-)-)血管血管 应用：应用：轻轻. .中中. .重度高血压均有效重度高血压均有效 伴心绞痛伴心绞痛. .冠心病冠心病. .外周血管痉外周血管痉挛性疾病挛性
9、疾病. .肾病肾病. .糖尿病糖尿病. .高脂血症高脂血症. .哮喘及恶性高血压哮喘及恶性高血压分类：分类： 按化学结构分为：按化学结构分为： 二氢吡啶类：硝苯地平二氢吡啶类：硝苯地平 血管血管 苯烷胺类：苯烷胺类： 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓类：地尔硫卓地尔硫卓类：地尔硫卓血管血管心脏心脏长效类，起效平缓长效类，起效平缓 t t1/21/2长长反射性作用小反射性作用小防止和逆转心血管重构防止和逆转心血管重构效佳；效佳；尼群地平尼群地平(nitrendipine(nitrendipine): ): 中效中效拉西地平拉西地平(lacidipine(lacidipine) )：长效：长效氨氯地平氨
10、氯地平(amlodipine(amlodipine) )长效长效注意：注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降剂量不易过大，以免血压急剧下降 引起心肌缺血，增加猝死率引起心肌缺血，增加猝死率硝苯地平硝苯地平(nifedipine)(nifedipine)：短效：短效优点：优点： 作用温和，作用温和，同时降低收缩压、舒张压同时降低收缩压、舒张压 降压时降压时不减少不减少肾血流量肾血流量肾病肾病 不引起不引起脂质和糖代谢异常脂质和糖代谢异常 糖尿病高脂血症糖尿病高脂血症 长期服用长期服用无耐受性无耐受性缺点：缺点： 反射性交感活性增强，尤其短效反射性交感活性增强，尤其短效制剂，非二氢吡啶类抑制心脏，不
11、制剂，非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力衰竭，窦房结功能低下宜用于心力衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞或心脏房室传导阻滞三三、受体阻断药受体阻断药 降压机制：降压机制：（- -）心脏心脏1-1- -心率心率心力心力 输出量输出量（- -）肾脏肾脏1 1-肾素分泌肾素分泌 RASRAS（- -）中枢中枢受体受体-外周交感张力外周交感张力 （- -）交感突触前膜交感突触前膜2 2受体受体- -正反馈正反馈-NE-NE分泌分泌PGPG合成合成 分类：分类： 非选择性非选择性受体阻断药受体阻断药: :普萘洛尔普萘洛尔 选择性选择性1 1受体阻断药：受体阻断药：吲哚洛尔吲哚洛尔 、R R阻断药：阻
12、断药：拉贝洛尔拉贝洛尔适用于：适用于： 各种不同严重程度高血压，尤其心各种不同严重程度高血压，尤其心率较快的中青年患者或合并心绞痛，老率较快的中青年患者或合并心绞痛，老年人高血压疗效相对较差年人高血压疗效相对较差不良反应：不良反应： 心动过缓心动过缓 影响生活质量影响生活质量 停药综合症停药综合症禁用：禁用：支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛滞、糖尿病，外周血管痉挛 各种程度原发性高血压各种程度原发性高血压 单用或合用单用或合用 伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛普萘洛尔普萘洛尔(propranolol(p
13、ropranolol) )缺点缺点: :血脂血脂 非选择性阻断非选择性阻断1 1 2 2受体受体注意：注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐个体差异大，小剂量开始，逐渐 增量增量300mg/d 300mg/d 逐渐减量逐渐减量 选择性选择性1 1受体阻断药受体阻断药: : 对血管、支气管影响较小对血管、支气管影响较小 吲哚洛尔：吲哚洛尔：有有ISAISA, , 血脂影响小血脂影响小 阿替洛尔阿替洛尔: :无无ISAISA, ,作用时间长作用时间长 拉贝洛尔拉贝洛尔(labetalol(labetalol) )、R R阻断药阻断药 适用于适用于: : 各种程度高血压及高血压急症，对血各种程度高血压及
14、高血压急症，对血 脂影响小，老年高血压患者使用安全脂影响小，老年高血压患者使用安全大量大量: : 直立性低血压直立性低血压 少数少数: :疲乏疲乏. .眩晕眩晕. .上腹不适上腹不适 四四. .肾素肾素血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药ACEI ACEI 卡托普利卡托普利ATAT1 1阻断药阻断药(ARB) (ARB) 氯沙坦氯沙坦肾素抑制药肾素抑制药 雷米克林雷米克林肝细胞肝细胞血管紧张素原血管紧张素原AngAng ACE 糜酶旁路糜酶旁路缓激肽缓激肽失活肽失活肽Ang 肾素肾素肾小球旁肾小球旁器颗粒细胞器颗粒细胞氨基转氨基转肽酶肽酶AT1AT2收缩血管收缩血管+ +醛固酮醛固酮促细胞
15、增殖促细胞增殖释放释放NO对抗对抗AT1ACEIACEI降压机制：降压机制：1.1.循环血液和组织部位循环血液和组织部位AngIIAngII生成生成2.2.缓激肽降解缓激肽降解3.3.减弱减弱AngAng对交感突触前膜对交感突触前膜ATAT1 1受体作用，受体作用，NANA4.4.防止血管平滑肌增生和血管重构防止血管平滑肌增生和血管重构5.5.肾脏肾脏AngAng 醛固酮醛固酮ACEI的降压机制的降压机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血
16、压下降血压下降AngII减少减少ACEIACEI常用药物常用药物 分类分类 -SH-SH：卡托普利（：卡托普利（开博通）开博通） -COO-COO：依那普利：依那普利( (悦宁定悦宁定) ) POO- POO-：福辛普利：福辛普利活性药与前药活性药与前药 ACEIACEI特点：特点：1.1.肾血流量增加肾血流量增加肾病肾病2.2.增敏胰岛素，脂质代谢无明显影响增敏胰岛素，脂质代谢无明显影响 糖尿病糖尿病3.3.不产生耐受性、停药不反跳不产生耐受性、停药不反跳4.4.抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构与血管重构左室肥厚左室肥厚, ,左心障碍、心梗左心障
17、碍、心梗临床应用临床应用: : 各型高血压各型高血压伴糖尿病及胰岛素抵抗伴糖尿病及胰岛素抵抗, ,左室肥厚左室肥厚, ,左左心功能障碍、急性心梗高血压者心功能障碍、急性心梗高血压者首选首选注意：注意：轻度血钾轻度血钾 血管神经性水肿血管神经性水肿少见而严重少见而严重 顽固性咳嗽顽固性咳嗽停药原因停药原因卡托普利卡托普利（captoprilcaptopril, ,巯甲丙脯酸）巯甲丙脯酸）1.-SH1.-SH对对ACEACE直接抑制作用、自由基清直接抑制作用、自由基清 除作用除作用2.2.起效快，口服易受食物影响起效快，口服易受食物影响3.3.青霉胺样反应青霉胺样反应 依那普利依那普利(enala
18、april(enalaapril) )1.1.前药，作用出现缓慢前药，作用出现缓慢2.2.作用比作用比卡托普利强，维持时间长卡托普利强，维持时间长3.3.口服不受食物影响口服不受食物影响4.4.不良反应较少不良反应较少ATAT1 1受体阻断药受体阻断药氯沙坦氯沙坦(losartan(losartan) )缬沙坦缬沙坦(valsartan(valsartan) )厄贝沙坦厄贝沙坦( irbesartan( irbesartan) )坎替沙坦坎替沙坦(candesartan(candesartan) ) 强大强大 持久持久替米沙坦替米沙坦( ( telmisaryantelmisaryan) )与
19、与ACEIACEI相比的优点相比的优点 1.1.选择性强，不影响缓激肽系统选择性强，不影响缓激肽系统 2.2.对对AngAng拮抗更完全，拮抗更完全， 3.3.反馈性引起反馈性引起AngIIAngII生成生成 4.4.不良反应少：无咳嗽不良反应少：无咳嗽, ,无血管神经性水肿无血管神经性水肿氯沙坦（氯沙坦（losartanlosartan) )1.1.对对ATAT1 1受体选择性阻断作用受体选择性阻断作用2.2.用于高血压治疗用于高血压治疗3.3.增加肾血流量，增加肾血流量，促进尿酸排泄促进尿酸排泄4.4.逆转左室肥厚和血管增厚逆转左室肥厚和血管增厚5.5.不增加对胰岛素的敏感性不增加对胰岛素
20、的敏感性第三节第三节 其他经典抗高血压药物其他经典抗高血压药物（一）中枢性抗高血压药（一）中枢性抗高血压药可乐可乐定定甲基多巴甲基多巴莫索尼定莫索尼定2 2受体受体唾液腺唾液腺篮斑核篮斑核 NTS NTSI I1 1- -咪唑啉受体咪唑啉受体 RVLM RVLM可乐可乐定定甲基多巴甲基多巴胍法新胍法新胍那苄胍那苄莫索尼定莫索尼定利美尼定利美尼定口干口干嗜睡嗜睡降血压降血压血管收缩血管收缩交感交感N N活性活性NANA释放释放作用特点：作用特点：A.A.降压中等偏强降压中等偏强B.B.抑制胃肠分泌和运动抑制胃肠分泌和运动C C. CNS. CNS：嗜睡：嗜睡 、幻觉、幻觉D D. . 突然停药反
21、应突然停药反应E E. . 不影响肾血量和小球滤过不影响肾血量和小球滤过可乐定可乐定可乐定可乐定(clonifine(clonifine) )中度高血压（尤其伴溃疡者），可中度高血压（尤其伴溃疡者），可 用于长期治疗用于长期治疗 合用利尿药协同合用利尿药协同戒毒治疗，可消除戒断症状戒毒治疗，可消除戒断症状开角型青光眼开角型青光眼临床应用临床应用可乐定可乐定莫索尼定莫索尼定 ( moxonidine( moxonidine) ) 选择性选择性(+)(+)1 1咪唑啉受体咪唑啉受体, , 降压弱降压弱 无停药反跳现象无停药反跳现象 不良反应少：无不良反应少：无镇静、无便秘镇静、无便秘优点优点 1.
22、1.不引起反射性心率不引起反射性心率 2.2.降低血脂降低血脂 TCTC TG TG LDLLDL HDL HDL 用于轻中度高血压用于轻中度高血压 二、二、1 1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪(prazosin(prazosin) )不良反应不良反应首剂现象首剂现象防防: :首剂减半用首剂减半用0.5mg 0.5mg 卧位或睡前卧位或睡前三三. . 血管平滑肌扩张药血管平滑肌扩张药 扩张小扩张小A A : : 肼屈嗪肼屈嗪 扩张小扩张小A A、小、小V: V: 硝普钠硝普钠 缺点：缺点： 1.1.激活交感神经激活交感神经 心率加快心率加快 诱发心绞痛诱发心绞痛 2.2.肾素和醛固酮分泌肾素
23、和醛固酮分泌水钠潴水钠潴留留 3.3.久用易产生耐受性久用易产生耐受性 + +利尿药、利尿药、受体阻断药受体阻断药硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside)(sodium nitroprusside)特点：特点：降压迅速、强大、短暂降压迅速、强大、短暂 机制机制：+ +血管内皮血管内皮c c释放释放NO NO (+)(+)GCGCcGMPcGMP - -舒张平滑肌舒张平滑肌高血压危象高血压危象（首选）（首选）、急性心衰、急性心衰 、急性、急性心梗、麻醉时控制血压心梗、麻醉时控制血压 注意注意 1.1.恶心、呕吐、精神不安恶心、呕吐、精神不安 2.2.久用氰化物或硫氰化物久用氰化物
24、或硫氰化物 硫代硫酸钠防治硫代硫酸钠防治 3.3.现用现配现用现配, ,避光避光! ! 监测血压，控制滴速监测血压，控制滴速硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside(sodium nitroprusside) )四四.NE.NE神经末梢阻滞药神经末梢阻滞药利血平利血平胍乙啶胍乙啶五五. .神经节阻断药神经节阻断药竞争竞争N N1 1受体受体 降压降压 过强过强 过快过快副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留用于高血压危象、主用于高血压危象、主A A瘤、手术中控制血压瘤、手术中控制血压 樟磺咪芬樟磺咪芬 六甲溴铵六甲溴铵 美卡拉明美卡拉明 第四节第四节
25、 新型抗高血压药物新型抗高血压药物一一. .钾通道开放药钾通道开放药米诺地尔米诺地尔(minoxidil(minoxidil) ) 长压定长压定吡那地尔吡那地尔(pinacidil(pinacidil) )尼可地尔尼可地尔(nicorandil(nicorandil) )缺点：缺点： 反射性引起交感活性增加，水反射性引起交感活性增加，水钠潴留钠潴留 利尿药、利尿药、R R阻断药阻断药 多毛症多毛症二二. .前列环素合成促进药前列环素合成促进药沙克太宁沙克太宁(cicletanine(cicletanine, ,西氯他宁西氯他宁) ) 三三. .肾素抑制药肾素抑制药雷米克林雷米克林(remiki
26、ren(remikiren) )四四.5-HT.5-HT受体阻断药受体阻断药五五. .内皮素内皮素(ET)(ET)受体阻断受体阻断第四节第四节 高血压药物治疗的新概念高血压药物治疗的新概念5.5.联合用药联合用药1.1.有效治疗与终生治疗有效治疗与终生治疗2.2.保护靶器官保护靶器官3.3.平稳降压平稳降压4.4.个体化治疗个体化治疗降压治疗方案降压治疗方案: :1 1级高血压级高血压 无并发症或合并症无并发症或合并症 单用一线药物单用一线药物2 2级高血压级高血压 两种或以上联合两种或以上联合 三种联合必须有利尿药三种联合必须有利尿药良好依从性良好依从性 3 36 6个月达到血压控制目标值个
27、月达到血压控制目标值， 根据并发症选药根据并发症选药合并严重合并严重CHF CHF 心室扩大心室扩大宜用氢氯噻嗪、宜用氢氯噻嗪、ACEI -R(-)ACEI -R(-)合并窦性心动过速，年龄合并窦性心动过速，年龄5050岁岁宜用宜用-R(-) -R(-) 扩血管药扩血管药合并肾功能不良合并肾功能不良宜宜用用ACEIACEI、甲基多巴、甲基多巴宜用宜用ACEI ACEI 噻嗪类噻嗪类合并消化性溃疡合并消化性溃疡宜用宜用可乐定可乐定 利血平利血平合并支气管哮喘合并支气管哮喘宜用宜用钙拮抗药钙拮抗药 -R(-)-R(-)合并糖尿病合并糖尿病 高血压危象及脑病时药物的选用高血压危象及脑病时药物的选用ivgtt 硝普钠、呋噻米等硝普钠、呋噻米等 iv 二氮嗪、粉防已碱二氮嗪、粉防已碱 、拉贝洛尔、拉贝洛尔避免重要器官灌流不足避免重要器官灌流不足 合并精神抑郁合并精神抑郁利血平利血平 甲基多巴甲基多巴合并痛风合并痛风噻嗪类尿药噻嗪类尿药 氯沙坦氯沙坦合并高血脂症合并高血脂症哌唑嗪哌唑嗪 -R(-) -R(-) 钙拮抗药钙拮抗药小 结思考题思考题一线抗血压药物有哪些？一线抗血压药物有哪些？
